从肝论针灸治疗功能性消化不良的理论探析

谢云方,覃思敏,展立芬,邢博文,刘未艾

1.湖南中医药大学(湖南 长沙 410208)

2.湖南中医药大学第二附属医院(湖南 长沙 410005)

功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)主要临床表现为嗳气、呃逆、恶心、呕吐、纳差、上腹部胀满、疼痛等一系列胃肠功能消化不良症状，是临床检查中并无器质性改变,且又不能用其他疾病解释的临床多发的、常见的消化系统疾病之一[1]。FD患者常易伴有焦虑、抑郁等精神心理异常，近年来逐渐受国内外的密切关注[2]。抗焦虑抑郁药联合各种对症治疗也随之成为FD重要的西医治疗方案。目前FD的西医治疗复发率高、副作用大，尚无公认且疗效确切的治疗方案[3]。中医根据FD症状多将其归属于“痞满”“呕吐”“纳呆”“嘈杂”“胃脘痛”等范畴,其病变在胃,涉及肝、脾,饮食不节、情志不遂、劳倦伤脾均是导致其致病的重要因素，肝郁脾虚、胃失和降为FD的基本病机[4]。同时，祖国医学认为肝主情志，怒则伤肝，肝是精神心理应激反应的核心机制，因此临床多从“治肝以安胃”原则,治以解郁疏肝和胃之法,大多可获得良好效果。本文基于中医理论,结合FD目前国内外的相关研究,阐释针灸治疗FD从肝论治的理论依据,为临床上运用针灸治疗FD提供重要的理论参考和指导。

1 FD与肝的关系

1.1生理关系中医学认为FD归属于“痞满”“呕吐”“纳呆”“嘈杂”“胃脘痛”等范畴,其病变在胃,FD与肝的关系，即中医理论中肝与胃的关系。

1.1.1 肝胃位置毗邻，经络相通 肝位于上腹部横膈之下，右侧季肋区胁下而稍偏左，为将军之官；胃位于膈下左上腹,肋骨以下，为水谷之海。肝胃均位于膈下，两者位置毗邻。在经络循行联系方面，《灵枢·经脉》“胃足阳明之脉……从缺盆下乳内廉，下夹脐，入气街中”，“肝足厥阴之脉……挟胃……”，而在解剖中看来，右乳下正是肝区的位置，从经脉循行上可见胃与肝经脉络属相通，肝经与胃经两条经脉密切相联。

从络脉和经别走行上看,足阳明和足厥阴经也密切相联。《灵枢·经脉》记载足阳明络脉“别走太阴”,“其别者,上络头顶,……下络喉嗌”;而据《灵枢·经脉》记载足厥阴肝经“循喉咙之后,上入颃颡,连目系”,可知,足阳明的经别和络脉与肝经在食管和咽喉部有联系,这进一步显示了肝胃两者通过经络与人体消化系统的广泛联系，正如《灵枢·经脉》记载,肝经异常，发生病变，容易导致“痞满、早饱、呃逆、呕吐”等各种胃肠消化不良的症状。

1.1.2 气血相关，相互依存 胃乃仓廪之官，受盛化物，是五脏六腑的营养来源，机体内气血津液的化生，依赖于饮食中吸收的营养物质，胃中所产生的水谷清气，在机体气血的生成和运行中具有重要的作用，是肝藏血的重要基础和前提。肝主疏泄,通调气机，恶抑郁，乃将军之官。胃主通降，饮食进入胃中,在腐熟水谷、消化吸收营养物质、传输营养过程中,有赖于肝之疏泄气机功能正常,胃脾中焦之气机才得以升降有序,出入有常。同时肝又有赖于胃土的滋养;胃气和降,也有利于肝对气机的疏泄,可见肝与胃在生理功能上是密切联系的。肝与脾胃在生理上相互依赖，在病理上相互影响，一方面,脾胃为气血生化之源,为肝主疏泄，调畅情志等功能的正常发挥提供必要的物质基础。若脾胃功能失常,则气血生化不足,肝血无所藏,疏泄之功无以为用;另一方面,肝疏泄功能正常、气机畅达,既能理气以助脾胃气机升降,又能促进胆汁分泌与排泄,以助胃肠食物的消化吸收。诚如《素问·经脉别论》记载:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,亦如《血证论》所云:“……食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化……”。

