麻醉护士在2例外出紧急气管插管中的护理配合实践

王心, 赵圆

(华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部, 湖北 武汉 430000)

气管插管是将一特制的气管内导管通过口腔或鼻腔, 经声门置入气管或支气管内的方法, 为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件, 是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施。 通过气管插管可以及时的清除气管内痰液或血液, 防止呕吐物误吸窒息, 解除气道梗阻等, 从而保证呼吸道的通畅[1]。 快速而有效的气管插管可以保证自主呼吸微弱或者无自主呼吸的患者机体对氧气的需求, 恢复患者正常呼吸, 减缓组织器官因缺氧引起的损伤, 从而密切影响到复苏成功效果, 对降低患者病死率、抢救患者生命有着至关重要的意义[2]。 相关研究得出手术室外紧急气管插管常伴有高的并发症发生率, 插管并发症发病率和发生率会随着插管次数的增加而增加[3], 因此应尽量减少插管次数, 缩短插管时间。 同时院内急诊外出插管作为急救中的一个重要环节, 插管操作中急救团队成员之间配合的协作熟练程度、闭环式沟通的达成情况等都决定了插管质量的高低,并最终影响患者的救治效果[4]。 麻醉护士的角色作为现代麻醉医生的助手而产生, 通过规范化、长期的麻醉护理培训以适应麻醉护士新的临床岗位职责, 不仅缓解了麻醉医生的工作负担, 也提高了麻醉临床工作的质量[5-7]。 结合我院2021年4月9日晚连续2例重症监护病房(ICU)外出插管中, 麻醉护士对麻醉医生外出插管的护理配合, 2例均快速地一次性插管成功的案例。 外出插管操作中麻醉护士的加入, 既得到了麻醉医生的认同, 同时也提高了急诊外出插管的效率, 保证了外出插管的安全。 现将护理配合报告如下。

1 临床资料

病例1： 患者, 女, 63岁, 身高158 cm, 体质量68 kg, 2021年4月7日全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞术, 术后入神经外科ICU, 4月9日晚患者神志昏迷状, 格拉斯哥昏迷评分7分, 单次多层CT平扫检查诊断为术后脑梗。 患者有上呼吸道梗阻症状, 呼吸困难且微弱。 病房以右侧鼻腔6.5 mm鼻咽通气道置入, 面罩高流量吸氧, 脉搏血氧饱和度(SpO2) 92%, SpO2水平难以维持。 麻醉科夜班接病房电话后外出到ICU插管, 签署知情文件《气管插管拔管知情同意书》后以丙泊酚100 mg静脉推注, 充分镇静后经口Airtraq视频喉镜引导下置入气管内插管RUSH 7.0 mm加强管, 插管深度23 cm, 将面罩吸氧管与气管导管连接, 进行气管内通气, 流量6 L/min, 插管后患者SpO2升至98%以上, SpO2稳定。

病例2： 患者, 男, 年龄58岁, 身高168 cm, 体质量78 kg, 门诊以“主动脉A型夹层”收入心脏大血管外科, 申请在2021年4月10日早行升主动脉部分切除伴人工血管置换伴全主动脉弓人工血管置换胸部手术, 9日晚心外ICU电话通知插管。 签署知情文件《气管插管拔管知情同意书》后, 以160 mg丙泊酚, 舒芬太尼30 μg, 爱可松50 mg, 静脉推注后, 患者自主呼吸消失, 经口Airtraq视频喉镜引导下置入气管内插管RUSH 7.0 mm加强管,插管深度24 cm。 插管完毕连接呼吸机机械通气, 充分镇静下患者氧合稳定, 生命体征平稳, 插管有效。

2 护理

2.1 插管前护理

2.1.1 物品的准备 接麻醉医生通知相关信息后, 麻醉护士迅速根据患者的性别、年龄、体质量、意识情况等信息, 准备好类似与文献报道的这种便携式外出插管箱[8]。 具体准备如下： 合适的几类插管工具, 我科外出病房紧急气管插管一般采用Airtraq可视喉镜插管,因Airtraq可视喉镜具有插管操作中视野清晰、声门暴露好、插管损伤小的优点, 临床中常用于解决困难气道的插管[9]； 普通喉镜作为备用插管工具以应对可视喉镜故障时连接弯喉镜片或可视喉镜插管声门暴露困难时连接困难喉镜片。 检查喉镜柄、可视喉镜芯子的电量是否充足； 备2个可视喉镜片、2个3号普通喉镜片和一个困难喉镜片, 管径6.5 mm、7.0 mm的普通气管导管和加强型的气管导管各2根、管芯、成人牙垫、固定胶布； 备齐相关的镇痛药舒芬太尼、肌松药爱可松、镇静药丙泊酚、爱可松拮抗药布瑞婷、复方利多卡因乳膏和血管活性药多巴胺、阿托品等药品。 备齐拿着插管箱与1名当天值班的麻醉医生一起去病房。 提前准备插管所用物品可以有效节省插管所需的准备时间, 减轻麻醉医生的工作负荷, 同时也有助于提高紧急气管插管的效率。

