55例手指毁损离断伤手术修复策略研究

关 术，李日绍，王自锋，张海武，吴辛定，梁飞国

(茂名市人民医院手足显微外科，广东 茂名 525000)

手指离断伤在日常生活及临床工作均较为常见，断指再植手术是手外科医生必须掌握的一项手术技能。1963年北京积水潭医院王澍寰院士最早在国内开展直径1.0mm血管吻合术，在兔耳再植成功基础上，率先完成断指再植成功[1]。随着断指再植的技术日趋成熟，断指再植存活已经逐渐不是讨论的重点，但是对于毁损性的手指离断，其存活率及手术指征仍然值得探讨。本组病例均为经典教材里面列为无断指再植指征的患者[2-3]，现在提出来分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2008年1月至2020年7月收治的患者55例，男38例，女17例；年龄2～54岁，平均(29.5±2.3)岁；拇指15例，示指13例，中指8例，环指9例，小指10例；电锯伤35例，皮带绞、轧伤9例，冲床挤压伤5例，洗衣机旋转撕脱伤4例，金属刺入撕脱伤1例，绞肉机绞伤1例。受伤后到入院开始手术时间最短2h，最长10h。

1.2 方法

患者入院后，做术前准备，与此同时，主刀医生首先把离断指体带到手术室，先行离断端指体清创。清创方法：2.5倍额戴手术放大镜下，“地毯式”清创离断指体，锐利刀片整齐修整离断创面，咬骨钳修整骨折端，并行双侧或掌背侧2处延长切口，探查双侧指动脉、指神经、指背静脉、掌侧静脉。血管神经清创方法：5～10倍手术显微镜下，应用显微剪刀纵向剪开血管壁，达健康内膜即为计划吻合水平。神经多为抽脱损伤，断端呈鼠尾状，切断挫伤神经，达新鲜神经乳头为准。肌腱清创方法：应用消毒胡须刀片切除挫伤段肌腱。整个指体再应用脉冲冲洗器低压冲洗，使用0.9%氯化钠冲洗液2 000～12 000mL。自此，离断指体清创探查完毕。利用时间差，患者已经送到手术室，做好麻醉及手术消毒等准备，同法清创肢体近端。根据骨折情况，复位后，使用克氏针或锁定接骨板固定骨折，力求解剖复位，且固定牢固可靠。血管修复：全部采用血管移植重建动脉及静脉系统，血管供区多采用同侧前臂。神经：清创后，若能无张力缝合，则直接吻合，反之可采用同种异体神经移植桥接吻合或待指体存活后，三月内二期神经移植吻合。肌腱：若清创后肌腱缺损不多，予以直接吻合处理，反之则二期手术重建。皮肤缺损处理：局部皮瓣或游离皮瓣移植覆盖血管裸露区。术后返普通病房，卧床休息，绝对禁烟，密切观察再植指体血运情况。予以抗炎、抗血管痉挛、抗凝等“三抗”处理，部分病例术后行快速康复干预，包括指腹按摩、关节松动训练、床上其余关节主动运动等。术后2周指体存活，拆线出院。二期功能重建的修复方法：①肌腱：行掌长肌腱移植、环指屈指浅肌腱移植重建屈指功能等；②神经：同种异体神经或腓肠神经移植桥接神经缺损。部分病例术后使用动力支具辅助锻炼。

制定随访计划：第1个月每周返院复诊；第2个月每2周返院复诊；第3个月后每月返院复诊，坚持半年至1年。

1.3 随访观察

随访观察指标包括：指体存活情况，感觉、活动、皮温及血管供区瘢痕等。

2 结 果

45指存活，10指存活2～10d后发生迟发性缺血坏死，再次手术截指。5指二期手术移植肌腱、神经组织。指端感觉恢复两点辨别觉8～10mm，平均9.5mm，关节活动度(TAM)比值(患侧/健侧)恢复至平均60%。

3 讨 论

断指再植的成功及推广是人类医学的一大进步，其关键技术要点是血管吻合技术[4]。血管吻合技术首创于20世纪初，由法国卡雷尔医生研究发明，经过无数手外科、显微外科、整形外科甚至骨科同道的不懈努力，其技术逐渐成熟及得到广泛应用，这就使得断指再植成功率不断攀升[5-6]。目前我国多个医院，甚至基层医院都能开展断指再植术，且效果喜人[7]，但对于毁损性手指离断仍存在一定的进步空间。毁损性断指是指：外伤导致离断指体断面不整，断面近、远端软组织损伤广泛而严重，离断指体外形完全丧失。众多学者做了大量的研究，手术治疗方法多样，包括原位缝合、短缩指体原位再植、Flow-through皮瓣桥接移植再通血运、异位寄养离断指体等[8-9]。尽管足趾移植再造手指已经得到普及应用[10]，但是牺牲了足部组织带来的行走不便及身体结构改变仍是病患拒绝该术式的常见原因，尤其在我国南方，因为气候炎热，大部分人长期穿着凉鞋，足部的瘢痕会带来明显不适。因此，毁损性指体离断的再植就很有手术必要。做好每一步的手术处理，是再植成功关键。

