超声引导下腹横肌平面阻滞联合腰-硬联合麻醉在膝关节手术中的应用

常洪玲

(辽宁省阜新市中心医院麻醉科，辽宁 阜新 721200)

随着医学技术的发展，膝关节手术特别是人工膝关节置换术得到了广泛应用，其在麻醉中多采用腰-硬麻醉，对于患者的应激作用比较小，也具有很好的安全性。膝关节术后疼痛管理是促进手术患者术后康复的一个主要措施。多模式联合镇痛属于现代镇痛模式之一，可以更好地控制疼痛，减少手术应激反应，改善患者的预后。腹横肌平面阻滞是多模式联合镇痛的方法之一[1-2]，腹横肌平面是存在于腹内斜肌与腹横肌间解剖空间，其可支配腹壁前外侧感觉，胸腰神经穿行其间，对腹横肌平面进行阻滞时，可阻断神经传入而产生镇痛作用。而超声引导下腹横肌平面阻滞可降低并发症发生率[3]。我院将本文超声引导下腹横肌平面阻滞联合腰-硬联合麻醉用于膝关节手术中，疗效显著，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年2月-2020年1月我院膝关节手术患者144例，纳入标准：行人工膝关节置换手术；年龄18-70岁；医院伦理委员会批准同意，患者均签订知情同意书；患者临床资料完整；单侧手术。排除标准：术前使用止痛药者；凝血功能障碍、精神疾病患者；对于麻醉药过敏者；患者肝肾功能异常者；药物控制效果不佳的糖尿病患者。根据随机数字表法，将144例患者分为2组，各72例，2组患者的一般资料(术中出血量、手术时间、性别、体质量指数、年龄等)对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

2 麻醉方法:对照组给予传统腰-硬麻醉，麻醉前半小时肌肉注射0.1g苯巴比妥钠及0.5mg阿托品，在患者蛛网膜下腔注射15 mg布比卡因+1ml 10%葡萄糖溶液，术前10分钟硬膜外腔注射5ml 0.5%罗哌卡因。观察组在对照组基础上行超声引导下腹横肌平面阻滞，采用PD982型超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率为6-13MHz。探头在患者第12肋腋前线与髂嵴水平获取腹横肌平面图像，使用局麻针在超声探头一侧进针到达腹横肌平面，待回抽无回血，之后注射生理盐水进行阻滞，阻滞完成15分钟后行手术切皮。

3 观察指标：(1)记录2组的的麻醉操作时间、麻醉起效时间、麻醉维持时间；(2)在术后4小时、12小时与24小时采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评定患者的疼痛状况；(3)记录2组术后3天出现的并发症(嗜睡、症皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等)发生情况。

5 结果

5.1 2组麻醉效果对比:与对照组相比，观察组的麻醉起效时间、操作时间明显较短，麻醉维持时间明显较长(P<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉效果对比

5.2 2组疼痛评分对比：观察组术后4小时、12小时与24小时的疼痛VAS评分都显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后不同时间点的疼痛VAS评分对比(分，

5.3 2组不良反应情况对比：与对照组相比，观察组术后3天的并发症(嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐等)发生率明显较低(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后不良反应情况对比(n，%)

讨 论

当前人工膝关节置换手术在临床上的应用越来越成熟，而很多患者在围术期容易发生疼痛，可造成患者心肌耗氧增多与心率增快，也会导致代谢类激素水平降低，从而影响患者术后康复。当前传统镇痛方法包括应用阿片类药物于椎管内镇痛技术，不过上述方法均存在一定的风险，也都存在一定的副作用。

临床上将腹内斜肌同腹横肌间的腔隙称作腹横肌平面，其属于区域性神经阻滞麻醉，注入局麻药物可以达到神经阻滞作用，从而获得良好的术后镇痛作用[4]。不过在传统上多采用盲穿法来进行体表定位，由于患者不同与操作者水平不同，会导致在临床应用中有一定的失败率。超声的应用能够使得手术操作更加可视化，也能够准确的避开胸膜、血管和组织器官；同时也可以直观观察药物扩散范围，减少局麻药物的使用量[5]。本研究显示观察组的麻醉起效时间、操作时间明显较短，麻醉维持时间明显较长，观察组术后4小时、12小时与24小时的疼痛VAS评分都显著低于对照组。从机制上分析，随着超声技术的逐渐娴熟，腹横肌平面阻滞在操作中更具备安全性、技术性，从而有利于提高麻醉效果，促进缓解患者术后疼痛，同时超声可在可视情况下进针，也可以清晰分辨前外侧腹肌间的差异性，操作的可靠性更高。腹横肌平面属于潜在筋膜间隙，神经在这一间隙内走行，这一平面内含有广泛的节段神经。药物能够在这一间隙上下的神经节段进行扩散，达到阻滞多个节段水平作用。不过不同人体由于髂嵴、腹外斜肌后缘、背阔肌前缘组成的三角位置变化较多，单纯依靠体表标志定位非常困难，盲穿法的成功率较低，也使得患者在术后产生不良反应，超声引导下腹横肌平面阻滞中有利于判断穿刺针位置，观察药物扩散情况，能够了解不同层面结构回声，利用筋膜平面为高回声带的特点进行分辨，便于判断穿刺针位置[6]。本研究显示，观察组术后3天的皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留、恶心呕吐等并发症发生率显著低于对照组，表明超声引导下腹横肌平面阻滞联合腰-硬麻醉在膝关节手术中的应用能减少麻醉不良反应的发生。不过本研究没有进行更细致的分组分析，纳入病例数量较少，将在后续研究中继续探讨。

总之，超声引导下腹横肌平面阻滞联合腰-硬麻醉在膝关节手术中的应用有利于提高麻醉效果，缓解术后疼痛，减少因麻醉引起的不良反应发生率。