布托啡诺与舒芬太尼在经尿道输尿管镜取石术中实施静脉麻醉的对比性研究

李奕男, 孙文泽, 孙伟, 赵子良

(1广州医科大学第一附属医院麻醉科, 广东 广州 510220; 2邢台市妇幼保健院麻醉科, 河北 邢台 054000; 3广东省妇女儿童医院眼科, 广东 广州 511400)

静脉麻醉是目前临床麻醉中被广泛应用的一种麻醉方式, 它针对的是手术难度不高, 术程相对较短, 手术刺激不强的这一类小型手术, 门诊手术、日间手术以及手术室常规手术都经常使用。 静脉麻醉中, 需保留患者的自主呼吸, 由于丙泊酚的自身特性, 目前仍是静脉麻醉中主流的镇静药物, 为提升麻醉质量, 静脉麻醉中经常需要应用镇痛药物, 芬太尼类药物镇痛效果确切, 由于其成瘾性, 管控日趋严格, 作为二类精神药品的布托啡诺, 是一种混合型的阿片受体激动拮抗药, 可在未引起显著致幻效应剂量下, 产生高效镇痛效果, 其镇痛时间久, 呼吸抑制和恶心、呕吐、成瘾性发生率低, 很少产生烦躁不安, 同时具有一定的镇静作用[1-3]。 本研究旨在对比丙泊酚复合舒芬太尼与丙泊酚复合布托啡诺实施静脉麻醉的优缺点, 阐述布托啡诺应用于静脉麻醉的可行性, 为我们的麻醉用药提供更多选择。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经广州医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。选取我院2018-01/2019-08期间拟在静脉麻醉下实施经尿道输尿管镜碎石取石术的患者200例, 根据镇痛药物不同分为布托啡诺组(B组,n=100)和舒芬太尼组(S组,n=100), B组采用丙泊酚复合布托啡诺实施静脉麻醉, S组采用丙泊酚复合舒芬太尼实施静脉麻醉, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 年龄21～77岁, 体质量47～72 kg, 无心肺肝肾系统重大疾病及药物过敏史, 手术时间13.5～62.5 min, 均应用丙泊酚作为镇静药物。

1.2 麻醉方法

患者无术前用药, 持续监测心电图(EGC)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2), 并使用脑电双频谱指数(BIS)监测麻醉深度, 直至患者苏醒。 B组患者麻醉诱导采用TCI丙泊酚3 μg/mL+布托啡诺 30 μg/kg 缓慢静脉注射; S组患者麻醉诱导采用TCI丙泊酚3 μg/mL+舒芬太尼0.15 μg/kg缓慢静脉注射; 术中丙泊酚均采用(2.5±0.5)μg/mL维持, 为确保麻醉质量, 控制BIS值在40～60之间, 超过60时酌情调整丙泊酚用量, 术中患者有体动反应影响手术操作时, 嘱外科医生暂停手术, 根据手术进程, 酌情加深镇静或追加诱导镇痛药物剂量的半量; 面罩供氧保留患者自主呼吸, 75%浓度氧气4 L/min, 备人工鼻咽通气道预防上呼吸道梗阻; 如遇到一过性呼吸抑制行人工辅助通气直至自主呼吸恢复; 术中患者HR下降至60次/min以下, 酌情应用阿托品0.5 mg静脉注射(窦性心动过缓患者另行考虑); 与患者基础血压相比较, 术中血压(BP)下降20%以上应用对症升压药物处理; 为方便2组比较, 在外科有刺激性操作完全结束时停止丙泊酚泵注, 开始记录时间, 对比安全离室时间。