3.1 皮肤软组织清创方法

软组织的情况对于再植的手术指征起了决定性作用。本组病例采用“地毯式清创”软组织，首先是过氧化氢冲洗伤口，然后生理盐水冲洗，碘伏消毒。由外向内、由创口端向皮下方向、由浅层至深部，先是2.5倍额戴放大镜下行大体清创，再在5～10倍显微镜下清创血管神经组织，确认血管组织有修复价值。若彻底清创后仍无法找到健康血管，则需及时更改手术方案。应用脉冲冲洗器冲洗伤口，彻底将深部污染物质冲刷干净，防止伤口长时间暴露，增加感染几率。必须指出一点，伤口清创应该在接诊患者时及时开始，并非等待送至手术室后才进行，如此可减少组织污染时间，最大限度降低感染机会。

3.2 骨折、脱位的处理

毁损离断指体骨折两端多不平整，且常有部分骨质及骨膜挫伤，不作修整直接复位固定带来的问题较多，如骨折端容易不愈合或缺血坏死，指体长度不短缩带来再植软组织量不足等问题，增加了手术难度及风险。可应用咬骨钳修整骨折端，复位后，视骨折段骨量多少决定使用钢板或克氏针固定，原则是解剖复位，坚强固定，为后期功能锻炼夯实基础。如果离断水平在指间关节，可根据组织损伤情况决定是否行关节融合术[11]。近侧指间关节融合角度为屈曲30°～40°，远侧指间关节融合于屈曲10°～20°，为了获得稳定的固定，可行1.0mm克氏针2枚交叉固定，或应用锁定钢板置于指骨背侧固定。本组病例有1例男性患者，40岁，为左中指指间关节水平离断毁损伤，采用了关节复位、关节囊缝合修复的方式复位固定，术后同样获得满意活动度。本组病例的经验是，若皮肤无缺损，关节囊组织尚存，尝试复位关节，修补关节囊组织，可获得一定治疗效果。

3.3 血管的处理

血管修复的成功与否直接关系到指体存活，是断指再植的关键。血管修复看似简单，但若无扎实的显微外科基础，是无法良好完成有质量的动脉静脉修复[12]。①清创：手指创伤后，由于致伤力量的传导作用，导致血管离断面及其远端水平均可能产生损伤，单纯清创离断面的血管是不够的。本组病例采用了显微镜下纵向劈开血管，选择血管内膜光滑、无夹层、无明显血栓黏附、血管周围软组织无明显淤血、肝素盐水冲洗通畅的平面，宁可扩大切除可疑病变段血管，也不遗留难以判断好坏的血管组织，做到彻底清创、高质量修复。②血管移植：在彻底清创的前提下，切取口径相若、等长的前臂掌侧无名静脉移植为常用手术方式。有些特殊病例，为了缩短手术时间，可在足背切取静脉移植。尤其是小儿的前臂脂肪较多，静脉细小，容易在切取过程中发生痉挛，此类患者的移植静脉选取值得权衡利弊。③特殊位置吻合口处理：手指弯曲处掌侧血管容易折叠，背侧容易被压迫，手术修复时可适当将吻合口移位，避开屈曲部位，降低血管不良影响。④血管搭配：断指再植动静脉修复比例常规是1∶2或以上[13]，但在毁损性断指则无法严格按照此要求完成。此类损伤修复原则是有多少就修复多少，尽可能建立更多的动脉静脉循环系统。⑤提高修复速度及吻合质量：再植速度很大程度取决于血管修复的时间。本组病例运用了统筹安排方法，分组手术，提前清创探查离断手指，确定血管修复平面，预先切取前臂各种所需形态的静脉，包括直型静脉、Y型静脉，预先行离断端血管吻合，然后在一次止血带时间下，完成断指近端修复。单个断指再植完成时间由原来平均5h缩短至3h，手术效率明显提高。

3.4 神经的处理

指神经的修复效果决定了手指存活后的感觉及丰满度。毁损性断指的指神经多呈“鼠尾状”抽脱或“扫把状”蓬发离断，无法行神经断端直接吻合，需要认真清创至看到健康神经乳头为止。清创后存在神经缺损，强行直接吻合只会增加吻合口张力，为无效修复[14]。神经缺损修复方法只有行神经移植吻合。神经来源较多，可行上肢非功能区的浅神经移植、腓肠神经移植、同种异体神经移植等[15]。若遇到特殊病例，有废弃指体无法再植的，甚至可行废弃指体指神经移植，各组织被有效充分利用，更符合手术经济学。本组有1例中指及环指同时毁损离断，患者无环指再植意愿，但中指再植后存在神经缺损，遂切取了部分环指离断指体指神经移植修复中指，不用再开发供区，减少损伤，临床效果满意。

