经皮全脊柱内镜经椎板间隙入路治疗中央型腰椎管狭窄症

阚 阔 张仲明 张 露 杨 勇 张 茁

(锦州市第二医院骨三科，辽宁 锦州 121000)

腰椎是人体中枢支柱，腰椎结构可分为前后两部分，主要发挥承受载荷、吸收震荡、维持腰椎稳定的作用[1]，一旦破坏，可导致腰椎不稳。腰椎骨狭窄症是临床常见疾病，它是由于椎管及神经根管狭窄造成，马尾神经和神经根压迫[2]，患者出现腰腿麻痛，可伴有括约肌功能障碍或间歇性跛行[3]，中央型腰椎管狭窄症是腰椎骨狭窄症中常见的一种，以往的治疗中常采用全椎板切除术，但广泛的腰椎后部结构切除，腰椎后部结构完整性遭到破坏，可导致术后腰椎不稳，调查显示[4]，术后发生腰椎滑脱者占20%，且术后手术部位可出现疤痕组织粘连、增生，造成医源性椎管狭窄。我科自2016年7月-2019年3月采用经皮全脊柱内镜经椎板间隙入路治疗以来取得满意效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：分析本院2016年7月-2019年3月收治的42例中央型腰椎管狭窄症患者的临床资料，纳入标准：经影像学检查确诊中央型腰椎管狭窄症，患者有不同程度的肢体无力、麻木，皮肤温觉减退，间歇性跛行等，患者经保守治疗无效，评估符合手术指征，其中男性25例，女性17例，病程0.5-11年，平均(1.7±0.5)岁，病变部位：L2-32例L3-45例L4-519例L5-S116例。排除标准：合并脊柱畸形、腰椎不稳者，脊椎节段有骨折史、结核、肿瘤者。入选患者均签署知情同意书。

2 研究方法:术前C型臂X线机定位椎间隙，做好标记，行连续硬膜外麻醉，取俯卧位，调整手术床使腰椎适应前屈，增加椎板间隙，在标记处常规消毒铺巾，定位椎板下缘中点处，在棘突旁0.5-1cm处做一长6-10mm纵行切口，插入套管，深度止于椎板间黄韧带外，置入工作套管，建立工作通道，连接并置入脊柱内镜，镜下射频清理阻挡视野的软性组织并止血，对椎管和神经根进行减压处置，射频刀头彻底止血，硬膜囊恢复正常搏动及外膜血管充盈，患者诉患肢的疼痛及麻木症状得到缓解。退出工作套管，切口缝合、覆盖包扎。术后置引流管引流，绝对卧床12小时，24小时拔除引流管，术后第1天可配戴软质腰围下床活动，进行下肢抬高练习。佩戴腰围4周，术后3个月避免弯腰负重、剧烈体育锻炼及过度体力劳动。

3 观察指标：记录手术完成情况和住院时间，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者的腰、腿疼痛情况进行评价，分数越低，疼痛指数越低。JOA评分是对体征、症状、膀胱及上下肢功能进行评价，分数越高，功能越好。腰椎Oswestry 功能障碍指数(ODI)对患者的腰椎功能进行评价，分数越高，功能障碍越重。采用MacNab评价治疗效果。

4 MacNab评价标准：症状、体征完全消失，功能无受限，活动正常为优；症状、体征明显缓解，功能恢复为良；症状、体征缓解，部分活动功能恢复，仍需干预治疗为可；症状、体征无改善甚至加重为差。

6 结果

6.1 手术完成情况和住院时间：患者的平均手术时间为(99.35±13.67)分钟，平均术中出血量(21.72±3.90)ml，术后平均住院时间(4.26±1.06)天。

6.2 比较患者于手术前后的VAS、JOA评分和ODI：观察术后1天、术后12个月的腰疼VAS评分、腿痛VAS评分和ODI较治疗前明显降低，JOA评分明显升高，各阶段较前阶段的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后的VAS、JOA评分和ODI比较

6.3 术后12个月MacNab评价：患者术后12个月MacNab评价优23例(54.8%)，良16例(38.1%)，可3例(7.1%)，无差病例，优良率为92.9%。

讨 论

腰椎椎孔正常形态为自上而下由卵圆形逐渐变为三角形，中央椎管狭窄是指发生于中央区的狭窄[5]，它是腰椎管狭窄症的一种常见类型，通常发生于椎间盘水平[6]，黄韧带是脊柱后部重要的连接结构，黄韧带肥厚能引起腰椎管容积变小、压迫马尾神经，出现腰腿疼[7]，因此，黄韧带肥厚、椎间盘突出、关节面局部过度退变是引起退变性中央型腰椎管狭窄症的常见原因[8]。椎管内受压后，炎性细胞浸润，马尾神经根间的静脉充血、扩张导致水肿，使得狭窄情况更突显出来。保守治疗无效，临床一般采取手术治疗，临床治疗的原则是对硬膜囊和神经进行有效减压，以改善患者的临床症状，最大程度保证腰椎的生理功能，提高生活质量[9]。

以往的腰椎病切除术，手术创伤较大，术中出血多，术后腰椎不稳是常见的并发症[10]，加之大量致密的纤维疤痕组织填充椎板切除后的间隙，发生粘连，还可能有异常骨痂形成，造成医源性椎管狭窄，而这种椎板切除膜常捆扎硬膜及神经根，引发患者术后腰痛、腿痛。随着经皮椎间孔镜全椎管内镜理念的提升和镜下工具的发展进步，采用经皮全脊柱内镜经椎板间隙入路治疗中央型腰椎管狭窄已在临床推广使用[11]，首先该术式一般采取连续硬膜外麻醉，较传统的术式使用的全麻风险小[12]；术中，在高位数放大镜下，可直观操作，内镜下有良好的照明和25°可扩展视野，以及放大图像系统，增加显露范围，去除各种压迫因素，提高工作效率，持续水压冲洗利于降低感染风险，且该术式对脊柱后方结构破坏小，不剥离椎旁肌，能有效避免硬膜囊和神经根的损伤[13]，利于保持脊柱的稳定性，中央椎管减压时，工作套管的斜形舌片能保护硬膜囊，术中使用动力磨钻、骨刀等对增厚的黄韧带、不全骨化的压迫组织和结构进行处理[14]。依对本院治疗的42例中央型腰椎管狭窄症患者的临床资料分析，患者手术时间较短，术中出血量少，住院时间短，患者在治疗后的腰疼、腿痛VAS评分均逐渐降低，说明患者解除压迫，疼痛感降低，并逐步恢复，ODI降低，通过MacNab评价患者整体的疗效，发现经皮全脊柱内镜经椎板间隙入路治疗的42例中央型腰椎管狭窄症患者的治疗优良率达92.9%。值得注意的是，由于全脊柱内镜手术操作难度较大，学习曲线陡峭，医者应熟练操作，该术式严格无菌操作，避免感染，术中注意保护神经根和硬膜囊，配合C型臂动态监测。

综上所述，经皮全脊柱内镜经椎板间隙入路治疗中央型腰椎管狭窄症，手术时间短、术中出血少，术后恢复快，能有效改善患者腰腿痛症状，解除功能障碍，手术效果可观。