基于内部控制的医院经济合同管理优化探析

2021-12-09胡春飞李文佳王西雯

会计之友 2021年24期

胡春飞李文佳王西雯

【关键词】医院财务; 合同管理; 内部控制; 公立医院

【中图分类号】 F234.3;R197.322 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2021）24-0085-07

一、引言

近年来，医疗卫生体制改革已进入深水区，公立医院改革不断推进，绩效改革、薪酬改革、支付制度改革等一系列改革措施对医院的内部控制管理建设提出了更高要求。2020年12月，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号），要求全国所有公立医院均要持续加强运营管理工作，“重点关注各类业务活动内涵经济行为的事项，建立健全内部控制管理和风险监控制度措施，使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要”。2021年1月，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布了《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号），要求医院内部控制应当以规范经济活动及相关业务活动有序开展为主线，突出规范重点领域、重要事项、关键岗位的流程管控和制约机制。为了确保医院高质量发展，适应外部日趋严格的监管要求，提升医院运营管理水平，全面推进医院内部控制建设已刻不容缓[1-2]。

随着业务规模不断扩大，业务类型日益复杂，经济运营管理活动涉及资金量大，在医疗业务、科研、教学等活动开展过程中，所需订立的经济合同也愈发繁复[3]。新冠疫情背景下，政府向医疗行业投入大量资金，各级层面对医疗经费的合法合规使用和产出效益高度关注。经济合同管理是医院内部控制建设的一项重要内容，合同管理通常会涉及经济业务活动的全过程，是医院业务活动管理的重要组成部分，也是内部控制的重要方面，有效的合同管理有助于公立医院实现内部控制目标和降低其在经济活动中的风险[4-5]。本文以C公立医院为例，基于COSO内控框架，深入分析公立医院传统经济合同管理存在的现实问题及深层次原因，设计合同控制的关键控制点，提出医院合同管理内部控制优化路径及具体措施，为完善医院内部控制，促进医院经济合同规范管理提供建议和参考。

二、医院经济合同管理现实问题

笔者通过对C公立医院合同管理现状的分析，发现该医院合同管理无论是在制度设计方面还是执行方面均存在不足，主要归纳为以下五个方面的现实问题。

（一）合同的管理分工不明确

医院经济合同类型复杂多样，不同管理歸口科室对合同的要求和管理的侧重点不尽相同。医院没有制定规范清晰的归口管理模式，导致合同管理的难度增加。例如有些经济合同应归口职能科室管理，临床业务部门越过管理科室进行采购，造成出现问题难以分清责任的现象，合同管理工作统一指导作用不能充分体现。此外，很多合同由多部门共同管理却又职责分工混乱，合同存档零散不集中不规范，甚至出现合同原件直接在付款时放入了付款凭证中，业务科室没有原件存档的情况，造成日常查询和事后检查困难。因此，需要根据职能部门的权责，将各类合同根据职能部门分工，统一划分归口管理，以规范同一类合同的策划、订立、执行的业务流程和管理内容，要防止业务部门只关注自身业务需要而忽视医院对经济业务的管理要求。

（二）管理权限和流程设计不合理

合同的全生命周期管理需要经过项目准备、起草合同、审批、履行、监控执行、评估、验收归档、查询等许多道环节，不同的环节需要由相应的岗位来处理，特别是关键岗位，要满足不相容岗位相互分离原则。然而，医院目前的合同管理系统审核岗位不能完全满足内部控制的要求，可能会产生同一岗位既填报又审核的现象，使内部审核流于形式，产生风险。医院对合同管理权限设置亦不合理。其一，财务部门管理权限范围过窄，医院财务科只进行合同的备案，合同管理参与不够深入，导致财务部门很难实现对医院整体经营情况的监控，更不能及时发现合同中存在的问题与风险。其二，职能权限缺少监管和约束，使得职能科室管理人员对合同流程的执行敷衍了事，缺乏必要的重视，合同审批不及时、合同执行先于合同签订、合同收付款进度与合同标的物情况不匹配、合同超期验收和无验收等情况时有发生，给医院带来了一定的经济风险和法律问题。

（三）合同管理意识淡薄

医院作为不以营利为目的公益性事业单位，其管理者更加注重医疗服务的管理，容易忽视合同管理的重要性。C医院主要表现为合同管理意识淡薄，管理制度比较松散，不够严谨。例如缺乏对合同文本的规范统一，实际操作过程中采用对方的合同模板的情况并不鲜见，给合同执行造成潜在经济风险和法律问题[6]。

