基于PCNE分类法的2 392份肿瘤科病历用药分析Δ

胡吕萍，姜云达，杨忠英，徐 彬，邓桂胜

(1.新华医院崇明分院药剂科，上海 202150； 2.新华医院崇明分院呼吸科，上海 202150)

肿瘤患病率逐年升高，严重威胁人们的生命和健康，药物治疗是目前治疗肿瘤的重要手段之一，抗肿瘤药及相关辅助用药的毒性较大，而多数肿瘤患者身体状况较差，故抗肿瘤药的合理应用非常重要。随着临床药学的持续发展，肿瘤专科临床药师对规范使用抗肿瘤药能起到关键作用[1]。新华医院崇明分院(以下简称“我院”)肿瘤科临床药师对肿瘤科医嘱实行全医嘱审核，保障抗肿瘤药的合理应用。

药物相关问题(drug related problem，DRP)指已经或可能会干扰预期治疗结果，与药物治疗相关或可能相关的不理想事件[2]。由欧洲医药保健网络基金会建立的欧洲医药保健网(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分类系统是一种国际化的DRP分类方案，目前使用的版本为2020年更新的9.1版[3]。研究结果显示，临床药师使用PCNE分类系统可尽早明确DRP，早期实施干预，保证临床合理用药，减少用药差错的发生[4-5]。为提高抗肿瘤药及相关辅助用药在临床的合理使用水平，本研究对我院肿瘤科出院病历中的DRP运用PCNE分类系统进行分类总结，及时干预，为肿瘤科患者合理用药和进一步规范用药提供参考，确保患者用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2020年我院肿瘤科出院病历，共2 392份。肿瘤科临床药师对医嘱逐条审核，对不合理的医嘱按PCNE分类系统进行分类。

1.2 DRP的依据

参考《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《中华人民共和国药典：临床用药须知》(2015年版)、《新编药物学》(第17版)、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2019年版)》(国卫办医函〔2019〕896号)、《抗肿瘤药物临床应用管理办法(征求意见稿)》、美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)的《NCCN临床实践指南》(2018年版)，以及相关专家共识、药品说明书(最新版本)、临床试验结果或循证级别高的文献报道等资料，对发现的DRP按PCNE系统进行分类。

1.3 DRP的分类方法

根据PCNE分类系统，对肿瘤科医嘱中的DRP进行“模块化”分类，分类方案见表1。

表1 PCNE分类方案Tab 1 PCNE classification system

1.4 药师干预方法

通过PCNE分类系统明确了DRP的类型，再根据DRG的具体原因将干预对象主要分为医务人员(医师、护士和药师)、患者和药物3个层面。(1)医务人员层面，结合DRP的具体原因、药物及患者生理病理特点，与相关人员交流信息，包括药物选择、给药方案、用药建议和用药监护等，解决发现或者潜在的DRP，必要时组织医务人员讨论并进一步评估，找到最佳的解决方案。(2)患者层面，由于肿瘤科用药如化疗药的毒性较大，不良反应较多，用药和生活方式等不当容易导致药效降低及不良反应增加，根据发现的DRG及时对患者进行用药宣教、监护等干预，提高患者或家属的用药管理及生活方式掌控能力。(3)药物层面的原因主要通过用法、用量的调整或治疗方案的重新制定等方式解决。

2 结果

2.1 患者的基本资料

2020年我院肿瘤科出院病历共2 392份，涉及2 392例患者，其中男性患者1 391例，女性患者1 001例；年龄为29～97岁，平均年龄为(67.70±10.19)岁；消化系统肿瘤患者最多，其次为呼吸系统肿瘤患者和乳腺肿瘤患者等，见表2。