3.5 肌腱的处理

毁损性断指再植中的肌腱修复没有想象中的容易。此类患者肌腱损伤特点：抽脱性离断，断端在远位或者止点、起点，修复需要超长延长切口，容易造成污染。电锯伤患者肌腱断端散发膨大，直接修复会形成一团状结节；可应用消毒胡须刀片修整整齐，调整屈伸张力平衡下，屈指肌腱采用5-0非吸收聚丙烯外科缝线改良Kessler 法吻合，伸指肌腱行连续交锁缝合或“8”字法缝合；肌腱缺损较多无法直接缝合的患者，待断指再植存活后，二期手术行肌腱移植或肌腱移位、肌腱延长手术。具体方法有：掌长肌腱移植修复、屈指浅肌腱代屈指深肌腱、跖腱移植术等，也可行异体肌腱移植。肌腱延长术区域可在前臂段行“z”字延长，避免在断指水平形成过多吻合口，增加组织粘连。

3.6 皮肤缺损的处理

此类患者断指软组织条件极差，清创后可能存在皮肤缺损，无法直接闭合伤口，若血管裸露，则无法保证血管长期通畅。创面的覆盖方法较多，根据供区来源及受区情况，灵活选择，有游离植皮术、局部皮瓣移植术、邻指皮瓣移植术、带蒂皮瓣移植术、游离皮瓣移植术等[16-19]。本组病例完成以上步骤后，对于皮肤缺损患者，3例采用了局部皮瓣旋转覆盖血管区域，1例拇指再植患者使用静脉皮瓣移植修复创面，均获得成功。再有2例患者使用桡动脉掌浅支动脉皮瓣Flow-through游离移植桥接断指动脉及覆盖创面，可惜因指体损伤严重，发生迟发性缺血坏死，但皮瓣存活下来，并应用覆盖手指残端，保留了手指受伤后长度，避免短缩指体，最大限度的恢复手部功能。

3.7 问题与思考

3.7.1 手术指征及分期手术

随着显微外科技术的飞速发展，手外科医师对断指再植的指征均做了扩大，例如以往的小儿断指、老年人断指、环指、小指离断、手指末节离断等均不作为断指再植的绝对指征。而目前的状况是，只要患者有手术意愿、一般情况能够耐受手术的都予以努力尝试。这就给临床工作带来了新的挑战：这种离断手指，各个组织均不同程度被破坏，断指再植的知情同意书一经确认下来，就需要全力以赴，制定详细严谨的手术治疗方案。本组病例断指再植手术指征主要根据术前判断、患者意愿而定，但最终是否进行再植还得根据术中探查清创离断指体是否有可供吻合的血管，如果无血管修复条件，则放弃该手术方式，这需要做好相关沟通。本组病例的大部分患者均是按照分期手术思路完成治疗，一期尽快施行手术，挽救无血运的手指，等待其完全存活后，三月内再行肌腱、神经组织重建，术后配合功能锻炼。如此既可降低第一期手术压力，又能为二期手术作更好的准备，其中包括关节松动训练。

3.7.2 再植后遗症

毁损性断指再植后，其手部功能康复效果仍不满意，由于组织挫伤严重，术后尽管手指存活，但会产生伤口瘢痕、肌腱粘连、关节僵硬等问题，且神经愈合效果良莠不齐，大部分出现指腹萎缩、少汗等神经营养不良症状。诸多的创伤后遗症应该术前告知患者，避免纠纷。

3.7.3 再植指体缺血坏死原因分析

本组病例10指发生迟发行缺血坏死，坏死时间在术后第2d至第10d，表现为术后弱血供养状态，毛细血管充盈难以观察，但指体无塌陷，创口有新鲜渗血。每日予以更换敷料，清洗伤口，发现手指皮肤浸渍后发白，并见水疱形成，逐渐出现表皮浮动，切除后见皮下组织干黑，判断供血障碍，予以切除。其原因多为离断指体挫伤严重，软组织血循环被彻底破坏，尽管指动脉吻合后通畅，临时性恢复供血，但因侧枝循环短路，无法供养组织，最终血栓形成，发生指体坏死。由此可解释毁损伤指体再植成功率较低。

3.7.4 手指再植与再造的选择

1966年上海杨东岳教授完成了世界第一例足趾移植再造手指，该术式在我国及世界获得大范围的推广及应用，挽救了无数手外伤患者，使得他们可以重新恢复生活自理能力及从事劳作[20-22]。该术式的优点有：利用健康足趾，再造手指，组织解剖清楚，操作可靠，成活率高[23]。缺点是需要牺牲一个或者部分趾体，甚至需要再行皮瓣移植或植皮修复足部供区。相比起手指再造，国人更愿意修复损伤指体，维持人体的完整性。在手术方式的选择上，接诊医生应该根据实际情况，提出符合经济学要求、伦理标准的手术方案，减少医疗资源浪费及病人负担。在部分病例中，如果毁损手指无法再植，短缩缝合未尝不是一种合适的术式。无论何种方式，均应该从多方面衡量利弊，争取获得患者利益最大化、风险最小化[24]。

综上，手指的毁损性离断损伤严重，治疗困难，尤其当患者选择了行断指再植术后，手术医生应当结合目前医患关系形势，制定科学严密的治疗方案，思路清晰地做好每一步操作，减少手术资源浪费，可明显提高再植成功率。等待再植指体存活后再分期手术修复损伤组织，快速康复干预，可望获得良好治疗效果。