足踝部皮瓣修复术患者的手术配合及护理

罗丽华，涂宇东，陈武胜

(佛山市中医院 广东佛山528000)

足作为人体较重要的负重器官，其中足踝部皮肤很容易造成缺损，主要是因为足踝部皮肤不仅薄而且十分疏松，与内部深层组织连接不紧密，若发生损伤，会使组织外露造成皮肤坏死，临床处理不当易引起足部畸形，发生功能障碍[1]。对于足踝部皮肤缺损面积较小者，一般采用带蒂皮瓣转移或局部皮瓣转移即可，但是对于皮肤面积缺损较大者，对患者影响也较大,严重者导致骨骼及部分肌腱外露，进行修复时一般选择游离皮瓣移植修复术，对医护人员的技术及皮瓣选择等有更高要求[2]。由于显微外科技术的迅速发展，皮瓣移植手术应用于足踝部皮肤缺损患者越来越多，而游离皮瓣修复手术应用最广泛。本研究主要探讨足踝部皮瓣修复术的手术配合和护理效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月1日～2019年3月31日我院足踝部组织缺损患者80例，男46例、女34例，年龄12～65(38.12±12.42)岁；足踝部组织缺损类型：创伤骨外露49例，足跟部撕脱损伤31例；创伤面积(2 cm×1 cm)～(10 cm×5 cm)，平均4 cm×5 cm；受伤时间4～12(6.12±2.54)h，受伤处均伴有不同程度皮肤脱落和缺损。

1.2 手术方法 ①首先检查患者伤情，然后根据其皮肤受损的类型和面积大小选择合适的皮瓣进行修复。80例足踝部组织缺损患者中，36例用小腿外侧皮瓣进行修复，44例用股前外侧的皮瓣进行修复。②患者术前创面清理。具体操作如下：首先将受损皮肤的坏死组织清理干净，以确保皮瓣修复手术一次完成；然后对创面处进行负压封闭辅助治疗，负压封闭手术一般选用多孔隙海绵材料为护创材料，依据清理后创面大小进行裁剪；将护创材料与皮肤缝合固定住后再应用透性生物膜粘贴覆盖在护创材料外部。所有创面持续吸引时间为1周左右，揭开创面观察，若创面表现为不新鲜则重新进行封闭引流，直至患者创面处理可以接受皮瓣修复手术为止。针对患者创面已经发生感染的情况，需要取创面分泌物进行细菌培养和药敏试验，再根据试验结果为患者选择敏感抗生素进行抗感染治疗；同时进行多次扩创和负压封闭手术，促进创面肉芽生长。③创面皮瓣修复。针对患者足踝部皮肤缺损面积较小者，优先选择局部皮瓣移植或带蒂皮瓣移植，以降低手术风险[3]。另外应尽量选择血供丰富、抗感染力强、面积大的皮瓣。针对患者足踝部皮肤缺损较严重者，在进行皮瓣移植前需要合理设计可以满足缺损面积大小的皮瓣位置，确保选择的皮瓣可以完全覆盖缺损部位，同时还要确保选择移植部位的皮瓣血液供应充足、无较大张力等，可以提高皮瓣移植的成功率。④患者术后处理。患者进行皮瓣移植修复后需要密切关注移植处血液供给问题，另外还需要配合抗感染及抗凝治疗，必要时还可以使用血管扩张药，加速创面愈合，同样需要对治疗部位进行引流和定时换药，以促进创面尽快恢复[4]。术后需要将术脚抬高，烤灯照射皮瓣移植处。⑤对行皮瓣移植手术患者进行为期12个月的随访。

1.3 护理方法

1.3.1 术前常规护理 进行皮瓣移植修复前给予常规护理，主要包括心理护理和体位指导。①心理护理：由于患者足踝部受创伤面积和程度均不同，医护人员应进行有针对性的分析，以深入了解患者心理状态，更加有效地与患者沟通；对待患者要有同情及尊重的心理，及时解答疑问，帮助患者充分了解手术目的和手术方法，消除其焦虑、紧张情绪。另外，做好家属健康教育，给予患者更多关爱和照顾，让患者感到舒适和安全，增强信心。②体位指导：要求患者平躺时抬高患肢10°～20°，促进血液回流，从而改善血液循环，减轻疼痛；若伤口处于侧面，可以用软枕或衣物将腿垫高，避免创面受压；若要更换其他体位，需要注意引流管，防止操作不当造成引流管过度牵拉，同时注意不要将衣服或被子压在创面、引流管上，以保证引流顺畅。

