从月坛中心全科护士护理工作内容看社区护理服务发展

刘静,严春泽,丁兰,丁静,季燕,衡庆英,蔡澍（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心,北京 100038）

党的十九届四中全会提出，“病有所医”是深化医改的重要目标，是以人为中心的具体体现，是践行党的初心使命的自觉行动，是满足新时代人民日益增长的生活需要的重要举措；同时，伴随分级诊疗举措的效果显现，社区的慢性病病人数量也进一步增长[1]。因此，广大人民群众不仅对医疗有了更高的要求，对护理的需求也越来越大；而随着家庭医生签约服务团队（以下简称“家医团队”）的实施，以家医团队的形式开展落实基本公共卫生已经形成共识，全科护士作为团队成员之一，在家医团队工作中承担着重要任务，护理工作内容也从以满足基本医疗为主的传统的医院护理过渡到了社区护理[2]。社区护理是不同于临床护理的以疾病为中心的护理，它是以社区居民健康为中心的护理，是涵盖基本医疗护理服务（以下简称“基本护理”）以及公共卫生护理服务（以下简称“公卫护理”）的护理[3-4]。目前针对社区护理中“基本护理”和“公卫护理”的相关研究比较少，本文以月坛社区卫生服务中心全科护士（以下简称“月坛中心全科护士”）为背景对全科护士的“基本护理”和“公卫护理”工作情况进行汇总分析，为创新护理服务模式，拓展护理工作内涵提供数据和参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与方法

1.1.1 对象 仅以月坛社区卫生服务中心全科组全科护士为例。

1.1.2 方法 依据月坛社区卫生服务中心每月统计报表数据，统计2018年11月-2019年10月，月坛中心全科护士护理工作具体项目及数量。

1.2 统计学方法 计数资料以n（%）表示，χ2检验，计量资料以（±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

统计期间月坛中心全科护士的护理工作内容主要分为基本护理服务和公卫护理服务两大方面，共21项具体工作，269143人次。其中，基本护理16项，118997人次，占整体工作量的44.21%；公卫护理5项，150146人次，占55.79%。

2.1 基本护理 月坛中心全科护士的基本护理工作内容主要涵盖基础护理操作、辅助检查及物理理疗两方面，共16项，118997人次。基础护理操作12项，105990人次，包括静脉输液、静脉注射、静脉抽血、皮下注射、皮内注射、肌肉注射、放置胃管及鼻饲护理、导尿术、雾化吸入、吸氧疗法、外科换药、拆线。辅助检查及物理理疗2项，11583人次，包括心电图检查、理疗治疗。出诊2项，1424人次，包括普通出诊、老年人出诊，见表1。

表1 月坛中心全科护士基本护理工作中各项护理服务占比情况

2.2 公卫护理 月坛中心全科护士的公卫护理工作内容主要分为：健康教育、慢性病随访、老年人健康管理这三方面，共5项，150146人次。健康教育1项，30552人次，主要是提供“一对一”的健康咨询和群体健康知识讲座。慢性病随访3项，105766人次，包括建立健康档后电话随访慢性病病人、面对面随访和下居委会随访。老年人健康管理1项，13828人次，主要是65岁以上老年人24项的免费健康体检，见表2。

表2 月坛中心全科护士公卫护理工作中各项护理服务占比情况

3 讨论

3.1 传统的常规基本护理工作量占比明显减少 社区护理的发展要以居民的需求为导向，张玉梅[5]等的研究认为57.4%及以上的居民应从单一的疾病护理增加疾病预防和健康促进方面的护理服务以提高居民的健康水平。月坛中心全科护士的基本护理工作内容统计情况显示，基本护理占总护理工作的44.21%，主要为基础护理操作、基础检查及物理治疗。侵入性操作占比明显减少，如静脉输液占基本护理的5.11%，导尿术占0.12%，放置胃管及鼻饲护理占0.11%，占总护理量的比例很少。分析原因如下：①新医改政策发展趋势下，月坛中心为践行“慢性病、常见病在社区，疑难重病去大医院”的分级诊疗制度，坚持“杜绝医疗护理风险发生、减少过度医疗护理”的原则，诊疗愈加规范，一些容易感染、侵入且有风险性的操作如导尿术、放置胃管、静脉输液等尽可能在专科机构完成，客观上也减少了社区侵入性操作的数量。②社区居民的健康观念也在转变，急危重病人，能够接受家医团队的转诊建议，推动了社区医院与上级医院的双向转诊工作落实到位[6-7]。

综上分析，服务对象从个体到群体、家庭，服务模式从单纯疾病的基本护理到疾病康复、预防、健康促进的转变，是目前全科护士在基本护理操作方面的工作量占比减少的主要原因[8]。

3.2 公卫护理工作量占比显著增加 月坛中心全科护士的公卫护理工作也经历了从很少承担到大部分承担的工作量明显发生变化的过程，随着家庭医生签约服务工作的扎实推进，给每一位签约者提供量身定制的健康服务，加强医患沟通，方便了家庭医生更好地为病人解决实际问题，让病人切身体会到了签约服务的实惠[9]。家医团队服务模式作为社区卫生工作的重要工作方法，也是社区护理实践的着力点，从整体上保证社区护理工作效果，提升护理服务体系的质量和水平，全科护士作为家医团队重要成员，要充分认识社区护理工作的重要性[10]。公卫护理目前占总护理工作的55.79%，全科护士承担着辖区居民的建立健康档案、健康教育、慢性病随访、老年人健康管理工作。