2.1.2 评估时的准备 入病房后麻醉医生迅速对患者进行插管前的气道评估: 张口度、门齿间距、甲颏间距及头颈部的活动度等方面判断是否存在困难气道。 麻醉护士所做的准备如下： (1)在麻醉医生评估的同时遵医嘱拆开合适的气管导管, 将导管前端套囊处均匀涂抹复方利多卡因乳膏使插管中咽喉部能充分表麻, 减轻插管的刺激并安装在拆开后的Airtraq可视喉镜片上, 插入Airtraq可视喉镜芯子, 遵医嘱抽取相关的麻醉药物, 准备好成人牙垫、固定胶布、5 mL空注射器； (2)将准备好的用物分类有序摆放在麻醉医生显眼易拿取的操作区域； (3)研究证明医护细化分工的不明确会影响紧急气管插管的效率[10], 麻醉护士与病房护士沟通协调： 备好听诊器、简易呼吸器、确认呼吸机、吸痰装置、吸氧装置等处于开机备用状态。 该2例患者经麻醉医生评估后口腔及气道无痰液、分泌物, 无需进行插管前的吸痰操作； (4)评估患者气管导管固定处的皮肤： 有无红肿破溃的地方, 面上有油腻、汗渍时, 用蘸有生理盐水的纱布或沾有温水的毛巾擦拭皮肤并保持皮肤的清洁, 既能避免影响固定时胶布的黏度, 防止气管导管固定后移位, 同时也可减轻患者带管后面部皮肤的感染； (5)暂时取下固定在面部的胃管固定贴, 待气管导管固定后再次固定胃管； (6)核对无误是保障安全操作的前提条件, “三查七对”与麻醉医生一起核对患者信息； 确认病房是否签署《气管插管拔管知情同意书》。

2.1.3 插管体位的摆放 麻醉护士协助麻醉医生摆好插管的体位。 该2例患者均无颈椎受伤病史, 采取嗅物位, 嗅物位是指通过脖子下垫枕从而使脖子自然屈曲, 头部向后伸展的插管体位。 有研究认为嗅物位插管具有提高一次性插管成功率减轻插管并发症的优势[11]。 麻醉护士做好插管体位的摆放： (1)将病床摇平向外推出, 床头留出可供麻醉医生插管的空间； (2)清理患者床头杂物, 整理床头仪器线路以不影响插管操作为目的； (3)用软枕适当垫高肩背部, 使寰椎—枕骨自然后仰, 托下颌时保证患者的口、咽、气道能处于同一纵轴方向, 以达到能充分暴露声门的目的。 因在病房中患者的治疗和护理的实施都是按照责任制来进行, 在外出紧急气管插管中病房的医护更多的关注着患者整体病情的变化, 对于插管体位摆放的细节会存在纰漏, 这时候有经验的麻醉护士对于插管体位的正确摆放不仅有助于插管中患者声门的暴露, 同时也会节约插管的准备时间, 提高插管急救效率。

2.1.4 面罩给氧 麻醉医生在进行插管前的麻醉用药时, 由于需要紧急气管插管的患者本身就存在呼吸困难缺氧症状, 麻醉药物使用后对患者的呼吸会有抑制作用, 此时应该充分的预给氧以保障患者机体的氧储备, 麻醉护士遵医嘱对患者进行面罩预充氧。 面罩连接氧源, 氧流量调至8 L/min, 保证功能残气量中氧气比例增大, 去氮率达到90%以上。 使SpO2≥90%[12], 用氧过程中密切监测生命体征变化以及患者的面色、口唇, 甲床颜色的变化和皮温的变化。 对于清醒的患者, 患者此时虽然自主呼吸微弱, 但用面罩正压通气时仍然有对抗, 此时应将面罩轻轻贴在患者的脸上, 不可用力按压以免面罩损伤患者面部皮肤； 当麻醉药物使用后患者自主呼吸受抑制, 此时可以根据手扣面罩托患者下颌感受患者下颌肌肉松紧度来进行面罩加压给氧, 同时注意观察患者面部皮肤有无压红破溃等, 麻醉护士双手托下颌, 由病房护士或者麻醉医生协助挤压呼吸球囊, 挤压以每分钟10次左右的正常呼吸频率为按压频率, 球囊挤压1/3 量, 挤压球囊时应使球囊充分回弹后再次挤压, 以保证每次挤压有500～600 mL的潮气量进入[13]。

