去甲肾上腺素和去氧肾上腺素预防性输注对剖宫产产妇和胎儿影响的比较

斯坎带尔·吾守尔, 胡俊佼, 秦新刚

(新疆医科大学第五附属医院麻醉科, 新疆 乌鲁木齐 830011)

腰麻后低血压(spinal anesthesia-induced hypotension, SAIH)是危害母婴安危的主要危险因素, 如何预防一直是国内外研究的焦点[1]。 去氧肾上腺素是目前最常用的治疗药物[2]。 最近去甲肾上腺素被研究作为产科手术维持产妇血压的升压药[3]。 与去氧肾上腺素一样, 去甲肾上腺素是一种有效的α-肾上腺素受体激动剂, 具有类似的血管收缩作用。 去甲肾上腺素还具有微弱的β-肾上腺素能受体激动剂活性, 可抵消血管α-肾上腺素能受体的无对抗刺激期间发生的心率和心输出量的压力反射性降低。 使用去甲肾上腺素可使母体血流动力学更稳定[4], 同时β受体激动引起正性肌力似乎更有利于胎儿。 因此,本研究拟观察去甲肾上腺素和去氧肾上腺素持续输注对腰麻下剖宫产产妇及胎儿的影响, 供临床参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经新疆医科大学第五附属医院医学伦理委员会批准,术前与患者签署知情同意书。 选取在2020-10/2021-01新疆医科大学第五附属医院行剖宫产术的初产妇、单胎、孕足月的产妇84例, BMI≤35 kg/m2, ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级, 采用随机数字表法将84例产妇分为2组：去甲肾上腺素组(N组,n=42)、去氧肾上腺素组(P组,n=42)。 常规产前检查、血常规及凝血功能检查均未见异常, 无出血病史, 无妊娠高血压综合征, 未见心、肺、肝、肾等疾患, 未见内分泌及神经系统疾病, 无对去氧肾上腺素或去甲肾上腺素过敏、无胎儿异常、肠系膜或外周血管血栓形成、肾脏损害以及目前使用单胺氧化酶抑制剂或三环抗抑郁药, 无椎管内麻醉穿刺禁忌证。

1.2 麻醉方法

所有产妇均无术前用药且术前禁食6 h。 入室后开放静脉通道, 30 min内输注乳酸钠林格液10 mL/kg, 随后保持15 mL/min的输注速度。 监测无创动脉血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG), 待产妇平静后3 min连续测量3次, 取平均值记为基础血压值。 产妇左侧卧位,皮肤消毒并行局部浸润麻醉, 选L3-4间隙硬膜外穿刺, 待脑脊液回流后蛛网膜下腔注入1%罗哌卡因1.2 mL, 向头端置入硬膜外导管3～4 cm固定, 完成后迅速转为平卧位。 予以患者面罩吸氧(5 L/min)。 当蛛网膜下腔注药完毕时2组开始持续静脉输注0.05 μg/(kg·min)去甲肾上腺素和0.5 μg/(kg·min)去氧肾上腺素。 监护仪设置为2 min 间隔循环测量。 调整体位维持阻滞平面在T4-6水平。 低血压定义为收缩压(SBP)低于基础值的80%, 若出现低血压, 可选择将输注速率增加20%或使用升压药来管理, 升压药剂量为去甲肾上腺素4 μg(N组)或去氧肾上腺素50 μg(P组)； 反应性高血压定义为SBP高于基础值的120%, 若出现反应性高血压可通过停止输注直到下一次SBP读数降至基础值读数的20%来管理； 心动过缓定义为HR<60次/min, 若HR<60次/min, 静注阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 产妇指标 记录入室后(T0)、注药后1 min(T1)和5 min(T2)以及胎儿取出时(T3)、取出后5 min(T4) 时心率(HR)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。 记录产妇不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇年龄、BMI、手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组产妇一般情况比较

2.2 两组产妇不同时点HR、SBP、DBP比较

与T0时比较, P组患者在T1、T2、T4时HR减慢, 在T2和T4时, N组产妇HR快于P组, 差异有统计学意义(P<0.05)； 与T0时比较, T1-T4时2组产妇SBP均降低, 在T3、T4时N组产妇SBP高于P组(P<0.05)； 与T0时比较, T2-T4时2组产妇DBP均降低, T3时N组产妇DBP高于P组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。

