关节镜联合胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床效果

陆健东 李永恒 农波红 黄维欣

(靖西市人民医院骨科，广西靖西市 533800)

膝关节骨性关节炎在临床较为常见，发病率随年龄增长而增高，多发于40岁以上人群，患病率约为17%[1]。膝关节骨性关节炎主要由软骨基质合成和分解代谢失调、软骨下骨板损伤等多种因素造成，临床初期表现为关节隐痛，且在活动后加重、休息后减轻，伴关节僵硬，后期表现为关节肿胀增大、活动受限、畸形等[2]。对于该类疾病患者，药物治疗(口服非甾体类消炎药、关节腔内注射药物等)、控制饮食和体重是比较保守的治疗，若保守治疗难以或无法控制症状时，则考虑手术治疗。目前临床上对于膝关节骨性关节炎的手术方式有保膝和换膝两种，保膝手术包括胫骨截骨术、腓骨截骨术以及关节镜下膝关节清理术等。换膝手术创伤较大，且使用年限不够持久，后期翻修问题多[3]。因此保膝手术在临床较为常用，其治疗效果也备受关注。既往研究多为单一手术治疗，本研究旨在探讨关节镜联合胫骨高位截骨术在膝关节内侧间室骨关节炎中的临床应用，以为临床手术治疗提供更多参考依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月我院收治的120例膝关节内侧间室骨关节炎患者为研究对象。纳入标准：(1)经临床诊断及CT、MRI等影像学检查确诊为膝关节内侧间室骨关节炎；(2)符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》的诊断标准[4]；(3)疼痛主要集中在膝关节内侧，且存在内翻畸形；(4)膝关节屈伸活动度>90°，屈曲挛缩畸形≤10°[4]。排除标准：(1)过度肥胖患者；(2)临床资料不全者、依从性差者；(3)合并心脑血管、血液系统疾病者；(4)合并风湿、类风湿、膝关节感染者。本研究经我院医学伦理委员会审核并批准，患者知晓本研究内容并自愿签署知情同意书。

本研究接受关节镜联合胫骨高位截骨术治疗的60例患者为观察组，同期接受单纯关节镜下清理术治疗且一般资料与观察组均衡可比的60例患者为对照组。对照组男28例、女32例，年龄48～65(55.67±4.32)岁；体重50～73(58.12±4.93)kg；病变部位：双膝5例，左膝24例，右膝31例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级38例；病史1～6(3.47±0.85)年。观察组男29例、女31例，年龄47～65(56.13±4.58)岁；体重52～75(59.63±5.17)kg；病变部位：双膝6例，左膝25例，右膝 29例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级 37例；病史1～7(3.53±0.64)年。两组患者的年龄、性别、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受单纯关节镜下膝关节内侧间室骨关节炎清理术。具体操作：全身麻醉，取仰卧位，先建立髌前内外入路。外侧进镜，行关节镜探查膝关节情况，了解关节内病变情况以做出相应处理。清理骨内侧骨赘、炎性增生滑膜、游离体，直至完全清除。修复、缝合内侧半月板并固定，待内外侧半月板成形后，剥脱软骨，软骨下骨钻孔，外侧支持带松解，再行关节镜下探查无明显出血、确认正常后，缝合、关闭切口，术毕。术后采取抗血栓治疗、抗生素预防感染，并做康复训练。

1.2.2 观察组 接受关节镜联合胫骨高位截骨术治疗。具体操作：全身麻醉，取仰卧位，先行关节镜下清理术(方法同对照组)，再行胫骨高位截骨术。在胫骨近端内侧做一长约6 cm的切口，切开并分离骨膜至胫骨后侧，将胫骨内后侧及内侧踝增生骨赘彻底清除，随后修整骨面，对后侧血管及神经组织加以保护，在斜向腓骨头上方截骨，内侧骨皮质不完全截断，使胫骨后倾角度约7°。根据术前测量角度将胫骨内侧撑开，将异体松质骨条置入，修正内翻畸形[5]，在胫骨关节面放置锁定钢板用于固定胫骨截骨近端，将4枚锁定螺钉拧入截骨近端和远端。探查并确认截骨角度、钢板固定位置良好，以及各操作无误后进行缝合、关闭切口。术后采取抗血栓治疗、抗生素预防感染，并做康复训练。两组患者的手术均由同一手术团队完成。

