浅谈开阖枢理论在《金匮要略》疟病治疗中的运用*

万田莉，郑闪闪，金春宇，高蕾，王军

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

疟病理论渊源最早可追溯至《周礼·天官·疾医》：“秋时有疟寒疾。”至张仲景《金匮要略》则沿用“疟病”之名。张仲景关于疟病的论述在《黄帝内经》的基础上继承与发展，并衍化出系统完整的理、法、方、药体系。开阖枢理论是《黄帝内经》阴阳气化思想中的重要部分，对六经气化有着深刻的影响，文章立足于开阖枢理论，探讨其在《金匮要略》疟病治疗中的运用。

1 开阖枢的理论基础

1.1 开阖枢的含义 开阖枢理论首见于《黄帝内经》，《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”开，《说文解字》曰：“张也。”可理解为发散敷布之义；阖，《说文解字》曰：“门扇也，一曰闭也。”可理解为闭合潜藏之义；枢者，户枢也，为门户之转轴，有枢纽转动之功用，如“欲如运枢”之由枢而转。张志聪对此注解曰：“太阳、太阴为开，阳明、厥阴为阖，少阳、少阴为枢者，三阴三阳之气也，太者气之盛，故主开，阳明者，两阳合明，厥阴者，两阴交尽，故主阖，少者初生之气，故主枢。”“开阖如户扉，枢犹如转牡，舍枢则不能开阖，舍开阖则无从转枢”[1]，可见开阖枢理论通过解释三阴三阳之多少的变化与阴阳传递的转变，进一步阐明了六经的生理、病理表现[2]。

1.2 开阖枢中阴经阳经的关系 开阖枢理论中蕴含了三阴三阳之转变机能和三阴三阳之表里关系两大核心内容。张景岳言：“太阳开，为三阳之表也。阳明阖，为三阳之里也。少阳为枢，如枢机也。三阴亦如此。”[3]强调了三阴三阳开阖枢之间，各自的表里关系；然三阴三阳亦互为表里关系，六经可相配其病理变化，即实则太阳，虚则少阴；实则阳明，虚则太阴；实则少阳，虚则厥阴[4]。开阖枢理论是对三阳三阴之间功能及应用的高度概括，其表里关系及离合转化符合六经辨证的规律，用开阖枢理论来分析《金匮要略》疟病篇的方证，有助于加深理解和掌握张仲景的理法方药思维。

2 开阖枢理论在疟病治疗中的应用

2.1 少阳枢、厥阴阖和阳明阖的应用 对于疟病，《金匮要略·疟病脉证治》中就已经提出了“弦数或弦迟”的观点，其中“数”是热，“迟”是寒，而“弦”则提示邪居少阳之半表半里，寒热往来，故成疟病的病理特点。可见少阳枢机不利是疟病发病的一个重要因素，少阳枢机则与厥阴阖机和阳明阖机有着密切的关系。

《灵枢·根结》载（厥阴）“阖折则气绝而喜悲”，阖者厥阴，属于肝也，肝伤即气绝于里。唐容川云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”[5]然肝主疏泄，而通阳明。阳明“阖折则气无所止息而痿疾起矣”，阳明阳之正盛，真气稽留不布，中气壅阻，以致里阳不运，中气无所止息而痿疾。厥阴与阳明阖机的功能失调，厥阴不畅，阳明不通，而少阳枢机之能亦随之减弱，故张仲景通过调节这三者的功能来治疗疟病。

《金匮要略》鳖甲煎丸证条文曰：“病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”文中提到的“癥瘕”“急治之”，医家认为是疟邪日久不衰，正气渐虚，气血痰饮凝结而成疟母；邪实盛，正渐虚，当急治之。高学山言“疟邪中人，不离气血”“疟之愈者，以气血流行，而能托邪外出”[6]，然厥阴之阖为阴血涵藏之所，阳明之阖为精气化行之地[7]，故治疗时张仲景从阴阳两经的阖机着手用药，以治疟母，方中鳖甲、白芍、桃仁、牡丹皮、灶下灰、清酒、四虫（土鳖虫、蜣螂、鼠妇、蜂巢）、赤硝、凌霄花（紫葳）等药入血分，作用于厥阴阖机而破癥。厚朴、半夏、大黄、射干（乌扇）等药入气分，作用于阳明阖机而消瘕；然癥瘕必假血依痰，痰浊的形成与阳明阖机的功用甚为相关，阳明本燥而标阳，中见太阴湿化，所谓“实则阳明，虚则太阴”，若阳明阖机不利，则燥易从湿化，而生痰；故用葶苈子、石韦、瞿麦利湿化痰，以助阳明之通用。条文第1条云：“以消息饮食止之。”唐容川言：“疟久不愈，求之脾胃。”[8]故用人参、干姜、阿胶众温补之药，健运太阴开机，以调节阳明阖机之功能。条文第1条亦云：“疟脉自弦。”此言邪居少阳，故用柴胡、黄芩、桂枝等药，辛散苦降以枢少阳，运转枢机。而少阳枢机与阳明阖机的关系密切，阳明阖机的功能正常有赖于少阳枢的枢转；且少阳厥阴互为表里，厥阴以血济气，以阴生阳，为少阳枢机的基础，故知此时阴阳两经阖机之效，不离少阳枢机之运转，可见张仲景用药之精妙。