（四）缺少复合型管理人才

C医院的各个科室会根据需要组织采购、签订合同，对于合同履约采取“谁签订合同，谁负责执行”的管理模式，但由于职能科室管理人员往往不具备经济法律专业背景，缺乏系统的合同管理、风险控制等专业知识，无法对合同内容及执行落实情况进行全面控制，难以及时发现问题，规避纠纷。

（五）信息分散，预算执行松弛

医院对合同的立项招标往往较为重视，但对合同的过程管理却关注较少，合同审批流程是否规范、合同签订后是否按期履行、执行成果是否符合要求标准等问题常常无人管控，导致医院经济利益流失。尤其在手工流程控制模式下，合同执行没有信息化手段的提醒，主要靠合同双方自己管理，容易造成进度延期、资金收付不及时等问题，从而对医院预算和资金计划的执行造成影响。例如合同进度延期，容易导致预算松弛，造成资金使用低效率，降低医院管理水平;资金收付不及时则会影响当期资金计划的完成度，增加医院资金管理负担。

三、医院经济合同管理问题的原因分析

结合COSO内部控制五要素的分析框架[7]，本文从内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五个方面分析医院合同管理存在问题的根本原因：

（一）合同管理制度及流程不健全，控制环境建设有待加强

医院合同管理的内部控制意识仍相对薄弱，认知度不够，没有按照内控管理制度制定合同管理制度，造成医院的合同管理制度不完善且执行不落地，未形成系统化、规范化的合同管理控制流程，致使合同管理缺乏全面性，出现各种管理意识和流程上的问题。医院需要加强控制环境建设，医院领导要对合同的内部控制持有正确的认识，明确积极开展合同管理內部控制工作的重要性，并建立健全合同管理制度，梳理合同管理流程，使全体员工提高对合同管理重要性的认识，从而达成合同管理是医院全体共同参与的动态过程的共识，构建良好的管控环境。

（二）医院风险防范意识有待提升，风险评估机制有待建立

医院对自身运营管理过程中的各种风险发掘较少，业务管理人员对各种经济合同风险将对医院造成怎样的负面影响和损失缺乏准确的认知，导致合同管理全过程相关科室实际工作的随意性，造成合同内容审核、执行监督不到位，诱发经营风险。医院需要基于业务层面提升整体风险意识，完善风险评估机制，对合同进行定期风险评估，设置风险预警，利用信息化技术提高对风险的评估管控[8]。

（三）内部控制执行不到位，控制活动仍需强化

医院各科室没有建立有效的联动机制，沟通不顺畅，信息传递不及时，业务、财务等科室都无法整体把握合同的执行情况，对合同履行、监督的权责没有有效落实，造成合同内容审核、执行监督不到位，诱发经营风险。医院需要强化内部控制活动，加强合同全过程管理，避免影响内部控制实施效果。

（四）信息化建设水平落后，信息沟通与交流机制仍需完善

随着单位OA、HRP等系统的建立，合同管理的前端和后端已经逐步信息化，但医院仍缺少合同管理信息化建设，资源共享不及时，信息呈分散状态，合同管理和医院的运营业务流程、财务预算、收支管理相脱离，不利于实现资金的合理预测和统筹安排。只有建立合同管理系统，将各个管理环节连接起来，才能最终实现对合同履行情况的实时监控。因此，医院需要加强信息化建设，强化内部信息沟通与交流[9]。

（五）监督制度不具体，监控监督体系有待建立

合同管理贯穿医院资金控制、采购管理、资产管理、建设项目管理等多个经济活动业务层面，对合同管理的监管是一个动态过程[10]。医院缺乏对合同管理完备的跟踪反馈机制，也没有明确各个部门科室的职责权限，虽然设置了审计监督环节，但没有具体的内部控制监督制度和完整成熟的监督体系，对医院经济合同难以形成实质有效的监管。

四、医院经济合同管理内部控制优化与改进

（一）医院合同管理内部控制优化路径

医院合同种类繁多，涉及业务广泛，传统的合同管理方式效率低下已无法满足医院对管理的要求，医院需要建立健全合同管理内部控制制度，利用信息化手段，根据各类合同的管理要求、管理流程，建立合同管理系统，实现合同全生命周期的管理，削弱人为因素影响，减少合同风险，以期实现合同管理的规范化控制目标。合同管理系统应具有开放性，可以与医院已有的综合运营管理系统（HRP）进行有效整合，实现互联互通，将合同管理“嵌入”到医院运营管理体系中，充分利用HRP系统流程化、规范化的控制体系对医院合同进行内部管控，实现一体化应用[11]。