1.3 观察指标 (1)评价术前及术后12个月观察组股胫角(femorotibial angle，FTA)及平台后倾角变化情况。(2)比较两组患者术前、术后12个月的VAS评分[6]和膝关节功能恢复情况(采用HSS评分和Lysholm评分量表进行评估)。HSS评分按疼痛、活动度、肌力、功能、关节稳定性评价，满分100分，评分越高表示膝关节功能恢复越好[7]。Lysholm评分分别从疼痛、肿胀、跛行、交锁、支持、不稳定、上楼和下蹲8个维度进行评价，满分100分，分值越高表示膝关节功能恢复越好。(3)比较两组患者术后并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组患者手术前后FTA及平台后倾角比较 术后12个月，观察组患者的截骨面均愈合完好，未发生内固定物失效的情况；FTA较术前缩小，平台后倾角较术前增大；术前、术后比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 观察组患者手术前后FTA及平台后倾角比较 (x±s，°)

2.2 两组患者手术前后相关评分比较 术前，两组患者的VAS评分、Lysholm评分及HSS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后12个月，两组患者的VAS评分均下降，Lysholm评分及HSS评分均上升，且观察组各项评分显著优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后相关评分比较 (x±s，分)

2.3 两组患者并发症情况比较 对照组患者发生感染6例、继发骨折4例、神经血管损伤3例、关节强直3例，并发症总发生率为26.67%(16/60)；观察组发生感染3例、继发骨折1例、神经血管损伤2例，并发症总发生率为10.00%(6/60)；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.566，P=0.018)。

3 讨 论

膝关节骨性关节炎的发病与衰老、炎症及长期负重有关，病变部位主要在膝关节内侧间室，以疼痛为主要表现，且膝关节软骨损伤不可逆，严重者出现膝关节屈曲畸形，其中大部分患者表现为膝内翻畸形。因此早期治疗尤为重要，针对该疾病的治疗有多种方案：保守治疗有理疗和药物治疗，但取得的效果较差，故针对该病的治疗手段仍以手术为主，主要包括关节镜清理术、膝关节置换术、截骨术等。临床需根据患者的年龄、体重、下肢力线等情况选取合理的治疗方案[8]。

关节镜下清理术的创伤小，能够有效清除膝关节病变部位的炎症因子、炎性滑膜、剥脱的软骨以及增生的骨赘，减轻疼痛症状。但关节镜下清理术有一定的局限性，未能从根本上改善关节内环境压力不均的情况，也不能阻止骨性炎症继续发展，并且对于存在膝内翻的患者行单一关节镜下清理术的效果不理想[9]。胫骨高位截骨术采用截骨矫正下肢负重力线，重新分配关节负荷，改变膝关节内侧间室的压力环境，从而阻止骨性炎症继续恶化，减轻疼痛，以保留自身关节功能[10]。本研究结果显示，术后12个月，观察组患者的截骨面均愈合完好，未发生内固定物失效的情况，FTA获得明显纠正，平台后倾角较术前增加(均P<0.05)。术后12个月，两组患者的VAS评分均下降，Lysholm评分及HSS评分均上升，且观察组各项评分显著优于对照组(均P<0.05)。这提示关节镜联合胫骨高位截骨术，可以对膝关节内软骨、半月板退变情况作出直观评价，并解决关节内存在的机械症状，改善膝关节功能。该术式通过将下肢力线转移至外侧间室，降低膝关节内侧间室的重力负荷从而获得显著的临床效果。本研究与王英明等[11]报道的结果相一致，表明关节镜联合胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎可以减轻患者疼痛感，具有良好的手术效果。此外，本研究中对照组并发症总发生率为26.67%(16/60)，观察组并发症总发生率为10.00%(6/60)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。这提示联合手术的治疗效果优于单纯关节镜清理术，且手术安全、并发症少。

本研究显示，关节镜联合胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎具有以下优势：(1)利用关节镜直观探查，可准确判定膝关节内侧间室的退变程度，确认手术的可行性；(2)关节镜下可发现隐匿性损伤和功能不良，先行关节镜下清理术，再行胫骨高位截骨术，术后患者膝关节功能恢复明显，10～15年生存率高达90%以上[12]；(3)关节镜下探查，不需要进行腓骨截骨，降低了神经血管损伤的发生率，保留了胫骨骨量，避免髌骨低位的问题。

综上所述，关节镜联合胫骨高位截骨术可以有效改善膝关节内侧间室骨关节炎患者的临床症状和关节功能，调整膝关节力线，控制内侧间室炎症，延长膝关节使用寿命，是一种安全、手术疗效优的治疗方法，具有较好的临床应用价值。