从麻醉安全走向患者安全保障平台

荀泽敏, 张惠, 黄宇光

(1空军军医大学第三附属医院麻醉科, 陕西 西安 710032; 2北京协和医院麻醉科, 北京 100730)

2019年5月, 第72届世界卫生大会通过了关于全球患者安全行动的WHA72.6号决议, 将患者安全作为全球医疗卫生工作的重点, 并设定每年的9月17日为世界患者安全日。 在这一天, 由世界卫生组织发起一项全球运动以提高患者安全意识, 并敦促各医疗组织致力于建设更安全的医疗保障体系。 2021年世界患者安全日的主题为“孕妇和新生儿的安全护理”, 鉴于产妇和新生儿在分娩期间接受不安全的医疗护理时会面临巨大的风险和伤害, 尤其是产妇在分娩过程中可能经历巨大的身体和精神创伤, 世界卫生组织敦促所有利益攸关方“现在就行动起来, 实现安全、有尊严的分娩”。

由于麻醉学科在我国特殊的发展历程, 国家麻醉质控中心和中华医学会麻醉学分会自创立之日起便始终坚持以提升患者安全为首要目标, 与世界患者安全日的宗旨高度契合。 回首建国以来麻醉学科走过的峥嵘岁月, 无数麻醉先辈、麻醉同道曾经走过和正在行进的道路都赫然矗立着“患者安全”四个大字。 而作为产妇安全、有尊严分娩的重要攸关方, 在这个具有特殊意义的日子, 我们麻醉学人站在患者安全的高度一起回望我国麻醉学科的发展, 展望麻醉学科的未来。

跳出时间和空间的局限, 从患者安全的视角来看麻醉学科的发展, 大致包括四个阶段, 分别代表了麻醉学科发展过程中对患者安全的理解和追求, 尤其是麻醉学科对患者安全的实质贡献。

1 筚路蓝缕, 为“安全麻醉”披荆斩棘

新中国成立之初, 老一辈麻醉学奠基人付出了艰苦卓绝的努力。 在缺设备、缺技术、缺人才的一穷二白的时代背景下, 竭力培养麻醉人才、尽快普及麻醉技术、大力创建麻醉单元是那个时代麻醉学发展的缩影。 麻醉人关注的患者安全的重点是如何通过提高麻醉技术、麻醉监护能力、麻醉药物品质等麻醉本身的安全性, 努力打造“安全麻醉”, 为手术提供安全保障。 通过长期不懈地努力, 一批批麻醉人发奋图强, 为我国的麻醉事业打下了坚实的基础, 麻醉逐渐从一个高风险、高死亡率, 令人谈之色变的医疗技术发展成为具有一定安全保障, 为外科手术保驾护航的不可或缺的独立学科。

2 提高患者安全内涵认知, 努力降低麻醉相关的医疗伤害

世界各国对患者安全的概念尚未统一认知, 英国国家患者安全局(National Patient Safety Agency, NPSA)给患者安全下的定义是: 医疗机构让患者照护更安全的过程; 美国医学研究所将其定义为: 免予由于医疗照护或医疗差错引起的意外伤害; WHO则更加强调减少不安全的医疗行为带来的患者伤害。 综合来看, 患者安全指通过采取系统性、预防性的措施, 尽可能减少医疗过程中不必要的伤害, 即患者安全不仅包括生命安全, 最重要的是追求医疗行为过程中的“First do no harm”。

我国麻醉学科经历了麻醉发展初期高死亡率, 高并发症的发展阶段后, 麻醉学界对患者安全的认识首先倾向于通过采取综合措施降低麻醉死亡率及各类麻醉并发症发生率。 各级卫生管理部门、各级麻醉学会、各个麻醉单元不遗余力地大力普及麻醉基础监测设备, 丰富各项麻醉管理相关工具, 引进安全可靠的麻醉药品。 随着脉搏血氧饱和度监测、呼气末二氧化碳监测等术中监测设备在各级医院逐渐普及, 术中患者安全保障得以大幅提升; 各类气道管理工具尤其是可视化气道管理工具的广泛应用, 极大的提升了困难气道患者的麻醉安全; 各类安全、有效、副作用小的麻醉药品逐渐成为我国麻醉用药的主流, 药物引起的患者安全隐患得以大幅降低。