表2 患者的基本资料Tab 2 General information of patients

2.2 医嘱中发生DRP的问题类型分布

2 392份肿瘤科出院病历中，348份病历发生DRP，占14.55%。共发生DRP 392例次，其中291份病历发生1例次DRP，31份病历发生2例次DRP，13份病历发生3例次DRP。参考PCNE分类系统，DRP问题类型方面，“治疗效果”“治疗安全性”和“其他方面”的DRP例次数及占比分别为92例次(占23.47%)、146例次(占37.24%)和154例次(占39.29%)，见表3。

表3 DRPs的问题类型分布Tab 3 Distribution of types of DRP

2.3 医嘱中发生DRP的原因类型分布

参考PCNE分类系统，DRP原因类型方面，最主要的原因为“药物选择”(253例次，占64.54%)，其次为“剂量选择”(87例次，占22.19%)；将DRP原因细分至三级目录，例次数排序靠前的原因分别为“C1.1选药不适宜(指南/处方集未推荐)”“C1.3无指征用药”“C1.4相互作用(药物-药物/药物-草药/药物-保健品)”和“C3.3给药频次不足”，见表4。

表4 DRPs的原因类型分布Tab 4 Distribution of causes of DRP

2.4 2020年1—12月我院肿瘤科出院病历DRPs发生情况

通过对肿瘤科发生的DRP按PCNE分类系统进行分类，能更直接细化地找到DRP发生的原因，形成“发现问题(问题类型)、分析问题(原因类型)、解决问题(干预措施)、评价结果(DRP是否解决)”的药学监护闭环管理模式[6]。2020年1月我院肿瘤科出院病历DRP发生率为19.27%，经过持续管理，2020年12月我院肿瘤科出院病历DRP发生率降至9.25%，见表5、图1。

表5 2020年1—12月我院肿瘤科出院病历DRP发生情况Tab 5 Occurrence of DRP in oncology discharge records from Jan. to Dec. 2020

图1 2020年1—12月我院肿瘤科出院病历DRP发生率折线图Fig 1 Line graph of incidence of DRP in oncology discharge records from Jan. to Dec. 2020

3 讨论

本次调查分析中，由于临床药师只参与到部分患者的临床查房，导致患者相关因素引起的DRP统计不全且只记录到部分患者的DRP，并不能反映整个科室的情况，故患者因依从性等相关因素所引起的DRP未纳入到统计中。