1.1.3 五行相克 肝与脾胃相生相乘相侮，中医五行学说认为脾胃属土,肝胆属木,木和土之间存在天然的生克乘侮联系。在生理上,木植于土中,依赖土的培植,若中焦脾胃土虚,则木失养，郁而不升。在病理上,肝气过旺，则克脾胃,使脾胃功能受损,此为木旺乘土;脾胃土虚日久则易导致肝木乘虚克土,使脾胃土虚更虚,此谓土虚木乘,正如《临证指南医案》所述:“肝木肆横,胃土必伤;胃土久伤,肝木愈横。”若中焦枢机不利，脾胃土被壅滞,反克肝木,则导致肝郁气滞等病，使肝的疏泄功能失常,此谓土壅侮木。早在《内经》有从五行生克规律上对两者密切关系的描述:“肝受气于心,传之于脾。”肝主疏泄,畅情志;脾主升清,胃主和降,共为中焦气机升降的枢纽,而脾胃运化升降功能的正常,有赖于肝木的疏泄条达。肝主疏泄,调和升降,促进脾胃对食物精微的吸收和传输。如果肝木通畅，则中焦气机调畅，脾胃功能维持正常。又如《景岳全书》云:“怒气暴伤,肝气未平而痞”;若肝木过旺,克伐脾土,致脾失健运,则易发胃痛；如《沈氏尊生书》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……以木性暴,且正克也。”肝在志为怒,主调畅情志，若情志不遂,致肝气阻滞,横逆犯胃,失于和降,则发为饱胀,而《脾胃论》亦有:“肝木受邪,……故曰在上者因而越之。”指肝木受邪,横逆犯胃,导致胃失和降,表现为食物难以下咽,甚则为嗳气、泛酸。

因此,基于上述肝胃之间位置邻近，经络相通，气血相关，五行相克，功能相互影响的紧密关系，为从肝论治脾胃病提供了重要的生理基础，对指导FD的治疗有着重要意义。

1.2病理关系现代医学表明，FD病因复杂，其发生、发展及预后与精神心理因素密切相关。早在2002年，世界胃肠病学就提出了“心因性动力病”这一概念，将与身心疾病相关的情感综合征归入此类范畴，如抑郁、焦虑、疑心病和应激诱发疾病，强调了精神心理因素在胃肠疾病发病机制中的重要作用。研究显示[2]FD住院患者中超过50%伴有焦虑和(或)抑郁倾向，精神心理神经因素在FD发病和病变过程中具有不可忽视的致病作用，可通过影响中枢神经系统调控过程从而导致FD的发生[5]。FD是生理、精神心理和社会因素相互作用而产生的复杂的消化系统功能性综合病症。刘颖等[6]认为胃肠功能性疾病是抑郁和焦虑的躯体化表现，而这些躯体化表现又加重了患者不良的精神状态。FD反复发作，缠绵难愈，导致FD患者焦虑、抑郁等精神心理异常症状的出现，而精神心理因素又可导致FD症状的加重，长此以往，恶性循环[7]。精神心理因素与FD相互作用的机制与脑肠互动异常有关，通过调节脑肠互动异常，可实现对FD患者早饱、腹痛、腹胀等症状的改善，这与中医学从肝论治脾胃具有一致性，精神心理对胃肠的调控与中医学肝对脾胃功能的影响不谋而合。

FD与精神心理即情志密切相关,情志失调可以导致气机的紊乱,影响脾胃运化功能而出现胃脘饱胀不适、早饱、厌食、反酸等消化不良的症状。肝主疏泄、调畅情志,即肝可以调畅全身之气机,使全身气机不瘀滞而畅通无阻、散达而不郁结，从而使心情愉悦、心胸豁达，而中焦气机的调畅与否,跟肝气的是否条达及情志密切相关。肝疏泄功能正常、气机畅达,脾胃的气机才能得以升降、运化功能才能得以正常发挥,正如《血证论》所载,“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之；设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所不免”。由此可见，痞满与肝密切相关,肝的疏泄太过，肝气郁脾侵胃，脾胃的气机不能升降，肝木若盛，则易侵犯脾土，使中焦之气不顺，枢机不利，故导致饱胀、痞满,正如清林佩琴所言:“暴怒伤肝,气逆而痞”。肝病常易导致脾胃功能异常,诱发FD的一系列症状[8]。因此肝郁脾虚、肝脾不和、肝胃不和、肝胃郁热等均为FD的临床常见证型。为从肝论治FD提供了重要的病理基础，对临床FD的治疗有着重要的指导作用。

2 针灸从肝论治FD的临床应用

FD是针灸临床的优势病种，针灸治疗脾胃病历史悠久，疗效确切[9]，具有早期性、功能性和良性双向调节的特点，且易被患者接受、认可[10]，有着重要的社会和经济效益。临床上，针灸从肝论治FD，运用远部选穴、辨证选穴、随症选穴等原则，选取肝经太冲穴、肝脏背俞穴“肝俞”、肝经募穴“期门”配合胃经足三里、胃之募穴，脾经之三阴交等以疏肝解郁，理气和胃对FD的治疗具有显著疗效。