1.建立健全合同管理内部控制制度

根据《公立医院内部控制管理办法》的要求，编写《C医院内部控制管理办法》、《内部控制手册》和《C医院经济合同财务管理规定》。其中，《C医院内部控制管理办法》从管理职责、风险评估管理、单位层面与业务层间的内部控制建设、医院各项业务的内部控制制度、内控报告、评价与监督等方面对医院的内部控制制定了详细的管理办法;《内部控制手册》中对合同控制的流程范围、控制目标、部门及岗位职责、审批权限、具体流程操作、风险控制、评价与监督等都制定了详细的制度规定;《C医院经济合同财务管理规定》则主要从合同签订要求、经济合同履行、经济合同管理三个方面对医院所有基本建设、修缮工程、新增设施、设备、药品、物资材料采购、承包、租赁、技术开发、转让、咨询等对外经济活动的合同进行了统一规范，对合同签订前的评估审查、合同的具体签订审批流程、合同执行、合同管理等内容进行明确规定。这些制度规定为医院合同管理内部控制提供了制度依据，完善了医院内部控制体系。

2.加强合同订立流程管理

合同的订立主要包括供应商调查、合同谈判、合同签署、合同登记等流程。签订经济合同之前，合同经办人需对合同对象的具体情况进行调查审核并报科室负责人，如属于重大合同，还可聘请外部专家组建联合小组进行调查审核。同时，要求合同对象提供相关资质证明文件，并可借助互联网等各种手段进行市场信息和合同主体调查，审核通过后，再按照招标管理等相关规定进行办理。核实后的信息应在合同管理信息系统下的供应商信息（客户信息）板块内进行存储，逐步建立供应商信息库，更加规范地管理合同对象，分析合同对象各项水平指标，有助于规避风险，为签订合同的提供重要依据。

合同的订立、审批、归档要坚持不相容职责相分离的原则，对合同按类型、金额大小、重要程度等界定审批权限，不同关键岗位设定不同用户权限，实现岗位制衡[12]。通过OA系统生成合同管理表，按线上线下双流程并行的方式对合同进行审核会签。签订后再将纸质原件交至归口管理部门存档，并由合同经办人进行合同信息化录入。C医院合同管理内部控制的具体流程如图1所示。

3.建设合同管理信息系统平台

基于现有医院综合运营管理系统（Hospital Resource Planning，HRP）平台开发合同管理系统功能应用模块，主要从确定合同内容、合同履行、执行追踪、合同风险预警、形成风险数据库、构建供应商信息库等方面重点重构对合同管理的内部控制（如图2所示）。HPR平台中融入合同管理内控系统，提升医院运营管理水平，强化对合同管理的动态监管，较大程度防范合同管理风险。

4.加强合同的绩效评价

医院要设置合理的业务考核指标体系，在明确了合同管理流程中岗位责任制的基础上，对合同管理的各个环节进行绩效考评，树立管理人员的绩效意识，以绩效评价为手段进一步强化人员责任意识，提升管理控制的实施效果[13]。同时，对合同项目本身的执行情况可按产生的经济效益和社会效益进行评价考量。

（二）医院合同管理内部控制优化的具体措施

以C医院为例，在经济合同管理过程中将所有合同划分为收款合同、付款合同、付款协议三个板块，按照业务类型分为固定资产、服务、基建、设备维修、总务维修、信息化建设、劳务、物耗、混合和其他类11个种类，分别通过在HRP中搭建合同管理系统模块进行智能化管理。以下将从合同订立、合同执行、合同归档管理、监督与评价四个方面详述合同管理内部控制的具体措施。

1.合同订立

业务科室负责起草合同并对合同进行初审。初审合格后的经济合同报监审科和法制办进行二次审核。其中，法制办法律顾问要结合法律和相关专业知识对合同内容进行全面把关，逐条审核，保证医院各种不同类型的合同均要合法合规，如果涉及金额重大、内容重要或者复杂的合同，需要合同双方进行协商或谈判时，需组织法律顾问和相关内容负责人一同参与，并对协商或谈判过程进行记录存档，以规避潜在的合同纠纷及风险[14-15]。

合同审核通过后，再报主管业务/财务院领导审核。若合同达到一定金额或重要程度，还需报送至院长，或提交院长办公会、党委会审议通过方可正式签署。以上审核环节，均要求各级审核负责人在合同管理表上签署明确的审核意见。