3.1 DRP的问题类型

在DRP的问题类型中，例次数排序居前3位的问题分别为“P2.1发生/可能发生药品不良反应”“P3.2不必要的药物治疗”和“P1.2药物治疗效果不佳”。

3.1.1 发生/可能发生药品不良反应：药品风险贯穿于药品整个生命周期之中[7]。医院作为药品进入患者体内起效之前的最关键环节，更需加强对药品合理应用的监管。本次调查发现，DRP的问题类型中，例次数排序居第1位的为“P2.1发生/可能发生药品不良反应”，主要涉及选药不适宜；相互作用；药物重复使用；有适应证，但未用药治疗/未完全用药治疗；药物剂量过高；给药频次过多；用药时间的指示错误/不清晰/遗漏；没有进行/没有适当的疗效监测等。(1)选药不适宜。例如，对于能口服给药的癌性疼痛患者，选用芬太尼透皮贴剂、吗啡注射剂型或哌替啶注射剂型进行镇痛治疗。癌性疼痛患者需使用阿片类药物镇痛时，应首选口服给药途径，出现爆发痛时用速释阿片类药物进行处理[8]。(2)药物重复使用。①主要表现为剂量叠加和作用重复，易出现用药过量及不良反应，如盐酸氨溴索口服液与注射用盐酸溴己新联合应用，溴己新为氨溴索的前体药物，在体内代谢为氨溴索而起作用。②也存在成分或功能主治相同的中成药联合应用，如康艾注射液与复方苦参注射液联合应用、康艾注射液与参芪扶正注射液联合应用。(3)相互作用。主要涉及药物溶剂选择不当，会影响溶解性和稳定性，易造成严重的不良反应。例如，①使用奥沙利铂时选用氯化钠注射液作为溶剂，奥沙利铂可与氯化钠注射液中的氯离子发生取代反应，并发生水合作用，生成二氨二氯铂及杂质，导致奥沙利铂的疗效降低，不良反应发生率升高[9]。②多烯磷脂酰胆碱注射液中加入氯化钾，根据药品说明书，多烯磷脂酰胆碱注射液严禁用含电解质的溶液(如0.9%氯化钠注射液、林格液等)稀释及配伍。③糖尿病患者使用中药注射剂时加用胰岛素治疗，中药注射剂成分复杂，由于受生产工艺的限制，大多数中药注射剂中含有的蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，与胰岛素配伍使用可引起过敏反应，严重者可危及生命[10]。(4)有适应证，但未用药治疗/未完全用药治疗。化疗过程中未使用糖皮质激素进行预处理，例如某60岁女性患者，体重57 kg，入院后行右乳腺癌术后第6次化疗，静脉滴注多西他赛110 mg进行化疗，但未使用糖皮质激素。化疗前1 d开始使用糖皮质激素可预防过敏反应和液体潴留，持续至少3 d。(5)药物剂量过高。例如，医嘱开具0.9%氯化钠注射液250 ml，1日1次+注射用盐酸罂粟碱120 mg，1日1次，静脉滴注单次用量过大，且给药频次太少，药品说明书规定静脉滴注时，应用0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，1次30 mg，1日90～120 mg，分3～4次给药；医嘱开具疏血通注射液1日8～10 ml，药品说明书规定应1日6 ml；医嘱开具苦参素注射液1日15～30 ml，药品说明书规定应1日12 ml。(6)没有进行/没有适当的疗效监测。随着癌性疼痛规范化治疗的持续进行，癌性疼痛的治疗日趋改善，但临床中仍存在未对癌性疼痛患者进行滴定治疗。调查中发现，病历中未体现滴定治疗过程，未对患者的疼痛进行数字分级评分法评分、监测等，导致部分患者住院期间疼痛并未得到有效的控制；个别医师经验性进行镇痛治疗，使患者未得到标准化的监测滴定及相应的辅助治疗，易导致疼痛未控制及便秘等不良反应发生[11]。(7)用药时间的指示错误/不清晰/遗漏。主要为化疗顺序不对，临床中易忽视药物之间的相互作用，用药顺序的错误容易导致严重不良反应的发生[12]。例如，吉西他滨+紫杉醇，医嘱中先用吉西他滨，应先用紫杉醇、后用吉西他滨，可使肝毒性降低[13]。(8)给药频次过多。例如，医嘱开具帕洛诺司琼0.25 mg，1日1次，连用5 d。帕洛诺司琼的药品说明书中不推荐7 d内重复给药，该药的平均终末消除半衰期为40 h，目前尚无证据表明，增加剂量或多次重复给药的有效性优于推荐用法，因此，帕洛诺司琼1日1次给药不合适[14-15]。

3.1.2 不必要的药物治疗：不必要的药物治疗容易造成医疗资源的浪费，增加医疗成本；也有可能增加药品不良反应；对于某些非感染性疾病，不必要的抗菌药物治疗及抗菌药物联合应用，容易造成细菌耐药[16]。主要表现涉及单个疾病应用药物种类太多、无指征用药等。(1)单个疾病应用药物种类太多。主要表现为轻症感染患者联合应用抗菌药物或感染患者联合应用抗菌谱相似的2种抗菌药物；辅助治疗用药品种太多，如某化疗患者，肝肾功能正常、感染指标正常，一般情况尚可，住院期间使用氨基酸类营养药、维生素、抗菌药物、保肝药、护胃药和中药注射剂，用药品种过多，虽然如紫杉醇等化疗药会导致肝损伤、血细胞减少等不良反应，但过多的预防性使用药物同样会加大不良反应的发生概率，同时增加医疗负担。(2)无指征用药。例如，肝功能指标正常的化疗患者，医嘱开具乙酰半胱氨酸注射液、异甘草酸镁注射液等预防肝损伤，而上述两药的药品说明书适应证为综合治疗基础上肝衰竭的早期治疗。质子泵抑制剂注射剂在临床中的使用也较多，如注射用泮托拉唑、奥美拉唑注射液和兰索拉唑注射液等，药品说明书中规定用于胃炎胃溃疡等引起的急性上消化道出血患者，《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》指出患者可以进食或可以耐受口服肠内营养制剂，仍继续使用静脉用质子泵抑制剂，应在病程记录中记载应用原因。本调查中发现，部分能进食患者使用该类注射剂，且病程录中未说明使用原因。

