并发症体验式教育提高心房颤动患者服药达标率的随机对照研究Δ

2021-12-09周晓娟马礼坤张理想方储馨

中国医院用药评价与分析 2021年11期

周晓娟，马礼坤，张理想，詹玲，方储馨

(中国科学技术大学附属第一医院心血管内科，安徽合肥 230036)

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床上较为多见的心律失常之一，全球的患病率为1%～2%，我国人群AF患病率约为0.77%[1]。AF可引起肾动脉栓塞、心肌梗死和脑卒中等并发症，表现出临床高致残率、高致死率，已日益引起全球的关注[2]。抗凝治疗是AF患者预防脑卒中、心肌梗死等血栓栓塞事件的有效措施，规范的抗凝治疗可显著降低血栓栓塞事件的发生率[3]。但是，目前临床上AF患者应用不同类型抗凝血药的服药依从性水平均较低[4-5]。因此，采取针对性的干预措施提高患者服药依从性具有重要的临床意义。并发症体验式教育通过帮助患者提前感知疾病相关并发症的危害，促使患者改变不良生活方式[6]。国内研究结果证实，并发症体验式教育可有效提高高血压、糖尿病患者的自我管理依从性水平，使患者血压或血糖达到较好的控制水平[7-9]。但并发症体验式教育在AF患者中的应用效果国内尚无相关研究报道。本研究在AF患者住院期间的健康宣教中引入并发症体验式健康教育，旨在改善患者的服药依从性，提高患者的服药达标率，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中，最小样本量估算参照以服药达标率为主要评价指标的既往相似研究[7]，采用NCSS PASS 11.0样本量估算软件进行样本量估算，带入两组服药达标率后，Ⅰ类误差概率取0.05，检验效能取0.90，两组样本量之比取1∶ 1，采用双侧检验结果，得出总样本最小值为78例，其中每组至少为39例。采用简单随机抽样法，选择2020年1—5月入住中国科学技术大学附属第一医院心内科的90例AF患者作为研究对象。纳入标准：(1)神志清楚，年龄≥18岁；(2)符合美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会制定的AF管理指南中的AF诊断标准，确诊为AF[10]；(3)出院后服用华法林或新型口服抗凝血药；(4)具有一定的理解和沟通能力，能够理解量表内容并能够独立做出选择；(5)知情同意，自愿参与本研究；(6)无肝肾功能障碍或其他合并症。排除标准：(1)按照纽约心功能分级标准，心功能为Ⅲ级或Ⅳ级，存在严重心力衰竭的患者；(2)失访或中途退出研究者；(3)合并有Ⅲ度房室传导阻滞等严重的缓慢性心律失常者；(4)存在严重肺部疾病、未经治疗的甲状腺功能亢进症和严重肝肾功能不全的患者；(5)对抗凝血药过敏者。

通过电脑随机数字生成器，将90例患者分为观察组(45例)和对照组(45例)。观察组患者中，男性患者32例，女性患者13例；年龄为43～67岁，平均年龄为(55.21±8.56)岁；文化程度：初中及以下27例，高中及中专12例，大专及以上6例；服用抗凝血药：华法林21例，新型抗凝血药24例；合并糖尿病11例，合并脑卒中14例，合并高血压18例；服药品种数：1～2种16例，≥3种29例。对照组患者中，男性患者35例，女性患者10例；年龄为38～64岁，平均年龄为(54.67±9.22)岁；文化程度：初中及以下30例，高中及中专11例，大专及以上4例；服用抗凝血药：华法林26例，新型抗凝血药19例；合并糖尿病14例，合并脑卒中10例，合并高血压21例；服药品种数：1～2种12例，≥3种33例。两组患者一般资料比较，均衡性较高，提示具备可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对照组患者住院期间采用常规AF健康教育，由心内科专科医师进行课程指导，内容主要涉及AF相关的运动、饮食和合理用药等相关注意事项，共4次课程，每2 d授课1次，1次30 min。同时，在患者出院后第1、3和6个月时，由随访护士对其进行随访，评估患者的服药达标率，以便于随访人员有根据地筛选出服药达标水平较弱的患者，对其进行针对性的健康指导。

1.2.2 观察组：观察组患者在对照组的基础上实施并发症体验式健康宣教。(1)成立健康宣教小组。由护士长担任项目负责人，科室医师及心内科护士成立健康宣教小组，设置并发症体验式教育课程，确定课程开展时间。(2)规范化培训。选择健康宣教小组中的4名护理人员组成宣教实施小组，对小组成员进行4次课程的统一授课培训，每课时为45 min，其中前2个课程的培训内容为AF饮食、用药和运动等健康知识的理论培训，后2个课程的培训内容为并发症体验设备的使用及使用过程中的健康指导；培训后，对4名宣教实施小组成员进行考核，确保所有研究实施者考核合格。(3)并发症体验式健康宣教课程的开展。由心内科医师授课，共4次课程，每2 d授课1次，1次40 min，其中前30 min为理论授课，与对照组一致，后10 min为患者提供不同的并发症体验式课程。具体体验课程包括，①心肌梗死，指导患者佩戴体验背心，胸前区放置2～3 kg的砂袋，通过体验背心调整松紧性，使患者感受到逐渐增加的压迫感，持续数分钟；在此过程中，实施小组成员向患者讲解心肌梗死急性发作时的胸闷、胸痛等不适症状及急救处理措施。②肾动脉栓塞体验，实施小组成员提前制作好AF发作与肾动脉栓塞形成关系的3D动画视频，通过佩戴增强现实设备向患者展示，使患者亲身感受AF发作时左心房内血流缓慢，血栓形成、脱落并由血液循环至肾动脉中引发肾动脉栓塞形成的动态过程，同时告知患者肾动脉栓塞后可能出现的不适症状。③脑梗死体验，通过夹板将患者一侧肢体固定，使其无法活动，感受肢体瘫痪带来的活动不便，同时告知患者若日常生活中突然出现肢体麻木、无力或瘫痪的体验时应如何正确自救。