合同签订之后，合同经办人应将纸质合同原件、合同管理表以及合同谈判记录等相关纸质文件交至院办公室合同管理员处，进行合同登记并存档。同时，经办人还要将合同的基本信息录入合同管理信息系统，包括合同编号、合同名称、合同标的、公司名称、签订科室、付款计划等，合同相关的纸质文件也需同步扫描上传至合同管理信息系统存档。从合同管理信息系统中随时可调阅相关合同信息以及合同的填报、审核等各个流程操作人员信息，方便后续查询、检查和审计监督，提高管理效率以及对相关人员的约束力，做到环环可追溯，责任可到人[16]。

2.合同执行

（1）合同变更

当已签署、审核的合同由于某些特殊原因需要变更时，合同经办人应及时提出解决方案，需要签订补充协议的，按合同签订的控制程序执行，同时在合同管理信息系统中填写合同变更单，变更单经审核确认后及时更新系统中的合同信息。系统会保留合同修改记录，以便清晰地查看合同内容和修改过程，做到合同变更过程可追溯。

（2）合同执行追踪

合同经办人、需求科室和归口管理科室不仅要随时跟踪合同执行情况，还要对归口本科室管理的合同的各个阶段办理时效、审批程序完整性等具体执行管理以及合同标的物承担起监管责任[17]。医院有些合同对应特定的项目或设备资产，如科研项目或一些贵重医疗仪器，科室工作人员应当对科研进度、仪器的运行使用情况、设备后期维修与保养情况等合同标的信息进行跟踪管理，若发生异常情况要随时向科室负责人、合同管理员报告，以便及时采取措施。付款环节，财务科根据合同履行阶段进行付款，出纳人员会在合同管理系统中对合同状态、合同付款计划、执行进度、发票等进行复核，财务人员再将合同付款提醒信息提交给合同归口科室负责人确认，待负责人查阅批复后，再确认付款。合同管理信息系统中可以设置预警条件，主要包括合同截止日提醒、质保金提醒、保质期提醒和应付款提醒等，对不同类型的合同信息提醒近期、到期、过期等信息，确保合同执行进度与资金收付进度相匹配，降低风险。

合同归口管理科室建立合同管理台账，实时记录合同的后续执行情况及标的物信息，以此梳理合同不同节点的风险因素和信息要素，录入合同管理系统，形成合同风险数据库，方便今后在各个关键节点设置风险防控提醒，完成对合同的动态监管和控制优化。

（3）合同纠纷处理

法制办法律顾问会在发生纠纷3日内通知合同经办人将合同有关材料交至法制办用于了解情况，并根据实际情况，积极与对方联系协商，同时注意收集相关证据材料，做好起诉或应诉的准备，保证及时采取应对措施，确保解决问题的时效性。

3.合同归档管理

合同履行完成后，对应归口科室要对合同内容进行验收，验收合格后反馈至财务科，出纳人员在合同管理系统中确认支付尾款，杜绝无验收或无效验收的情况出现，保证财政资金充分发挥其使用效益。对已结项合同或完成交付的合同，财务人员会在合同管理系统中将合同信息从履行状态转变为归档状态。归档的合同将不能再执行其他操作，但支持合同归口管理科室及各职能科室对合同档案进行实时查阅和提取使用信息数据，帮助有效分析合同对象的合同执行效率、管理水平、资信等情况，提高合同管理透明度和效率，以作为后续签订合同的信息依据，提供合同风險管控信息支持，有利于提升医院合同管理内部控制效率和效果。

4.监督与评价

除了日常监督，每年末，监审科牵头组织成立内部控制评价小组，由院长担当组长，明确组内成员相应职责，对全院包括合同管理内部控制建设在内进行内部控制评价工作，编写《内部控制评价报告》，并针对内部控制缺陷落实整改。

（三）医院合同管理内部控制建设取得的成效

1.归口管理加强，职能部门合同管理意识提升

合同管理信息系统正式上线后，由各归口科室将相关合同的基础信息录入到系统中，并在执行的每一阶段对合同进行审核和确认，明确合同管理责任，完善合同归口管理，各部门分工明确。归口科室参与到合同从签订到执行完毕的每一过程，合同管理意识得到大幅提升。

2.医院整体风险评估水平提高

医院在合同管理过程中通过各归口科室合同管理人员的操作搭建了供应商信息库，通过梳理合同不同节点的風险因素和信息要素形成风险数据库，在各个关键节点设置风险防控提醒，将风险防控的概念推送至每一个工作人员，增强了医院整体风险防控意识，大大提高了医院的整体风险管控能力和风险评估水平。

3.合同存档管理完善，实现了对合同管理全程跟踪

合同档案既是合同执行的依据，也是事后检验经济行为的历史资料。经办科室在发起合同电子审批时，将招标资料、三重一大事项的党政联席会会议批复等重要附件一并上传系统，做好了纸质和电子资料的双重存档。在保障数据安全的前提条件下，通过关键信息搜索提高查档的便捷性和完整性。