2.2 阳明阖和太阳开的应用 阳明阖机的作用在于阳气的内蓄，气化而内行下达，太阳开机其作用敷布津液、营卫于周身之表，《黄帝内经》中说太阳“折则肉节渎而暴疾起矣”“渎者，皮肤宛焦而弱也”，黄元御亦曰：“开折则表阳不固。”[9]太阳主三阳之表，亦称巨阳，是一身阳气中最盛者，能温煦体表，司腠理之开阖，水谷津气也随太阳为开的气化作用而布散于体表；阳明阖机与太阳开机失常，内则里阳不运，阳热内蓄，外则营卫不固，津液不濡，为温疟发病奠定了基础。

《黄帝内经》云：“温疟，有二，一者谓，先伤风，后伤寒；二者谓，冬伤于风，寒气藏于骨髓。”唐容川云：“《金匮要略》中温疟为其二，冬不藏精，水亏而火盛。”[8]条文中“身无寒但热”，为热从肾出，而上并于阳明，故治疗时张仲景从阳明阖机着手用药，方中石膏气辛能散，性寒能降，一药而两用，一运蓄郁之阳，助阳明阖机以内通下达，一助太阳开机以布散。而知母、粳米、甘草之用，实因温疟邪热所致之津液消耗，即经文中表现的“骨节疼烦”；然津液消耗与阳明阖机的功能有关，阳明本燥而标阳，若阳明阖机不利，则燥化太过而伤津液；粳米、甘草皆能滋胃中之阴，知母苦寒，寒则治热，苦则通降，3味药并用以助阳明之通用。而桂枝味辛性温，辛则能散，温则祛寒，唐宗海亦言：“桂枝逐筋节之伏寒，以疗骨节疼烦。”故桂枝一用辛温通阳，以助太阳开机以敷布运行阳气。对于治疗阴伤阳盛之证，寒凉诸药，张仲景加辛温一品，因势利导，深叹其理法用药之精湛。

2.3 太阳开和太阴开的应用 对于牡疟的病机，《金匮要略·疟病脉证治》第5条“疟多寒者，名曰牡疟”中的“多寒”，唐容川认为：“此寒，非真寒也。”[8]阳虚，太阳不开，外则阳不卫；太阴不开，内则津液不化而为痰，痰阻气机，阳气敷行肌表之力更弱。可见阳虚痰阻是牡疟发病的一个重要因素，而阳气的衰微则与太阳开机和太阴开机有着密切的关系。

太阳开机的作用在于升发阳气以卫外，而与太阳同为开机的太阴，其作用在于精微的运化以及中焦气机的升降，《黄帝内经》中记载太阴“开折则仓廪无所输膈洞”，可见太阴开机不利，则精微无以上承，宗气及胸中之阳气亦无以化生，再者太阴开机若是失常，则会导致气机升降失常，影响气化，所谓“阳化气”，气化不利，阳气也难强盛[2]。太阴湿土，本湿标阴，中见阳明，阳气不足，不能化水，郁蒸为痰，阳虚痰阻而阳气不能温煦体表，形成牡疟。故张仲景通过调节两者的功能治疗牡疟病。