1.3 效果评价

1.3.1 服药率达标情况：1个月内患者按医嘱服药时间(d)占比≥80%可认为服药达标[7]。服药达标率=该组服药达标病例数/该组总病例数×100%。评估并比较两组患者出院后1、3和6个月的服药达标率。

1.3.2 药物素养评估：采用药物素养评估量表评估并比较两组患者干预前及出院时的药物素养水平。该量表由Maniaci等[11]编制，主要用于评估患者对药物信息正确理解及应用的能力，共9个条目，采用二分制计分(回答正确得1分，错误得0分)，各条目分数相加之和为总分，由于条目7和条目9无正确答案，不计入总分，故总分为0～7分；分数越高，提示患者的药物素养水平越高。国内研究结果证实，中文版药物素养评估量表具有较好的信效度水平，且在AF患者中具有较好的应用效果[12-13]。

1.3.3 服药依从性评估：采用修订版8条目Morisky服药依从性量表评估并比较两组患者干预前及出院时的服药依从性水平。该量表由Morisky等[14]于2008年提出，用于测评门诊患者的服药依从性。司在霞等[15]探讨了修订版Morisky服药依从性量表用于抗凝治疗患者的信效度检测，结果显示，该量表具有较好的信效度水平。该量表共有8个题项，其中前7题的备选答案分别为“是”和“否”，答“否”计1分，答“是”计0分(第5题反向计分)；第8题的备选答案包括“一直”“经常”“有时”“偶尔”和“从不”，分别计0、0.25、0.50、0.75和1.00分；该量表总分为0～8分，分数越高，提示患者的服药依从性越高。相关研究结果证实，Morisky服药依从性量表在AF患者服药依从性评估方面具有较好的应用价值[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后药物素养评估量表评分、Morisky服药依从性量表评分比较

干预前，两组患者药物素养评估量表评分、Morisky服药依从性量表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后(出院时)，观察组患者的药物素养评估量表评分、Morisky服药依从性量表评分明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后药物素养评估量表评分、Morisky服药依从性量表评分比较分)Tab 1 Comparison of scores of medication literacy scale and Morisky medication adherence scale between two groups before and after

2.2 两组患者出院后不同时间点服药达标情况比较

本研究随访至出院后6个月时，无患者失访。观察组患者出院后1、3和6个月的服药达标率分别为95.56%、86.67%和82.22%，对照组患者出院后1、3和6个月的服药达标率分别为82.22%、66.67%和57.78%；两组患者出院后1、3和6个月的服药达标率比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者出院后不同时间点服药达标情况比较Tab 2 Comparison of medication compliance rates between two groups at different time points after discharge

3 讨论

3.1 并发症体验式教育可提高AF患者的药物素养、服药依从性及服药达标率

研究结果表明，体验式学习可以有效提高学习者的学习兴趣、分析解决问题的能力和学习效果[16-17]。关于体验式健康教育的相关研究结果发现，在乳腺癌患者中应用体验式健康教育，能够降低乳腺癌术后并发症发生率，提高患者患肢功能锻炼的依从性[18]；在腹部手术患者中应用体验式健康教育联合营养支持，有助于改善患者的营养状况和胃肠道功能，增强免疫功能，减少术后并发症的发生，促进术后恢复[19]；在糖尿病患者中应用体验式健康教育，有助于改善患者的代谢指标和预后，提高患者知识水平、自我管理能力及胰岛素自我注射操作的正确率[20-24]。本研究结果显示，并发症体验式健康宣教有效地提高了AF患者的药物素养、服药依从性和服药达标率。药物素养指个体获取、理解及正确应用药物知识的能力，服药依从性指患者实际服药情况与医嘱及医护人员用药指导一致的程度[25-26]。本研究中通过并发症体验式健康教育，给患者带来情境式的体验，使患者直观感受到AF相关血栓栓塞并发症的危害。例如，通过穿戴体验工具，患者可感受到AF导致的心肌梗死所带来的胸前压迫、胸前疼痛等各种不适感；通过增强现实设备观看视频，患者可直观目睹长期AF发作时左心房内血流缓慢，血栓形成、脱落并由血液循环至肾动脉中引发肾动脉栓塞形成的动态过程；夹板的使用，使患者感受到脑梗死导致的肢体瘫痪所带来的活动不便。体验式的宣教内容可有效地促进患者更好地去参与AF相关并发症发生、发展及由此产生临床不适症状的整个过程，同时在上述过程中多次向患者重复规范、正确服药对于规避该类血栓栓塞事件发生风险的重要性，进而充分调动患者的积极性与主观能动性，使患者意识到获取、准确理解和正确处理药物信息，以及遵医嘱长期有效服药的重要性，产生安全用药自我管理的意向，从而有效地改善了患者自身的药物素养和服药依从性水平，提高了患者的服药达标率。