在医院搭建合同管理信息系统以后，医院已有超过六百份合同在信息化系统中完成基础信息录入，实现了对合同的执行和付款记录进行跟踪查询，提高了医院合同信息和执行情况的准确和透明。

4.健全了全面预算和资金收支管理

在合同签订和采购环节中，医院会结合全面预算管理的方式，完善预算的编制、审核和执行等步骤，有效地对医院的经济活动进行控制[18]。同时，各个部门在采购中应该按照预算和合同管理办法进行。在预算外的采购项目中，医院经过相关部门的审批，审批通过后才能执行。此外，在资金的收支管理环节中，医院对合同的履行情况进行合理的监督，根据合同的条款和审批流程开展相关工作。当申请获得批准后，工作人员要将合同和审批报告交给财务部，财务部在了解合同条款且预算审批通过后，才能进行下一步操作。通过对合同管理内部控制建设，医院也健全了全面预算和资金收支的管理。

5.强化了职能科室间的信息互通

医院借助信息化系统，完成合同基础信息录入，提升了合同信息的透明度。通过合同管理平台，合同签订与供应商信息、标的物信息、资金收支、预算等多方面信息联通整合，实现了数据的互联互通。

6.建立了有效透明的监管机制

合同管理内部控制要求医院各个归口管理科室及相关协同科室明确自己的岗位和职责，参与合同管理的各项流程，根据内控管理办法和合同管理规定的要求，实现“不相容岗位相互分离、相互制约、相互监督”的目标。通过信息化手段将合同全生命周期流程实时记录，使医院监管机制变得效率化、透明化。

五、改进建议

C院在合同管理内部控制建设方面取得了一定的成效，通过信息系统作为支撑，结合制度与流程建设实施内部控制，较大程度提升了经济合同管理的效率和效果。但在人员管理、监督和系统融合三方面，C院仍需要进一步改进优化。

（一）加大对业财融合型财务和业务管理人员的培养力度

医院业务系统与管理系统作业的科学高效不仅要充分利用现代化信息技术，还要从“软实力”入手。特别是融入业财融合理念，培养复合型人才[19]。医院业财融合要求管理人员既要具备财务预算能力，又要具备一定的医疗业务专业知识。业财融合型财务人员可以使得财务从事后核算监督进入事前和事中业务流程，让财务紧密地参与全过程管理，更好地完成预算和财务分析工作。同时，医院业财融合型管理人员可以帮助业务部门更深入地理解财务理念，进而协助医院业务部门高效精准地完成部门预算计划和执行工作。

（二）建立内控建设与评价双管齐下的监管模式

合同信息化管理的实现为贯穿整个经济合同全生命周期的监督活动提供了有利条件，在此基础之上，应进一步加强医院内控建设，实现事前、事中、事后全流程全方位的闭环管理，打造清廉、智慧、低碳、优效、廉政的内控管理体系[20]。同时，建立合理的业务考核评价机制，对合同管理各个环节的执行情况进行考评，实行奖惩制度，落实责任追究，确保内控制度能切实有效地执行。

（三）建立更高融合度的全面运营管理信息系统

医院将进一步加快合同管理系统与全面预算管理系统、资金支出控制系统、物流管理系统、采购管理系统、科研项目管理系统等信息系统的一体化整合，实现多系统联动，完整追踪经济活动，将合同签订与预算编制、采购、资金支付等活动相关联，让财务部门参与经济合同签订、执行与结算的全过程[21]。争取实现“合同与实物的一致性监管”“合同与账务的一致性监管”“合同履行情况的全过程追踪监管”“合同往来账款的追踪监管”“合同全阶段资料文档的监管”，打造多维度管理的全面运营管理系统，达成一体化业务整合，提升医院整体运营与管理水平。

六、结语

医院规模日益扩大，业务范畴愈加繁杂，合同管理问题愈发突出。以C公立医院为例，医院合同管理存在合同的管理分工不明确、管理权限和流程设计不合理、合同管理意识淡薄、缺少复合型管理人才等现实问题，因此，优化医院合同管理内部控制成为亟待解决的问题。本文基于内部控制视角，从内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五个方面对医院合同管理内部控制存在的现实问题进行了深入的原因分析，提出了建立健全合同管理内部控制制度、加强合同订立流程管理、建设合同管理信息系统平台、加强合同的绩效评价的合同管理内部控制优化路径及一系列具体改进措施。C医院合同管理内部控制建设卓有成效，但在管理人才、监督模式及信息体统三个方面仍有待进一步改进优化。

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