2.1远端选穴远端选穴就是在与病变部位距离较远的地方选用腧穴,因为十二经脉肘、膝关节以下的穴位大多可以治疗其走行所经过地方的病变,体现了“经脉所过,主治所及”的治疗规律。这类选穴方法紧密结合了经脉的循行,可疏通经络气血,使气至病所。

FD的病位虽在胃,但与肝脾密切相关,因此肝经、脾经、胃经上的穴位亦是针灸治疗FD远端取穴的最常用之穴。太冲是肝经的原穴,为解郁疏肝,理气和中常用之穴,正如《灵枢》中所言:“五脏有疾也,当取之十二原”,针刺太冲穴，具有疏肝解郁，和胃理气之功。三阴交归属脾经,是肝经、脾经、肾经的三条阴经之交会穴,可疏肝、健脾。足三里是胃经的合穴,《灵枢》曰“合治内腑”,针刺该穴位有调理脾胃,改善胃肠动力的功效。因此，依据远端选穴原则，对治疗因精神心理因素所致或伴有焦虑抑郁的FD患者，远取太冲、三阴交、足三里等穴，改善其胃脘痞满、腹部胀、腹部疼痛等FD具有重要的临床意义。肝、脾、胃经之太冲、三阴交、足三里穴亦是针灸治疗FD远端取穴常用之穴。王成伟等[11]依据远端选穴原则，选用太冲、足三里等穴用针灸治疗FD伴焦虑抑郁患者疗效显著且优于中药。由此可见，从肝出发，依据远端选穴原则，选取肝经之太冲、脾经之三阴交、胃经之足三里治疗FD疗效显著。

2.2辨证选穴辨证选穴是指以辨证论治的原则,辨析病证与脏、腑、经络之间的关系,选取与病证相应的穴位来辨证治疗的一种选穴方法。此类选穴方法遵循“补不足，损有余”的原则，不仅从阴阳着眼，同时也从五行的生克制化入手，调节阴阳的偏盛偏衰，以此来达到“阴平阳秘”的健康平衡的状态，恢复脏腑经络的正常功能，从而达到治愈疾病的目的。

从肝而论,FD常见辨证分型有肝郁脾虚、肝脾不和、肝胃不和、肝胃郁热等证型,因此临床上辨证选穴治疗FD也取得显著疗效。卓仲芬等[12-13]治疗FD选取足三里、中脘、内关3个穴位为主要针刺点,肝胃不和型辨证加用期门、太冲;肝郁脾虚型辨证加用阴陵泉、肝俞、胆俞、太冲和膻中,取得了较好的临床效果,因此对于FD伴焦虑抑郁的患者正确辨证选穴可起到明显的疏肝健脾和胃作用,改善了FD患者各种不适症状及生活质量。李朵朵等[14]运用针灸辨证选穴治疗 FD,虚证可选取阴陵泉、公孙补脾胃之虚,实证取内庭、太冲泻肝胃之火,与口服多潘立酮组相比较,通过辨证方法选取治疗穴位的一组疗效显著,FD患者的症状及焦虑抑郁状态均得到明显的缓解,其各项疗效评分及指数在治疗后均有明显改善,且近期及远期疗效确切。

2.3随症选穴随症选穴是指针对某些全身疾病、症状的病因病机穴位,又称对症穴,一般属治标范畴，如痰多取丰隆等，根据病症的缓急和预后、标本虚实，适当采取对症处理，可为治本创造有利条件，经长期临床应用经验的总结,常根据这些穴位的特定作用来治疗疾病,疗效明显。

对于FD的针灸治疗,庄礼兴随症选用四神穴,疗效显著。四神穴位于百会穴前后左右各旁开1.5寸,与督脉的前顶穴和后顶穴、膀胱经的络却穴位置相当,脑为"元神之府",而足太阳膀胱经从巅顶进入,足厥阴肝经与督脉会于巅顶，用四神穴来调神效果显著,可振奋精神,调节元神之府,安神养脑,改善FD患者的精神心理问题及焦虑、抑郁状态，可使得肝气得以疏泄，全身气机得以调畅,从而使脾气得以升清,胃气得以降浊,因此FD的痞满、腹胀、腹痛等不适也可得到明显改善。

3 总结

FD病因虽多，但其基本病机以肝郁气滞，脾胃不和为常见[15]。随着当今社会生活节奏加快，工作学习压力也与日俱增，情志因素对疾病的发生发展产生重大影响，伴焦虑抑郁的FD常与肝有关，从肝论治FD已经成为治疗FD的主要方向之一[16]。肝主疏泄、条畅全身气机，肝主情志、调节情绪，从肝论治FD有着深厚的理论依据和良好的临床应用价值。