单侧TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗腰椎间盘突出症的中长期随访报告

倪晓辉 巴 春 殷 实 张志勇 刘晓冬 夏亚卿 任刘宝 程应华 朱兴元(通讯作者)

(1 江苏省盐城市大丰人民医院骨科，江苏 盐城 224100；2 江苏省盐城市大丰中医院骨科)

椎间盘退变可引起一系列脊柱退行性病变，特别是椎间盘突出症成为目前中老年人的常见病与多发病，对他们的生活造成了极大的负面影响。对于这一疾病，目前的治疗主要有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗可部分缓解临床症状，但不能阻止或逆转椎间盘退变的病理进展；而手术治疗对于这部分保守治疗无效的患者往往可获得较满意的临床疗效。我院应用经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)附加单侧椎弓根钉内固定(unilateral pedicle screw fixation，uPS)治疗腰椎间盘突出症患者26例，并进行3年以上临床随访，效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究纳入26例患者，入选基本标准为：单间隙腰椎间盘突出致明显腰痛伴下肢放射痛，除外合并明显腰椎不稳定的患者，经我院正规保守治疗3个月以上无效，接受TLIF附加单侧椎弓根钉内固定手术并获3年以上随访。患者的性别、年龄、责任间隙及术前JOA评分详见表1。

表1 患者术前临床资料

2 术前准备：术前积极控制血糖、血压等内科基础疾病，常规行骨密度测试，对于中重度骨质疏松患者予抗骨质疏松治疗；康复师指导术前腰背肌及下肢肌力锻炼。所有患者需完成腰椎正侧位、腰椎双侧斜位、腰椎动力位DR检查以明确腰椎形态及稳定性；并行全腰椎CT和腰椎MRI检查，以了解椎间盘突出、椎管狭窄情况；部分下腰痛明显的患者行椎间盘造影或神经根封闭术，以明确责任间隙。

3 手术方法:术前应用网格定位器定位在症状侧椎间隙的上下椎弓根投影中点，作体表标记；然后常规消毒铺巾，沿标记点向远近端延长作长约6cm 棘突旁皮肤切口，切开皮肤、腰背筋膜，显露多裂肌，钝性分离肌间隙并向内牵开，暴露椎板及关节突关节；定位间隙，再次透视确认病变间隙；上下位椎体置入椎弓根螺钉，安装连接杆；切除上关节突尖部及部分的上位椎板下缘，切除黄韧带，显露硬膜及上下神经根；去除突出髓核，神经根拉钩牵开保护神经根，扩大纤维环破口，初步撑开椎间隙，处理残余髓核及上下终板，序贯撑开椎间隙至正常高度，斜形置入填充米粒骨的合适大小的椎间融合器，完全进入椎间隙后再击打使之横向化；C臂机透视最终确认椎弓根钉棒及融合器位置良好；常规放置负压引流，逐层缝合切口。

4 术后处理：处理原发疾病的同时，按指南预防感染及深静脉血栓形成；于术后第1天开始行下肢髋、膝、踝关节主动活动；术后第2天拔除引流管，行卧床引体向上锻炼；术后第3天配戴腰围下地行走；3个月后去除腰围，加强腰背肌力量锻炼；椎间融合前避免弯腰负重。

5 疗效评价：术后随访椎间融合情况及内固定稳定性；参照JOA评分标准，评定腰椎功能并计算术前、末次随访JOA评分改善率。评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%，改善率100%-75%为“优”，74%-50%为“良”，49%-25%为“中”，<24%或症状加重为“差”。

6 统计学分析：应用SPSS24.0统计学软件进行分析，定量资料采用配对t检验，定性资料采用x2检验，P < 0.05为差别有统计学意义。

7 结果:本组共26例患者均获随访，随访时间38-62个月，平均40.6个月；26例患者均获得骨性椎间融合，经3年以上随访未发生椎间融合器及内固定松动；JOA评分标准评价：术前(8.21±2.12)分，末次随访(25.78±1.43)分，差异有统计学意义(t=4.95,P<0.05)；JOA评分改善率82.13%±7.37%，优良率96.36%。统计学结果详见表2。典型病例详见图1。

表2 患者临床结果

图1 患者男性，58岁，L4/5椎间盘向右后方突出，经保守治疗无效后手术治疗。a.术前CT片 b.术前MR片 c.术前过屈正位片 d.术前过伸正位片 e.术后3天正位片 f.术后3天侧位片 g.术后40月正位片 h.术后40月侧位片 i.术后40月CT冠状面重建 j.术后40月CT矢状面重建