1.3 观察指标

观察2组患者术中的麻醉效果, BIS值控制在40～60间为佳, 记录2组术中BIS值超过60的患者, 参照麻醉效果分级, 分为优、良、差3级, 优: 镇痛好, 患者安静, 术中无兴奋躁动; 良: 镇痛良, 偶有肢体活动, 不影响手术操作; 差: 镇痛差, 肢体活动明显, 表情痛苦, 明显影响手术操作。 麻醉优良率=(优+良)/总例数×100%[4]; 参照Aldrete评分, 对全身麻醉术后患者的氧合情况、呼吸情况、循环情况、意识情况、活动情况进行评分, 每个指标分值为0～2分, 满分为10分, 以评分≥9分为离室标准[5], 观察2组患者的安全离室时间以及离室时的BIS值; 观察2组患者术中术后麻醉相关不良反应: (1)诱导后出现呼吸抑制的患者例数, 呼吸频率(RR)≤8次/min、呼吸空气时SpO2<90%或出现浅呼吸, 应视为呼吸抑制[6]; (2)与患者基础血压相比较, BP下降20%以上, 需要应用升压药物的患者例数; (3)术中发生胃反流, 术后围麻醉期6 h内发生恶心呕吐的患者例数; (4)术后围麻醉期6 h内出现嗜睡的患者例数, (5)术后围麻醉期6 h内出现烦躁不配合的患者例数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体质量、手术时间、丙泊酚用量比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术中BIS值变化及麻醉效果分级比较

对比2组患者术中BIS值>60的发生率, 差异无统计学意义(P>0.05); 2组患者的麻醉优良率比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 两组患者术中BIS值变化及麻醉效果分级比较 [n=100, n(%)]

2.3 两组患者离室时间及离室时BIS值比较

参照Aldrete评分, 对比2组达到离室标准的时间, B组离室时间长于S组, 差异有统计学意义(P<0.05); 离室时2组BIS值无统计学意义(P>0.05, 表3)。

表3 两组患者离室时间及离室时BIS值比较

2.4 两组患者术中、术后与麻醉相关不良反应比较

对比2组术中术后麻醉相关不良反应, 2组患者呼吸抑制发生率比较无统计学意义(P>0.05); 术中低血压、术中胃反流、术后恶心呕吐发生率比较, B组均低于S组(P<0.05); 术后嗜睡发生率B组高于S组 (P<0.05); 术后烦躁发生率无统计学意义(P>0.05, 表4)。

表4 两组患者术中、术后与麻醉相关不良反应比较 [n=100, n(%)]

3 讨论

布托啡诺是吗啡喃的衍生物, 为阿片受体激动-拮抗剂, 主要激动κ受体, 可缓解中、重度疼痛, 在镇痛的同时具有良好的镇静作用, 很少产生耐受性; 对μ受体有部分拮抗作用, 抑制μ受体兴奋导致的呕吐反应, 使用中无欣快感, 临床上不产生药物依赖; 对δ受体几乎无活性, 临床无烦躁、焦虑等不适, 体外试验证实其与阿片受体υ∶δ∶κ亲和力之比为 1∶4∶25[7-9]。 相关研究报道, 布托啡诺的镇痛作用可以达到吗啡的4～8倍, 而呼吸抑制作用仅相当于吗啡的1/5[10]。 舒芬太尼是高选择性μ受体激动剂, 其镇痛强度是吗啡的800～1000倍。 静脉麻醉中镇痛药物的选择是手术顺利、麻醉满意的关键环节, 以下对于布托啡诺和舒芬太尼应用于临床静脉麻醉中, 需要更加关注的一些关键问题上进行了探讨。

有研究表明, 静脉注射酒石酸布托啡诺引起的呼吸抑制等不良反应与用药剂量有关, 呈剂量依赖性[11]; 0.03 mg/kg酒石酸布托啡诺静脉注射可使呼吸频率降低, 特别是在注药后7 min之内, 但持续时间短[12]。 静脉麻醉中应用布托啡诺或舒芬太尼, 均需稀释后缓慢静脉注射, 也可以分次注射, 这样可以显著降低呼吸抑制的概率, 静脉注射布托啡诺不会出现类似静脉注射芬太尼类药物的呛咳反应, 注药后2组患者HR(一般在临床允许范围内变化, 所以不做对比)和RR均会相对减慢, 最慢者RR达到7次/min, 面罩给氧可以有效缓解RR减慢带来的负面影响, 遇到上呼吸道梗阻用鼻咽通气道解决, 对比2组患者出现呼吸抑制发生率, 差异无统计学意义(P>0.05)。