《疟病脉证治》第5条曰：“疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。”此条之证突出的表现在于“牡疟”，而有“多寒”之症状，《黄帝内经》云：“心为牡脏。”症状形成的原因，除了太阳开机不利，心阳之力不得外通，更主要的还在太阴开机失常，痰饮阻塞胸中，故用蜀漆，《本草纲目》谓本品：“有截痰截疟之功。”[10]痰去则阳得伸，此从乎太阴之治；云母之用，《本经疏证》云：“在地中，蒸地气上升而为云。”入阴分驱邪外出，阳伸而寒愈，两药共用并促其太阳开机之用。而龙骨，得天地纯阳之气以生，藏时多，见时少。其性至动而能静，故能引逆上气以下行，为治痰之神药；亦可收敛浮越之正气，而不敛邪气[11]，可知龙骨之用，在于调节太阳开机和太阴开机的气化作用。此方虽用吐法，宣通心阳，使气行于肌表，然张仲景却不专注，转吐法为和法，治疗阴阳经开机不利所致的疟病。

而《外台秘要》附方，由于太阴开机功能失常导致的运化不利与升降失调，而导致的牡疟，牡蛎汤亦主之。牡蛎汤，虽有牡蛎味咸入阴分，助蜀漆开太阴之功；然麻黄、甘草之功，则主要是辛甘发散以调太阳开机。对于“治疟寒多微有热，或但寒不热”，“治疟病发渴”的柴胡桂姜汤和柴胡去半夏加瓜蒌汤，王焘重在从调节少阳枢机的功能来论治。

3 典型病案

3.1 鳖甲煎丸 患者女性，45岁。患者3年前患疟疾，经治疗基本控制，自此身倦无力，食少肉消，面色不华。就诊时自诉2个月前发现左胁下有硬块，如拳，皮色不变，按之不适，现症见胸满痞塞，呕吐吞酸，时时发热，微恶寒，面色青褐，舌苔薄白，脉沉弦长。处方：炙鳖甲 9 g，党参 9 g，柴胡 4．5 g，赤芍9 g，清半夏 9 g，黄芩 4．5 g，干姜 1．8 g，青皮 9 g，黄连 3 g，姜厚朴 4．5 g，莪术 9 g，甘草 3 g。水煎服。连服30余剂，诸症均减，继用上方制丸常服，3个月后，癥块消失[12]。

按语：此病案出自《吴少怀医案》。辨证为正虚邪实，血凝痰滞，久病疟母。治则：攻之伤正，补之碍邪，宜攻补兼施，肝胃并调。故仿鳖甲煎丸之意加减。观吴氏用药，正虚邪实，血凝痰滞，鳖甲、赤芍、莪术、厚朴、黄连、清半夏、青皮入厥阴阳明破癥消瘕，邪实得去；柴胡、黄芩、党参、干姜、甘草枢少阳兼以扶正，笔者愚见尽显从开阖枢用药之理。

3.2 蜀漆散 患者男性，25岁。素有慢性咳嗽史，症见间日寒战，发热汗出，现伴有心烦，口渴引饮不多，胸闷甚，全身酸困，舌苔白，两脉弦数。化验：白细胞 7．5×109/L，中性粒细胞 51%，淋巴细胞 49%，血片找到间疟原虫，胸透阴性。处方：蜀漆炒（常山）15 g，柴胡 5 g，黄芪 6 g，姜半夏 6 g，茯苓 9 g，槟榔9 g。服上方未吐，翌日乃作，时间短，恐与未掌握服药时间有关。第3日于上午4时、8时各服1剂，常山用量至30 g，无呕吐等不适反应，疟予截止。以后仍给常山等煎剂内服，常山用量12 g。2剂后，疟原虫阴性，随访未有复发[13]。

按语：此病案出自《国医大师验案良方》。间日疟湿热两感，法宜截疟和解。方用蜀漆散合小柴胡汤加减，蜀漆之用截痰截疟，佐姜半夏、槟榔治痰饮阻塞胸中之太阴开机失常；虽无云母畅太阳开机之用，邹澍[14]言黄芪“有升卫阳之功”，笔者认为黄芪之用暗合了云母畅太阳之开机；疟疾间日发作，用小柴胡法以和解之。

3.3 白虎加桂枝汤 患者女性，28岁。肺素有热，因感风寒。自觉先微寒，后大热，寒时则厥，神昏肢冰，半时许吐痰数口，则厥回而热，大渴大汗，气促便赤。处方：桂枝四分，天花粉三钱，鲜石菖一钱（剪碎，生冲），活水芦根一两（去节），生石膏五钱（研细），肥知母三钱，玉枢丹二粒（磨汁，研冲），生粉甘草五分。2剂后症状大减。因尚有宿痰，用外台竹沥饮加减调理以善后，取淡竹沥两瓢，生姜汁二三滴，梨汁两瓢，加水略滚，温服，服三剂，痰除胃动而愈[15]。