经过长时间麻醉安全体系的探索, 我国众多大型医院的麻醉安全性率先得到了质的提升, 其麻醉相关的死亡率已经接近或者超过发达国家平均水平。 彼时关于麻醉医疗服务的可及性及同质化麻醉的讨论日渐深入, 国家麻醉质控中心及各地麻醉质控中心先后成立, 旨在通过建章立制, 设定标准, 优化流程, 统一培训等综合措施, 在全国范围内快速降低麻醉相关死亡率及并发症发生率, 全面提升麻醉质量, 构建覆盖全国的安全麻醉体系。 尤其是国家麻醉质控中心先后颁布了两版麻醉专业医疗质量质控指标, 引导各级麻醉单元通过有效提高包括人员配备在内的基础质量, 包括监测水平在内的环节质量等措施达到以有效降低麻醉相关并发症为主要终点的结果质量。 国家麻醉质控中心、中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉学医师分会, 在践行同质化麻醉医疗服务方面做了大量卓有成效的工作, 随着专门针对基层医院麻醉学科的建设、麻醉安全体系的构建、麻醉人才的培养等专题研讨及实践不断深入, 以及麻醉规培体系的逐步完善, 基层医院的麻醉安全保障水平得到了显著提升, 我国麻醉相关的患者安全保障体系初步构建完成。

随着麻醉设备日趋先进、麻醉药品不断更新、麻醉技术日臻成熟, 麻醉安全风险得到有效控制, 尤其是技术性因素导致的麻醉风险显著降低, 而非技术性因素逐渐成为造成麻醉不安全事件最重要的因素, 如用药错误、不安全的流程、麻醉医生疲劳、抢救压力导致的认知提取障碍等, 因此, 如何降低非技术性因素导致的麻醉安全风险成为麻醉学界关注和讨论的重点, 各项旨在预防各种可避免的不安全事件的安全措施不断被提出并广泛应用于临床。 其中一些标志性的事件和措施正在或已经改变了既往的麻醉习惯, 为麻醉安全提供了坚实的保障。 三方核查制度的引入和改良, 不仅可以有效避免恶性不安全事件的发生, 更重要的是其倡导的核查清单制度, 为确保麻醉安全提供了重要思路, 现已广泛应用于包括设备检查、药品使用、感染控制等关乎麻醉患者安全的各个方面; 各项认知辅助措施常态化开展, 模拟培训、急救演练, 让麻醉医生在不伤害患者的前提下有效提升临床操作技术和急救能力, 尤其是急救手册的引入, 从根本上改变了传统的急救模式, 高压状态下的认知提取障碍被有效打破, 麻醉医生可以更加从容的领导和处理急救问题, 团队的力量得以充分发挥, 实践证明这一模式可以显著提高抢救成功率; 国家麻醉质控中心、各级麻醉学会充分认识到麻醉相关不良事件上报制度的必要性, 鼓励和收集各类不良事件上报, 并在各种学术活动中对于一些典型不良事件进行广泛的探讨, 制定行之有效的制度, 在更大范围内避免同类事件的发生; 《麻醉安全与质控》杂志的创办凝聚了国内麻醉学者的智慧和力量, 引导麻醉医护人员采用科学的方法, 避免麻醉过程中各种不安全事件, 全面提高麻醉管理质量, 提升麻醉安全保障水平; 中华医学会麻醉学分会与美国麻醉患者安全基金会(APSF)深入合作, 秉持“传播患者安全信息和理念, 聚焦患者安全”的核心目标, 创建并出版中文版APSF通讯, 将国际前沿的麻醉患者安全理念持续引入国内, 促进我国麻醉患者安全不断前行; 《围术期用药错误专家共识》是众多麻醉安全领域的专家, 首次从避免麻醉不安全事件的视角编写的相关专家共识; 国家质控中心倡导的麻醉质量提升项目稳步推进, 从涉及患者安全的各个角度出发, 旨在减少麻醉过程中的各种不全事件, 这一模式不仅从形式上开拓了提升患者安全的方法, 更重要的是将项目管理理念引入麻醉患者安全解决了促进麻醉患者安全的方法学问题, 为我国麻醉患者安全的持续进步奠定了坚实的基础。

3 关注围术期安全, 构建围术期安全保障平台

围术期患者死亡率是评价患者围术期安全水平的重要指标, 也是评价手术和麻醉质量与安全的重要指标, 2014年世界卫生组织已将其列入《全球100项核心健康指标》。 当前麻醉相关的死亡率已经很低, 但并不代表手术患者的安全得到了根本保障, 各类数据显示围术期患者的死亡率依然很高。 近年来发达国家的围术期死亡率(术后30 d)为0.2% ～9.8%, 我国尚未建立获取大样本围术期死亡率的渠道, 但是从局部的临床统计数据来看其数值依然很高。 作为一名麻醉医务工作者, 我们不仅要做好安全麻醉, 更要从宏观的患者安全的角度出发, 采取一切可能的措施, 让每一位经历过麻醉的患者得到更大的安全保障。

在这一背景下, 国内一批优秀的麻醉先行者将麻醉关注的重点从麻醉相关的近期死亡率和并发症发生率先延伸到围术期全程, 研究的热点也逐渐过渡到麻醉与围术期转归之间的关系。 可以看到, 麻醉领域对麻醉安全的认知又有了更深层次的理解和追求, 麻醉医务工作者不仅为患者提供更安全的麻醉, 更为患者谋求安全渡过整个围术期。