3.1.3 药物治疗效果不佳：患者的治疗如果没有选择合适的药物、正确的剂型、正确的用法与用量或存在相互作用等，可使得治疗效果不佳，从而导致患者治疗延误以及医疗资源的浪费。主要表现为剂型不适宜、给药频次不足、选药不适宜和用药时间的指示错误/不清晰/遗漏等。(1)剂型不适宜。主要涉及庆大霉素注射液、地塞米松注射液用于雾化吸入治疗。(2)给药频次不足。时间依赖性抗菌药物1日1次给药，无法维持最低有效血药浓度持续的时间。(3)选药不适宜。例如，某68岁男性患者，体重67.5 kg，身高165 cm，诊断为“鼻咽癌，T2N2M0”，入院后静脉滴注多西他赛注射液120 mg进行化疗。多西他赛注射液适用于先期化疗失败的晚期或转移性乳腺癌的治疗，或使用以顺铂为主的化疗失败的晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗。新型抗肿瘤药需要基因检测或病理组织学确诊等具有相关阳性证据时才能使用。例如，药品说明书及《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2019年版)》中指出，利妥昔单抗注射液用于CD20阳性的Ⅲ—Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性的弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤应予以标准CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)化疗，调查中发现存在使用利妥昔单抗注射液而没有CD20阳性证据的情况；克唑替尼用于原癌基因ROS1阳性或间变性淋巴瘤激酶阳性的患者，调查中发现部分病例并无相关阳性证据。(4)用药时间的指示错误/不清晰/遗漏，主要为化疗顺序不对导致化疗效果不佳。

3.2 PCNE分类系统在医嘱点评分析中的效果与优势

PCNE分类系统用于医嘱点评中，能够帮助临床药师理顺医嘱点评思路，明确临床药师工作方法、方向。本研究中，专科临床药师借助PCNE分类系统，从DRP的发现到分析、干预、解决和最终的结果评价，提供了系统的药学服务。通过对2020年我院肿瘤科出院病历DRP的分析和整理，有针对性地开展医嘱审核和药学监护工作，提高了临床工作的准确性和工作效率。通过系统性的整理分析，临床医师对药师建议的接受度更高，同时提高了临床医师对药师工作的认可度。本研究中，我院肿瘤科出院病历DRP发生率从2020年1月的19.27%降至2020年12月的9.25%，整体呈降低趋势，医嘱合理率得到很大程度的改善。国内相关研究结果显示，通过PCNE分类系统对DRP进行分析并干预，可降低DRP发生率，优化临床治疗方案，从而提高临床药师服务质量[17-19]。

运用PCNE分类系统，通过从DPR的发现到解决，进行条理化的解析，保障了标准化、规范化的药学监护，有利于DPR的收集、分类、归纳、评估和总结，为建设模块化的DRP数据库提供了管理思路，使得临床药师更好、更高效地开展药学服务；同时，可为医师提供全面、合理的用药支持，关注药物之间的相互作用，从而减少药品不良反应发生，促进药物的合理应用；借助PCNE标准化的分类体系，临床药师更能融入临床实际工作中，有助于保障合理用药，也有利于提升药师的临床价值[20-21]。

(致谢：感谢PCNE官方授予版权的使用)