超声引导下TPVB与RSB对食管癌根治术中血流动力学及术后急性疼痛的影响

汪大彬, 阎文军, 朱磊, 胡琼花, 郝爽

(甘肃省人民医院麻醉科, 甘肃 兰州 730000)

经胸腹联合切口食管癌根治术是一类手术范围广、创伤大、风险高, 也是术后疼痛最严重的外科手术之一[1]。 阿片类药物与局麻药结合的胸段硬膜外阻滞镇痛被视为胸外科术后镇痛的“金标准”[2], 但在实际临床应用中因其操作困难、术中低血压以及瘙痒等副作用的因素, 随着临床麻醉药物的推陈出新和神经阻滞技术的广泛应用, 临床上出现了一批操作简洁、易于掌握的镇痛方法[3-6], 研究表明超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block, TPVB)可为胸部手术提供良好的镇痛管理, 优势明显。 但对于胸腹腔联合食管癌根治术, 其阻滞平面不足以管理腹部切口区域的疼痛。 本研究通过TPVB联合腹直肌鞘阻滞(rectus sheath nerve block, RSB), 并使用右美托咪定作为局麻药佐剂, 观察此种技术与药物的结合对于食管癌根治术中血流动力学及术后疼痛的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准, 并与患者签署知情同意书。 选取2018-03/2020-03期间在我院择期行胸腹腔联合食管癌根治手术患者, 性别不限, 年龄40～75岁, BMI 18～26 kg/m2, ASA分级Ⅰ～Ⅲ级, 采用随机数字表法将患者分为胸椎旁结合腹直肌鞘神经阻滞+全身麻醉组(N组,n=20)和全身麻醉组(G组,n=20)。 排除标准: 严重营养不良, 严重心脑血管、呼吸系统疾病, 肝脏、肾脏功能严重异常, 凝血功能障碍, 穿刺部位感染, 长期滥用镇痛镇静药物或大量饮酒, 试验相关药物过敏史, 有认知功能障碍, 无法配合调查者。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食水, 入室后常规生命体征监测, 局麻下桡动脉穿刺置管, 连接 FloTrac传感器, 监测有创动脉压; 同时连接EV1000连续心排量监测仪, 监测血流动力学各项指标; 建立深静脉通路同时监测中心静脉压, AI监测麻醉深度。

N组患者先取仰卧位, 常规消毒铺巾, 在超声(便携式超声, 购自美国Sonosite公司)引导下行腹直肌鞘神经阻滞。 探头水平放置于健侧肋缘下、腹直肌外缘, 显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌在腹直肌外缘移行为腹直肌鞘, 固定探头采用平面内技术进针, 针尖指向腹正中线, 针尖到达腹直肌与腹直肌后鞘, 回抽无血缓慢注入0.375%罗哌卡因20 mL+右美托咪定20 μg, 可以看到局麻药液在腹直肌与腹直肌后鞘之间扩散; 变换体位为左/右侧卧位, 通过解剖以及超声下定位胸6～7肋间隙, 超声探头垂直与后正中线沿胸6～7间隙放置, 由内向外可见胸5棘突和胸6横突, 以及由横突、肋横突上韧带、胸膜共同构成的三角形间隙—胸椎旁间隙。 固定探头采用平面内技术进针, 针尖到达间隙后, 回抽无血、无空气, 给予0.375%罗哌卡因20 mL +右美托咪定20 μg, 可见胸膜下压, 药液在胸椎旁间隙扩散。 10 min 后针刺法确定阻滞效果, 阻滞失败者退出研究。

确认阻滞效果后, 开始全麻诱导; G组直接给予全麻诱导。 咪达唑仑 0.03 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 依托咪酯3 mg/kg, 罗库溴铵1 mg/kg, 药物达峰后插入气管插管, 以潮气量(VT)5～6 mL/kg、氧流量50%～80%、呼气末正压(PEEP)5～8 cmH2O保护性肺通气策略行机械通气, 以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚维持麻醉深度, 利用加温毯以及输液加温装置作体温保护, 持续小剂量泵入去甲肾上腺素维持血流动力相对稳定。 手术结束前30 min, 停止七氟醚吸入, 增加氧流量, 以丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉深度, 手术结束前5 min, 给予舒芬太尼5 μg, 预防术后爆发痛。 整个麻醉维持过程血压维持在基线值的 ±20 %以内, 麻醉深度指数(AI)值40～60之间, 酌情快速给予去甲8 μg、瑞芬1 μg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg 维持血压以及麻醉深度。

术毕送回麻醉恢复室(PACU), 拔管后30 min 2组均给予患者自控静脉镇痛(PCIA): 舒芬太尼 1.5 μg/kg +氟比洛芬酯250 mg+胃复安50 mg+ 生理盐水至 150 mL, 持续剂量2 mL/h, PCA量 2 mL, 锁定时间 15 min。 改良Aldrete评分达9分送回病房。 嘱患者当静息时VAS评分≥4分或咳嗽时VAS评分≥6分时, 按压PCA键, 若效果不满意, 由APS小组回访时调整背景剂量, 继续观察。