在静脉麻醉中, 为确保患者手术顺利及麻醉满意, 最好控制BIS值在40～60之间, 超过60认为患者可能因为手术刺激出现生命体征波动甚至体动, 比较2组出现BIS值超过60的患者例数, 差异无统计学意义(P>0.05); 比较2组麻醉优良率, 差异无统计学意义(P>0.05)。 统计结果显示, 2组患者出现BIS值异常升高和出现体动无法配合手术的情况占比较低, 并且出现的因素是由于个别患者自身病情的特殊性所造成的手术时间延长, 或者手术难度大而造成外科操作刺激强度增大。 一些患者术中极易出现低血压, 而且有时不容易纠正, 不利于手术安全。 如合并代谢性酸中毒, 以及心功能下降的患者等, 舒芬太尼和丙泊酚都有降低血压的不良反应, 舒芬太尼与丙泊酚合用的协同作用, 可能会导致此类患者术中出现难以纠正的严重低血压, 而布托啡诺没有此不良反应, 血流动力更加稳定, 术中对血压的掌控更加轻松。 有研究报道, 布托啡诺对血流动力学几乎无影响[13]。 对比2组术中血压下降, 需要升压药物处置的患者例数, B组显著低于S组, 差异有统计学意义(P<0.05), 这是其应用于临床麻醉的一个显著优势, 麻醉中对患者血流动力的维持会更平稳, 更便捷。 由于舒芬太尼对μ受体的高选择性, 患者术中容易出现胃反流, 而布托啡诺对μ受体有部分拮抗作用。 对于静脉麻醉的患者, 由于保留自主呼吸, 气道是开放的, 预防反流误吸是静脉麻醉的重中之重。 对比2组术中出现胃反流患者例数, S组术中胃反流4例, B组术中0例, 差异有统计学意义(P<0.05)。 能够有效降低术中反流误吸风险是布托啡诺应用于静脉麻醉的另一个显著优势。

研究表明, Aldrete评分方法比Steward评分SpO2、BP平稳、并发症少, 患者出麻醉恢复室的安全性高, 而Steward评分方法患者在麻醉恢复室停留的时间短, 苏醒周转快, 但安全性低[5]。 在临床工作中, 采用Aldrete评分作为患者苏醒离室标准更加合理, 对比2组患者离室时间发现, B组长于S组(P<0.05), 但2组离室时间差异只在几分钟以内, 不会对临床工作带来影响。 麻醉复苏阶段对比2组患者嗜睡例数, B组高于S组(P<0.05), 布托啡诺此副作用, 认为就是造成比S组患者离室时间略长的原因所在。 应用布托啡诺出现嗜睡的患者, 表现为浅睡眠状态, 呼之能醒, 问答切题, 接受指令动作, 未发现呼吸再抑制情况, 评估安全可控, 适当延长应用鼻咽通气道保持呼吸通畅即可。 术后恶心呕吐的发生会给患者带来极大不适, 并且牵动着生命体征的变化, 应尽量避免, 对比2组术后恶心呕吐发生率, B组低于S组, 差异有统计学意义(P<0.05)。 应用此2种用药方法, 2组患者均麻醉满意, 术毕偶有诉术区或尿管不适, 但极少出现烦躁不配合病例。

综上所述, 在保留自主呼吸的静脉麻醉中, 作为二类精神药品的布托啡诺可以做到镇痛完善, 对术中血流动力维持更平稳便捷, 术中胃反流发生率减少, 降低误吸风险, 患者不良反应相对单一, 主要为术后嗜睡, 但呼之能醒, 安全评估在可控范围, 安全离室时间可以被临床工作所接受; 与舒芬太尼相比较, 布托啡诺无成瘾性, 未发现耐药性, 应用在临床静脉麻醉当中, 可以替代芬太尼类药物, 可以取得良好麻醉效果, 优势存在, 劣势可控, 有一定的应用价值, 给我们的临床麻醉药物应用提供更多选择。