2.2 插管中的护理

2.2.1 病情观察 病情观察贯彻整个插管环节的始终, 患者面罩加压给氧后达到了一定的氧储备时, 麻醉医生拿起喉镜进行插管操作。 由于插管可能会引起患者咽喉部迷走神经的兴奋, 从而引起一系列的心血管反应等不良反应及并发症。 麻醉护士应密切观察患者SpO2、心率和血压的变化以及面色、口唇、甲床颜色的变化以及皮温的变化, 预防低氧血症以及其他的插管意外的发生[14]。 本次2例患者均采用Airtraq可视喉镜片插管, 插管时间在10 s内, 麻醉护士在插管中观察患者生命体征较插管前无明显波动, 气管插管过程平稳顺利。

2.2.2 插管的配合 操作顺序如下： (1)麻醉护士可遵医嘱按压患者的会厌软骨以更好的暴露声门, 同时按压会厌软骨具有封闭喉口的作用以防止误吸。 该2例患者均无困难气道指征, 声门暴露清楚, 插管迅速且口腔中无分泌物积液等, 无需进行按压会厌软骨； (2)遵医嘱给气管导管套囊注入3～5 mL空气, 保证套囊压力适中, 以减轻术后咽痛的发生率[15]； (3)插管完麻醉护士连接2 L的成人呼吸球囊, 挤压球囊时麻醉医生通过听诊器来确认导管的位置, 听诊从肺尖至肺底部对称听诊, 防止气管导管误入食管中, 或者插管深度过深至一侧支气管中形成单肺通气。

2.3 插管后的护理

2.3.1 协助固定 确认导管位置后, 立即连接氧源或者呼吸机螺纹管, 协助麻醉医生置入牙垫, 用医用胶布将气管导管与牙垫以X形固定好, 固定时胶布不宜过分牵拉面部皮肤以免造成面部皮肤的损伤, 松紧适宜并及时调整[16], 同时注意提醒医生固定时避开面部红肿破溃区域。

2.3.2 清理用物 麻醉医生在调节氧流量或者呼吸机参数时,麻醉护士将与患者口腔直接接触Airtraq可视喉镜片放入黄色垃圾袋中, 其他无直接接触的垃圾分类放入蓝色和黑色垃圾袋中, Airtraq可视喉镜芯子用75%医用酒精充分擦拭风干待用。 清点外出插管箱, 回麻醉科后及时补全插管箱用物。

2.3.3 计费及登记 登记好患者信息, 麻醉护士回科室后及时收取外出插管的费用, 体现劳动的价值,并做好相关工作量的登记。

3 结语

研究显示, 临床工作中由于麻醉医生人手不足、精神压力过大等诱因, 麻醉医生存在过度疲劳的现象[17]。 我院麻醉医生工作现状为： (1)日间麻醉手术量大, 麻醉医生人手不足, 工作负荷大； (2)夜间麻醉医生值班人员有只有3～5人, 除了承担手术室麻醉的工作, 还要兼顾急诊外出插管工作； (3)麻醉医生在外出紧急气管插管中与一些科室医护人员配合之间存在分工协作不明确的情况, 具体表现有： 病房护士对麻醉插管流程的不了解, 对麻醉用物、用药的不熟悉, 使得病房护士难以第一时间配合好麻醉医生气管插管的紧急操作。 而外出插管常常是紧急状态下需要快速反应, 并需要麻醉医生快速进行的急救操作。 基于护理服务质量的期望和感知的差距分析[18], 我院麻醉医生对麻醉护士参与急诊外出插管配合的期望值增加。 综合我院2例快速高效外出插管的成功实践, 麻醉护士在外出气管插管的配合中具有明显的优势。 麻醉护士作为麻醉护理学的专业人才, 随着我国麻醉护理专科化的发展进程推进, 麻醉护士在职培训体系以及岗位胜任力评价指标体系的不断完善[19-20], 麻醉护士的专科理论和技能水平不断的进步, 麻醉护士能日益满足临床岗位职责的需要。 同时麻醉护士在外出插管中参与物品准备、信息核对、体位摆放等适宜的护理工作, 符合原国家卫计委(今国家卫健委)2017年12月发布的《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》的要求。 相信未来关于如何让麻醉护士参与到外出紧急插管中提高插管效率的研究将会不断得到完善。