1.3.2 皮瓣移植术后护理 ①病室环境：保持病室温度22～26 ℃，湿度40%～50%，每天通风2～3次；每天用臭氧机对病室消毒30 min；限制探视人员，禁止室内吸烟。②全身情况观察：血容量不足不仅影响心搏出量，还影响周围血管发生收缩，进一步造成皮瓣供血不足，因此术后需要监测患者血氧饱和度、血压和心电情况，直至各项指标平稳；记录液体进出量，保持水电解质及酸碱平衡。③皮瓣血运观察：皮瓣移植后易出现血管危象，该症状一般出现在术后72 h内，需密切观察[5]。主要观察指标包括：a.皮瓣色泽度。观察时需要注意区分，因为有色消毒剂也可能影响皮瓣颜色。一般在自然光线下观察，正常皮瓣色泽与健康一侧皮瓣相同或颜色稍深，患者在术后6 h内皮瓣颜色较深属于正常情况；但皮瓣移植处的皮瓣颜色深度呈现进行性加深，且伴有张力性水疱，需要及时通知医生处理。b.皮温。皮肤温度可以反映术后局部血液循环状况，若皮瓣移植后情况正常则该处温度稍高于正常一侧的皮肤温度。c.毛细血管充盈时间。用棉签或手指腹部按压移植后皮瓣，按压时皮肤颜色会变白，撤掉压迫后皮色1～2 s恢复红润状态认为正常，恢复时间缩短或延长均为不正常。若术后有皮瓣颜色变白、皮瓣处温蒂偏低、皮纹增多、按压后难恢复红润等现象，考虑发生动脉危象；如果术后颜色变紫并伴有肿胀感，在创面边缘有出血或有水疱出现，则考虑可能为静脉危象。④药物不良反应护理：皮瓣移植后一般采取抗疼痛、抗凝、抗感染和抗痉挛等治疗促进患者恢复，用药治疗时需要选择合适药物，同时注意观察患者有无不良发应。如用肝素钠后会引起创口出血，延长伤口恢复时间，对此需要提前备好止血用具。另外，使用镇痛泵或镇痛剂时，需要根据患者病情调节使用量及间隔时间。⑤体位护理：患者术后需要卧床2周，减少踝关节用力；卧床时注意抬高患肢20 cm，让其高于心脏水平位置，有利于血液回流，减轻组织水肿；患者翻身时尽量将下肢作为整体移动，防止患处局部受到压力而发生意外损伤。⑥加强基础护理：由于术后需要卧床时间相对较长，勤换床单，保持卫生；多协助患者翻身，使其保持舒适体位，同时多按摩受压部位，防止压力性损伤；建议患者进高热量、高蛋白、富含维生素食物，多饮水，多进食新鲜水果、蔬菜等，防止便秘；及时换药，避免患处分泌物或积血在皮瓣处聚集，尽量保持所用敷料干燥。

1.3.3 并发症护理 本组3例患者发生感染并在皮瓣边缘出现坏死情况。针对这类异常情况患者，护理人员需要做好记录，勤换药，一般3 d内即可治愈；若患者病情加重，需要及时通知主治医生处理。动静脉危象是患者术后严重并发症，动脉危象一般在术后1～3 h发生，皮瓣在移植后颜色和正常一侧皮瓣相比泛白，且患处温度下降，毛细血管不充盈等，认为出现动脉危象。静脉危象则在术后更长一段时间出现，一般发生在术后10 h内，明显现象是皮瓣颜色变成青紫色，且有肿胀感，病情相较于动脉危象要慢。在护理人员通知主治医师的同时还需要及时进行以下处理：观察皮瓣状态，若发现呈明显肿胀，需要检查皮瓣蒂是否被压迫，若确实由于压迫所致则需要立即拆除缝线解除压迫；戴无菌手套按摩患者皮瓣移植处，手指从皮瓣末端向皮瓣蒂方向进行挤压，帮助患处血液回流，减小压力，或在患处行小切口释放血液，以降低皮瓣内肿胀压力。

1.4 评价标准 依据美国足与踝关节外科协会(AOFAS)踝与后足功能评分[6]标准评价疗效：评分90～100分为优级，评分80～89分为良级，评分70～79分为一般，评分<70分为差。

2 结果

本组80例足踝部组织缺损患者随访6～12个月，记录患者恢复情况。所有患者移植皮瓣均存活，且皮瓣生长的外形、色泽和质地与周围健康皮肤无明显差别。根据最后一次随访记录恢复情况，患者AOFAS评分为(87.14±5.37)分，其中优级25例(31.25%)、良级37例(46.25%)、一般18例(22.50%)。所有患者均未发生尿路感染、肺部感染、压力性损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症。

3 讨论

足踝部组织缺损作为足部最常见的一种损伤，治疗通常以皮瓣修复为主。足踝部皮瓣修复术的成功，不仅与医生精湛的操作技术有关，同时还与护理人员严密观察、精心护理有关，特别是术后对皮瓣血运的准确观察、及时发现和排除血管危象，这些都是保证皮瓣修复成功的关键因素。术前需做好相应准备工作，给予患者心理护理，术后需要密切关注恢复情况，观察皮瓣颜色、温度、血液供应、肿胀程度等，保证引流顺畅。另外，要求护理人员能正确识别动、静脉危象，及时通知主治医生采取相应处理措施，防止皮瓣移植并发症的发生，为皮瓣移植创造较好的存活条件。本研究经积极治疗和精心护理，所有患者移植的皮瓣均存活，且皮瓣生长的外形、色泽和质地恢复良好，表明采取针对性皮瓣修复术的手术配合与护理有效。因此，对足踝部组织缺损行皮瓣修复术患者要重视术后皮瓣观察，为其提供正确的功能康复训练指导，保障足踝部皮瓣修复术成功。

综上所述，科学有效的手术配合与护理干预应用于足踝部皮瓣修复术患者中，有利于患者足踝部功能恢复，减少术后并发症发生，有效提高其自理能力和临床满意度，值得临床推广应用。