按语：此病案出自《全国名医验案类偏》。此症先微寒，后大热，脉右洪，苔白薄者，温疟也。然来时则厥，吐痰则醒，明有宿痰内蕴，乘疟窃发，互相为患，故为温疟兼痰厥。继上文言，温疟盖少阴之气，由下而上合于阳明。治从阳明，方用白虎法，佐天花粉、活水芦根、玉枢丹，清金泻热，益气生津，虽无“骨节疼痛”，仍用桂枝，桂枝者使太阳开机调达，敷布运行阳气，则邪去正安。

在《金匮要略·疟病篇》中，疟病可分为疟久邪结于胁下的疟母、但热不寒的瘅疟、热多寒少的温疟、寒多热少的牡疟。历代医家对此病病机的认识大多从热、痰、瘀考虑。在治疗上，症见疟母之瘀血痰结，多以破瘀化痰，扶正消癥；对于瘅疟，治以清热生津；对于温疟，治以清热生津，解表祛邪；对于牡疟，处以祛痰止疟等治法[16]。笔者愚见，虽历代医家治疗疟病的方法皆有不同，但含开阖枢之理。如疟母之瘀血痰结，临床上王付[17]针对证机选用鳖甲、虫等活血化瘀药，配伍葶苈子、半夏等化湿祛痰药，配伍柴胡、黄芩、干姜、人参、芍药、大黄、厚朴、甘草等清热补气，理气通经等药治疗。在治疗上多紧抓病机、方药互用。张仲景创制鳖甲煎丸药物组成多达23味，古今医家对其注释，逐药逐用，较为繁琐，然用开阖枢理论分析，简洁扼要，易于加减。白虎加桂枝汤中，医家多认为桂枝之用“疗骨节疼痛”，临床应用常虽无“骨节疼痛”，仍用桂枝。桂枝者调达太阳之开机，敷布运行阳气，开阔了桂枝的应用思路，更好的应用于临床。张仲景原文中疟病分为疟母、瘅疟、温疟、牡疟，笔者认为从开阖枢理论去探讨疟病的治疗，可以更加精确地把握此病的转归、传变，便于临床用药指导。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，开阖枢正常，则神机枢转；开阖枢障碍，则神机失用[18]。人体以三阴三阳为生长之门，其开阖枢协调天人相通因应，调节人体阴阳之气的升降出入[19]，且开阖枢理论已经渗透到阴阳运气、气血属性、经脉脏腑、病机证候、治法方药之中[20]。

4 结论

张仲景在疟病的治疗过程中，灵活地结合并运用开阖枢的理论思维，为疾病的治疗开拓了新的思路。其中运用少阳枢、厥阴阖与阳明阖关系的有鳖甲煎丸证，运用阳明阖与太阳开关系的有白虎加桂枝汤证，运用太阳开与太阴开关系的有蜀漆散证。《金匮要略·疟病脉证并治第四》张仲景用鳖甲煎丸、白虎加桂枝汤、蜀漆散治疗疟母、温疟、牡疟。古今对鳖甲煎丸、白虎加桂枝汤、蜀漆散三方的应用并不拘泥于此，如鳖甲煎丸，现今医家多用于治疗因气血痰饮凝结导致卵巢囊肿、肿瘤、肝脾肿大等疾病[21]，从少阳枢、厥阴与阳明阖入手，阖则破癥消瘕，枢则气血调达，兼以扶正则邪祛病愈；如白虎加桂枝汤常用于治疗风湿热、类风湿性关节炎、免疫性疾病、糖尿病酮症酸中毒等[21]阳盛阴伤所致疾病，阳明太阳一阖一开，相辅相成，则热除津生，津液得布，病自愈；如蜀漆散在临床上不仅应用于治疗疟疾、猩红热、原因不明性发热，还用于抑郁症、精神分裂等[11]。王胖等[11]在临床用蜀漆散治疗病机为阳郁痰阻的长期低热，阳明阖机和太阳开机调达，则郁热得宣，痰消神安。若兼虚证可加竹叶石膏汤等。这种结合开阖枢理论的辨证论治，深化了张仲景的六经辨证体系的内涵，对于探究张仲景的思想具有重要的意义。