1.3 观察指标

(1)观察诱导前(T1)、切皮前(T2)、切皮后 1 min(T3)、关胸时(T4)、手术结束时(T5)、拔管后30 min(T6)各时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP), 心脏指数(CI)、每搏量(SV)、每搏量变异度(SVV); (2)记录术后2 h、4 h、8 h、12 h、18 h、24 h 的静息和咳嗽 VAS评分; (3)记录术中瑞芬太尼用量以及术后24 h舒芬太尼用量以及PCA按压次数; 术后所有数据采集和处理由不知分组的APS小组成员完成。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

本研究共纳入研究对象43例, G组1例患者术后出血24 h再次行手术止血, N组和G组各1例患者术后配合不佳, 数据采集不全退出研究。 两组患者性别、手术时间、输液量等指标的差异无统计学意义(P>0.05), N组术中瑞芬太尼的总用量明显小于G组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 无创血流动力学监测结果

T3-T6时间点N组HR、MAP数值较G组小, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。

表2 不同时间点无创血流动力学监测结果比较

2.3 有创血流动力学监测结果

两组不同时间点下CVP、CI监测数据差异无统计学意义, N组SV、SVV的监测数据较G组在T3-T4时间点更为平稳, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 不同时间点有创血流动力学监测结果比较

2.4 术后24 h不同时间点静息和咳嗽时VAS评分比较

术后2 h、4 h、8 h、12 h N组静息及咳嗽时的VAS评分低于G组(P<0.05), 18 h、24 h VAS评分差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。

表4 术后不同时间点VAS评分比较

2.5 术后24 h补救镇痛措施监测结果比较

术后24 h N组舒芬太尼使用总量及PCA按压次数小于G组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表5)。

表5 术后24 h镇痛补救监测结果比较

3 讨论

有研究提示[7], 食管癌切除术后总的并发症发生率高达59%, 术后30 d和90 d的全因死亡率分别为2.4%和4.5%。 其中因为食管癌根治手术的手术创伤、引流管刺激、胸膜牵拉以及炎症刺激等因素引起的疼痛和强烈的应激反应, 可能成为患者术后呼吸系统并发症、心血管系统并发症、内分泌系统并发症的最主要因素, 严重影响患者术后康复以及远期预后[8-9]。 因此, 选择一种简单易行、效果确切、安全性高、并发症少的围术期镇痛方式非常重要。

胸科手术患者镇痛的“金标准”是胸段硬膜外阻滞, 但是由于操作技术要求高、有较多的绝对或相对禁忌证, 同时抑制双侧心交感神经, 出现低血压与心动过缓, 影响术后肺功能恢复, 易发生术后尿潴留[10]; 近年来, 随着超声技术的兴起, TPVB阻滞受到关注, 以其定位准确, 可视化穿刺针位置以及监测局麻药的扩散情况, 效果确切, 用药量更少, 可产生多个节段的同侧躯体和交感神经阻滞, 可为食管癌手术提供良好的镇痛管理, 更加稳定的血流动力学状态, 成为胸段硬脊膜外腔阻滞镇痛的替代措施[11]。 最新研究[12-13]表明, TPVB能够改善老年食道癌开胸手术患者术后镇痛效果, 减轻手术创伤所致的应激反应, 减少术后肺部感染的发生。 有研究显示[14], 将右美托咪定作为局麻药辅剂可延长局麻药镇痛作用时间4.5 h。 超引导双侧腹直肌鞘阻滞可以缓解开腹胃癌根治术后疼痛, 改善患者术后早期静脉自控镇痛不足[15]。

本研究中针对经胸腹联合食管癌根治术的术式特点, 术前即采用超声引导下胸椎旁阻滞联合腹直肌鞘阻滞, 阻滞单侧脊神经以及对侧的躯体神经, 抑制伤害刺激上传, 以期能更好管理术中及术后的疼痛与机体应激, 维持术中血流动力学的平稳。 其结果显示, N组HR、MAP在T3-T6时间点波动变化均低于G组(P<0.05), SV、SVV变化在T3-T4时间点波动变化低于G组(P<0.05), 提示G 组在 T3-T4时刻, 严重的手术刺激导致机体产生疼痛应激, HR、MAP上升, SV、SVV波动明显, N组术前镇痛充分, 血流动力学波动较小; 术后不同时间点疼痛VAS评分, N组12 h内的静息、运动状态下的评分均低于G组(P<0.05), 18 h、24 h评分差异无统计学意义(P>0.05), 提示单次右美+罗哌卡因联合注射神经阻滞, 对于术后急性疼痛有良好抑制; 结合术后镇痛补救措施中舒芬太尼使用量以及PCA按压次数N组明显少于G组(P<0.05), 说明了术前神经阻滞组可明显减少术中以及术后阿片类镇痛药物的使用量, 减轻手术操作中严重刺激对机体的影响, 患者术中血流动力学更为平稳, 可有效的减轻阿片类药物引起的心肌抑制、恶心、呕吐等不良反应, 促进患者术后的快速康复。

综上所述, 全身麻醉结合TPVB+RSB用于胸腹联合食管癌根治术, 可有效管理围术期疼痛与机体应激, 麻醉过程更加平稳, 减少阿片类药物的使用, 减少与其相关的不良反应, 有利于促进患者康复, 减少并发症, 可以作为胸外科手术的多模式镇痛方式的一种选择。