讨 论

由于社会发展及生产方式变革，椎间盘突出症患病率逐年上升，大部分病人经休息、理疗、牵引、药物等保守治疗方法获得缓解，但也有一小部分病人经保守治疗无效需行手术治疗。目前临床上没有一种绝对成功的手术治疗方法，因而临床上也出现了多种手术治疗方法，常见的有：椎板开窗椎间盘摘除术，椎间盘切除联合椎间融合内固定术，经皮脊柱内镜下椎间盘摘除术等等，特别是椎间盘摘除术后是否同时行椎间融合或内固定，引起了广泛的争议。赞同者认为同时实施椎间融合、内固定可以增强腰椎稳定性，降低术后复发率。反对者认为过度治疗，增加费用及手术风险。我们认为外科手术是解除症状，而不能治愈椎间盘突出症，对于明确的椎间盘退变且是引起疼痛的原因的，决定进行椎间融合[1]。

在过去的几十年间，应用椎间融合术治疗椎间盘源性疼痛、改善腰椎功能获得了良好的临床疗效，得到了大多数脊柱外科医师的认同，融合方法与技术也在不断的提高与改进。目前临床上常用的有前路椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，以及以TLIF理念基础上发展而来的360。融合术，各有其优缺点和适应证。传统的PLIF手术因去除了椎板、黄韧带、棘间韧带而破坏了后方稳定系统，同时术后硬膜外部分血供丧失、硬膜外纤维疤痕化、蛛网膜病变等导致继发性神经功能障碍[2]，临床应用越来越少。TLIF技术仅去除部分上关节突以扩大椎间孔直达受压神经根及相应椎间隙，在处理椎间隙时只需稍微牵开硬膜及神经即可显露安全的操作区域，最大程度的避免破坏腰椎原有稳定结构及对神经根的过度牵拉。TLIF后可获得可靠的前屈稳定性，但仍存在后伸及旋转不稳定，因而，多数学者选择在TLIF后附加单侧或双侧椎弓钉棒固定。理论上，采用单侧椎弓根钉固定减少对腰椎正常侧结构的破坏，减少手术操作步骤，降低了术后并发症的发生率，但其是否能提供腰椎融合前的稳定性存在争议。余伟波等[3]在有限元模型中测试认为TLIF附加双侧椎弓根钉固定最稳定，单侧椎弓根钉固定可取得一定的前屈-后伸稳定性，但仍有侧屈及旋转不稳。但是，过于坚强的固定也会带一定的远期失败风险，Nayak等[4]通过生物力学研究发现坚强内固定会引起应力遮挡，导致骨量丢失、融合器沉降、植骨融合率下降及近邻椎间隙退变加快，而适当的应力则有助于植骨融合。徐波等[5]对84例患者回顾性研究发现，椎间融合附加单边与双边内固定在治疗单节段腰椎退变疾病的临床效果没有明显差异。

我们应用单侧TLIF联合椎弓根钉内固定治疗腰椎间盘突出症26例，末次随访JOA评分较术前显著改善(P<0.05)，所有患者均无椎间盘突出复发，融合器及内固定无明显松动、移位，取得满意的中长期疗效。治疗中我们认为需要重视的环节有以下几点：(1)内科基础疾病的控制，特别是骨质疏松症的长期药物治疗，以防继发性腰椎失稳；(2)明确适应证，单间隙腰椎间盘突出致明显腰痛伴下肢放射痛，排除腰椎不稳或腰椎滑脱的患者；(3)采取旁正中切口，直视下处理椎旁肌，尽量于肌间隙分离牵开，减少电刀烧灼、剥离等操作对椎旁肌的激惹[6]；(4)处理椎间隙要彻底，症状侧髓核清理比较方便，但也要注重对侧髓核组织的清理，以防融合器打入后挤压致对侧突出压迫，我们处理对侧残余髓核时是用弧形神经剥离器紧贴后纵韧带向前分离后用髓核钳取出；(5)重视椎间撑开，恢复正常或稍过撑一点椎间高度，以紧张后纵韧带与对侧关节囊，椎间融合器置入后尽量横向化，完成单侧椎弓根钉棒固定后行椎间压缩，从而达到接近360°固定[7]。

经过本次回顾性研究，我们认为单侧TLIF联合椎弓根螺钉内固定是治疗无明显腰椎失稳的椎间盘突出症的行之有效的治疗方法，在术前充分症状体征与影像学关联分析的情况下，该技术是一项可靠的后路微创融合内固定技术。本研究不足之处在于，病例数量偏少，未与其他方案比较，且回顾性研究其科学性不如前瞻性研究，以及远期邻近椎间隙退变仍需进一步观察。