3.2.1 建立健康档案 建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健等健康教育指导服务。目前，月坛中心对在辖区居住6个月以上来就诊的病人全部建档，其主要内容包括家庭每个成员的基本情况：成员的姓名、性别、身份证号、文化程度、职业、婚姻状况以及每个家庭成员的健康状况，包括既往史、家族史、遗传病史、身高、体重、血压、血糖、腰围、吸烟、饮酒、饮食、睡眠情况、历次体检结果、就诊记录等信息。系统的健康档案记录是医护人员本身继续教育的一个重要资料，建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义。

3.2.2 社区健康教育 社区人群的健康教育是疾病防治、提升社区人群生活与健康水平的重要手段。把社区居民的健康需求与社区护理工作有机结合，有计划有组织、多方位地开展健康教育，满足居民对疾病预防和健康促进方面的需求。王丽[11]等人的研究显示全科护士开展健康教育工作是切实可行的并且具有独特优势。月坛中心全科护士采取面对面的健康咨询和群体健康教育形式，方法包括书面教育，比如板报图文、宣传栏、宣传手册等定期更新发放，讲座教育，比如糖尿病、高血压、冠心病的预防、康复、维护等的指导，口头交流教育，比如慢性病、常见病等疾病用药的药理知识、药物治疗等口头讲解。从知识、信念和行为方面对病人进行健康教育，有效地帮助病人树立健康的信念，转变不良的生活习惯，促进健康行为[12]。

3.2.3 社区慢病随访 慢性病病人每年4次面对面、电话随访和下居委会随访工作，是家医团队医护共同承担完成的工作，是家医团队慢性病管理工作的重点。全科护士参与诊前、诊中、诊后服务，对不同病情、不同依从性病人，展开不同级别的随访，实现全体病人的持续随访。长期规范的随访保证了慢性病病人的连续性管理，为有效地实施健康教育提供基础，可促进患者的康复，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量[13]。

3.2.4 老年健康管理 老年人健康管理也是社区重点工作之一，落实国家基本公共卫生政策项目中的65岁以上老年人免费体检工作，对辖区65岁及以上老年人进行登记管理并建立健康档案，家医团队责任下居委会、进入家庭，开展老年人健康生活方式和健康状况走访、评估，包括对老年人个体的身体健康情况、生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒、体育锻炼等问询记录，还包括血压、心率、呼吸、体温等生命体征检查，体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、四肢肌肉关节等体格检查，视力、听力的一般检查以及日常生活能力评估等。安排预约腹部超声和肺部X线的辅助检查，血常规、空腹血糖、血脂、肝肾功等生化的采血检查，慢性疾病常见症状和既往病史、疾病治疗及目前用药情况等诸方面进行全方面的问询、检查、记录。每一位65岁老年人体检的项目累计约24项，这些工作大部分需要全科护士和老年人沟通交流检查后完成[14]。

3.3 提高社区护士能力是提质增效的基础 从月坛中心全科护士工作内容和工作量的统计来看，随着分级诊疗制度的形成和社区就诊人数的不断增加。从单一的基本护理扩大到公卫护理，工作内容不断地增加，与社区卫生服务的发展、分级诊疗制度的落实相适应，与社区护理工作的定位和性质相吻合[15-16]。社区居民的健康需求需要越来越多的全科护士从事社区护理工作，社区护理也被越来越多的居民接受[17]。因此，社区护理内容增加的同时要全面加强护理质量控制，提供优质服务[18]。保障护理安全，提升护理服务质量。

3.4 加强社区护士规范培养，促进社区护理学科建设 在家医团队服务工作中，全科护士的作用将是不可替代的主导者[19]。在社区护理服务体系中，社区护士将承担更多的预防、保健、健康教育等工作，其工作范围广、覆盖面大，加之居民需求越来越高，提高全科护士的职业能力和文化素养至关重要[20]。

在英国，社区护士要经过3年规范的公共卫生护理的基础教育的进修课学习，毕业后还要进行1年社区护理技能培训，使之有较强独立的工作能力，以适应社区保健工作的需要。在美国，社区护士逐渐趋向于具有硕士学位者，2000年在社区护士中具有硕上以上学历者高达11.6%[21]。取得学士学位的注册护士允许根据医生批准的方案开药和静脉给药，完成患者在就诊前的生命体征、病历管理、高血压、糖尿病等慢性病管理，进行电话分诊和解释实验室检查结果的独立实践和工作的权力。借鉴国外在社区护理工作方面的做法与成效，结合我国实际，在家医团队模式下，发挥社区护士诊前指导、诊后团队康复的作用，探索建立一支有中国特色的社区护理服务队伍。

胡宇乐[22]研究认为由于社区护理涉及多领域以及各层次人群，开设社区护理专业或者增设与社区护理有关的学科，以培养适应社区护理事业发展需要的专业人才，加强从业培训，以健全社区护理队伍。在现有的护理教育模式改革形势下，积极培养全科护士，加强社区护理基础教育显得尤为重要[23]。提高专业理论水平，使护理服务工作内容理论与实践相结合[24]。提高全科护士对自身角色功能的认知程度，明确定位社区护理服务内容和岗位职责，促进社区护理服务质量的持续提高，更好地为社区居民服务[25-26]。此外，应侧重全科护士的师资培养力度，鼓励高年资护士“传帮带”开展带教工作，加强新老护士之间的互相交流和学习，有助于在家医团队合作中护士服务能力的提高，为培养更多更优秀的全科护理人才打下基础[27-30]。

综上所述，月坛中心全科护士的工作内容中，公卫护理的总量明显超过基本护理。随着分级诊疗制度的形成和社区就诊人数的不断增加，公共卫生护理的需求量会不断增加，全科护士需不断扩展业务内容来满足更多需求。