加速外科康复在麻醉界得到了广泛认可和快速推广, 通过在围术期实施各种已证实有效的方法减少手术患者的应激及并发症, 减少生理及心理创伤, 降低围术期死亡率及缩短住院时间, 加速患者康复。 加速外科康复理念下患者安全包含了减少应激、减少并发症、减少生理心理创伤, 而这些都与麻醉管理密切相关, 麻醉医生对患者安全的照护不再局限于术前麻醉评估、术中麻醉管理、术后麻醉并发症的处理, 而是通过多种多学科会诊协作的形式, 更广泛的参与到围术期患者管理的各个方面, 积极采取更有利于患者安全的各项麻醉措施, 力促患者快速康复, 有力提升患者安全。

同期, 各种各样的围术期患者安全理念不断涌现, 如围术期手术之家, 围术期MDT等, 这些模式同样带来了麻醉医生承担的患者安全保障工作的自然延伸。

随着我国麻醉医务工作者承担的患者安全任务边界的逐渐扩展, 我们正在“从麻醉学向围术期医学”转变, 麻醉学科走出手术室, 拥抱围术期的宏大构想, 也正式将麻醉医生从保障麻醉安全推向保障患者围术期安全。 安全麻醉、学术麻醉、品质麻醉和人文麻醉成为麻醉人新的追求。 以人为本, 一起强大, 民生情怀, 学科担当。

4 医疗安全保障平台

中华医学会麻醉学分会曾提出了麻醉学科发展的五大愿景, 其中包括“成为推动舒适化医疗发展的主导学科”“保障医疗安全的关键学科”。 回望我国麻醉学科的发展史, 这极具前瞻性的愿景正在发生。 如果说以前的麻醉始终要为手术服务, 那么今天的麻醉已经不再完全依附于手术。 有一些为麻醉学科发展指明方向的标志性事件正在发生。

从患者安全的角度理解, 医疗行为中的“No Harm”自然包括诊疗过程中享受无痛的舒适化医疗的权利。 目前各种各样的无痛诊疗技术日趋普及, 麻醉医务工作者奔波于各类无痛诊疗室, 麻醉已经成为推动舒适化医疗, 实现医疗“No Harm”的重要力量。

“无痛分娩”已经有100余年的历史, 我国无痛分娩的起步晚, 且由于诸多因素限制远未普及。 2017年《中国无痛分娩白皮书》发布, 明确指出: 疼痛为第五生命体征, 产痛对母婴有害, 医护人员共同努力减少产痛是职责所在。 《白皮书》指出, 大多数非药物镇痛的有效性存疑, 硬膜外镇痛是最有效的分娩镇痛方式。 显然, 麻醉医生将是推进无痛分娩的中坚力量, 尤其是近2年麻醉医务工作者克服重重困难, 为无痛分娩的快速推进做出了卓有成效的努力。 2021年中国麻醉周将“分娩镇痛护新生”纳入活动主题, 与今年患者安全日主题“孕妇和新生儿的安全护理”不谋而合, “现在就行动起来, 实现安全、有尊严的分娩”不仅是一句口号, 更是我国麻醉工作者正在努力践行的使命。

麻醉治疗学是研究应用麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术直接治疗病症, 其理念已经提出多年, 但一直未能有效推进。 近年来, 针对麻醉学科发展方向的讨论日趋激烈, 一些大型医院开始尝试将麻醉治疗学的理念应用于实践, 解决目前非麻醉技术难以解决的很多严重影响患者生活质量的病症, 如神经相关性疾病、某些皮肤病等。

以无痛诊疗、无痛分娩、麻醉治疗学为标志, 未来会有更多的麻醉需求, 包括镇静需求、镇痛需求、改善睡眠的需求等。 这些需求都会显著改变我们对麻醉安全的理解, 尤其会极大扩展麻醉学科的医疗服务范围, 叠加麻醉医生天然具备的急救能力, 必将更大范围的为医疗安全提供有效保障, 如此, 麻醉学科成为保障患者安全的平台型学科的发展路径已然清晰。

当然, 从患者安全角度看到麻醉发展的几个重要阶段并无明确的时间界限, 更多的是不同的患者安全认知层面下多维度的协同进步。 回看历史, 可明得失, 放眼世界, 方知未来, 患者安全已经成为世界卫生健康领域的核心共识, 未来我们要着重从保障患者安全的角度思考麻醉学科的发展, 无论选择何种道路, 我们必须脚踏实地打造安全麻醉, 减少麻醉带来的伤害, 促进围术期患者安全, 尽最大能力建设患者安全保障平台！