表2 两组产妇不同时点HR、SBP、DBP比较

2.3 两组胎儿脐动脉血气分析及Apgar评分比较

与P组比较, N组新生儿血Lac降低, 差异有统计学意义(P<0.05)。 1 min和5 min时的Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05, 表3)。

表3 两组胎儿脐动脉血气分析及Apgar评分比较

2.4 两组产妇不良反应发生率的比较

两组产妇恶心呕吐、低血压、心动过缓和反应性高血压的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。

表4 两组产妇不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

目前腰麻仍是剖宫产首选麻醉方式, 但随着产妇年龄增长, 自身内分泌及血管条件的改变, 产妇易出现自身无法调节的低血压[5], 低血压不仅危害产妇的安全更会导致胎儿宫内缺氧和酸碱失衡, 因此低血压必须积极治疗[6]。 去氧肾上腺素已被公认为是治疗腰麻后产妇低血压的“金标准”升压药, 已经就不同的给药方案和维持模式全面探讨了其使用的有效性和安全性[7], 同时导致产妇心率和心输出量的反射性下降, 这会引起在子宫胎盘功能不全或胎儿窘迫等情况下危及母亲和胎儿的担忧[8]。 去甲肾上腺素除了具有弱的β肾上腺素能激动活性外, 还具有α肾上腺素能激动活性的特征； 所以去甲肾上腺素被认为是一种具有最小心脏抑制作用的升压药, 这些药理特性将使去甲肾上腺素成为产科麻醉中去氧肾上腺素和麻黄碱更有竞争力的替代药物[9]。

Fu等[10]发现去甲肾上腺素ED50和ED95为0.03～0.08 μg/(kg·min), 可以有效预防低血压的发生, 但反应性高血压的发生率随着去甲肾上腺素剂量的增加而增加； 有报告称0.05 μg/(kg·min)的剂量可能是最佳的合理起始剂量[11]。 Siddik-sayyid等[12]在研究中认为0.5 μg/(kg·min)的去氧肾上腺素的输注量是最合适且安全的剂量。 本研究结果显示, 2组产妇术中血压较入室时有下降, 但均未出现严重的低血压, 使用去甲肾上腺素的产妇血流动力学更加平稳, 这与Xu等[13]研究结果相一致。 证明术中使用去甲肾上腺素更利于产妇维持更加平稳的血流动力学表现。

脐血结果和Apgar评分是评估胎儿娩出状态的重要指标。 低血压容易导致子宫胎盘灌注不足, 低灌注会出现pH值降低、乳酸过多和碳酸氢盐减少[14], 虽有研究表明[15-16]去甲肾上腺素可能通过胎盘屏障影响胎儿代谢, 胎儿葡萄糖浓度升高与儿茶酚胺刺激葡萄糖代谢增加而导致的和β受体介导的胰岛素减少有关。 但本研究血气分析结果中, 2组产妇脐血各项指标差异不大均在正常范围, 但去甲肾上腺素组Lac更低, 说明去甲肾上腺素可以更好维持酸碱平衡； 2组新生儿Apgar评分均在9分以上且无差异, 证实去甲肾上腺素的使用对产妇和胎儿都是安全的。

剖宫产术中发生恶心呕吐多与低血压的发生有关, 恶心呕吐的发生率随低血压发生率下降而降低。 两组产妇心动过缓的发生率均低于20%, 但Sharkey等[4]研究提示, 去氧肾上腺素组心动过缓发生率明显高于去甲肾上腺素组, 本试验2组患者并未出现显著差异, 这可能与样本量太小或药物使用剂量有关。 反应性高血压的发生率与剂量呈正相关, 输注剂量越高, 发生反应性高血压的概率就越大, 但术中因外科操作的原因(取出胎儿的过程), 部分产妇会出现血压升高, 因此我们仍需要更多的研究去证实去甲肾上腺素的最佳剂量并排除其他干扰因素。

综上所述, 与去氧肾上腺素相比, 去甲肾上腺素不仅可以提供更好的血流动力学曲线, 也利于胎儿的安全, 表明去甲肾上腺素在将来会是产科麻醉合适的升压药物。