达芬奇机器人辅助腹腔镜下泌尿外科手术的护理实践

林丹妮，刘振湘，张冲，吕蔡，许彩霞，向杨，白志明

中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科，海南海口570208

近年来，外科手术精准、微创，较以往的开放手术，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少的优势[1]。随着达芬奇机器人辅助腹腔镜新技术在泌尿外科手术中的推广，对术后护理也提出了新的更高要求。中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科已经开展了百余例各类机器人辅助腹腔镜下手术。本文旨在总结我科机器人辅助腹腔镜技术治疗患者的围手术期护理经验，以探讨针对性的个性化护理模式，提高护理水平和护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科2019年1月至2020年9月间完成的100例达芬奇机器人辅助腹腔镜手术的患者，其中前列腺癌根治术39例，年龄(70±1.3)岁，术后住院时间12.4 d；肾肿瘤切除术24例，年龄(52±1.2)岁，术后住院时间8.5 d；肾上腺瘤切除术20例，年龄(46±1.1)岁，术后住院时间5.5 d；膀胱癌根治术7例，年龄(66±1.2)岁，术后住院时间15.7 d；输尿管膀胱再植术4例，年龄(44±1.4)岁，术后住院时间10.7 d；其他6例，年龄(43±1.4)岁，术后住院时间7.3 d。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理(1)术前评估：询问患者病史、生活习惯；有无高血压、糖尿病等既往病史；有无饮酒史、吸烟史。劝导患者术前戒酒戒烟。(2)饮食指导：结合患者病情，指导合理饮食。(3)用药指导：给予患有高血压、糖尿病等患者药物治疗，特别是服用阿司匹林及仙类药物者，要适时停药，将指标控制在合适范围。(4)皮肤准备：按标准给予手术部位备皮，并做好脐部护理。(5)胃肠道准备：按快速康复护理要求，术前禁食6 h，禁饮2 h；术前1 d下午口服泻药，清洁灌肠。术日晨，给予患者开塞露纳肛，再次清洁肠道。必要时，膀胱癌根治术术前给予留置胃管。(6)导尿管的留置：视病情术前或术中留置尿管，术中严密观察患者尿量情况。(7)预防性抗生素的使用：术前遵医嘱做抗生素皮试，并将皮试结果及批号做好记录，备好手术前用药。(8)术前备血：抽好交叉配血送输血科，必要时用血。(9)活动指导：认真做好术前宣教，指导患者练习床上使用大、小便器；教会患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰[2]；指导患者练习踝泵运动，预防下肢静脉血栓；告知提前备好弹力袜，术前穿进手术室。(10)心理护理：心理护理是快速康复外科理念中一个重要的组成部分，大约80.7%的手术患者产生焦虑，68%的手术患者产生抑郁，这都不利于患者很好的配合手术[3]。因此需向患者耐心解释机器人与传统手术方式相比的特有优势，可借助发放科普宣教资料向患者讲解护理要点及配合的方面。

1.2.2 特殊专科护理(1)生命体征监测：术后常规心电监护监测，严密观察并记录生命体征变化；给予氧流量3 L/min持续吸氧，注意避免持续高浓度吸氧[4-5]；必要时根据医嘱监测并记录患者24 h出入量。(2)呼吸道护理：密切观察患者神志、面色、呼吸频率、深度。术后患者因麻醉药物的影响可能会出现恶心、呕吐等反应，应给予低半卧位休息，预防误吸，促进有效排痰，防止肺部感染。(3)管道护理：明确标明术中留置的引流管名称及日期，保持引流通畅，妥善固定，有序摆放，勿折叠、扭曲、压迫，观察其性质及量，如有异常，及时报告并处理[6]。(4)饮食护理：在先行的快速康复护理基础上，继续维持护理要点，即于术后6 h可嚼口香糖以促胃肠道蠕动，促进肛门排气。待肛门排气后鼓励患者先进流质饮食，慢慢向半流质、普通饮食过渡。禁食易产气的食物，如：牛奶、豆类等。禁止早期一次性进食过多，易造成腹胀腹痛，引起腹压增加，加重手术切口的疼痛愈合以及肠梗阻的发生[7-8]。(5)器械通道口护理：因系微创通道和小切口，一般活动不受限，注意询问患者切口情况并注意观察。如：出现切口疼痛、纱布渗湿、伤口红肿等情况，应及时报告并处理。(6)活动指导：根据不同手术部位，采取不同的指导方式。一般而言，根治性肾切除、全膀胱切除、前列腺根治等术后患者，鼓励其早期下床活动；肾部分切除术后患者，应卧床休息，指导陪护协助每2～4 h翻身1次，避免压力性损伤；指导患者有效呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、拍背，必要时应用雾化吸入治疗[9]。对前列腺癌根治性术后患者，为实现早期尿控，指导其尽早进行盆底肌肉功能锻炼。(7)预防下肢深静脉血栓：由于手术在气腹状态下，对下肢静脉及两侧髂静脉均造成压迫，使血液的黏滞度改变，术后卧床期间，保持双下肢持续压力袜作用，可以每10～12 h后脱下放松2 h，同时给予下肢腓肠肌按摩、踝泵运动及气压治疗等，这样可以提高护理的工作质量和效率[10]。(8)心理护理：由于麻醉作用及手术前设备调控耗时较长的原因，患者容易产生焦虑、恐惧心理[11]。术后回病房，指导采取合适体位，有助于全身放松；转移注意力，缓解切口疼痛；给予支持鼓励，使其增强战胜疾病的信心，早日康复出院[12]。

1.2.3 并发症的护理(1)二氧化碳潴留：机器人腹腔镜手术可导致CO2潴留，表现为皮下气肿、酸中毒等症状，一般皮下气肿容易吸收，可予以吸氧，保持呼吸道通畅，注意观察患者神志、呼吸等情况。指导患者做康复操训练，可增大腹膜的吸收CO2的面积，有利残留身体的CO2气体排出，减轻疼痛。(2)出血：机器人手术操作较为细致，大出血概率较小。一般渗血情况下，术后注意观察手术切口、引流管的量、颜色及性质等。如：引流液量多，深红，血压下降、心率上升，需警惕大出血可能，立即告知医生并及时处理，本组无一例大出血患者。(3)感染：保持伤口敷料干净，监测体温。如：患者体温持续上升不降，考虑感染，及时报告并处理。本组未出现手术通道及手术区域的感染患者。

1.2.4 健康指导指导患者注意饮食平衡，加强补充营养，进食高营养、高蛋白、富含维生素、清淡易消化食物，避免辛辣、刺激食物，多食水果蔬菜，每日饮水量2 000～3 000 mL，每天定时排便，勿憋尿，保持大小便通畅；鼓励患者保持愉悦心情，积极面对疾病，多参与社会公共活动。

1.2.5 术后随访根据不同病种进行随访，尿流改道患者询问造口情况及引流液的颜色、性质等；前列腺癌患者定期复查PSA、睾酮，必要时继续进行内分泌治疗，专人电话随访并做好记录。

2 结果

100 例达芬奇机器人辅助腹腔镜手术均顺利完成，无中转开放手术，无严重并发症。经过术前、术后的个性化护理模式，均快速康复。

3 讨论

达芬奇机器人应用于腹腔镜手术是外科学发展的又一次重大创新[13]，是相对于传统腹腔镜手术的更完美呈现。简单地说，达芬奇机器人系统是更具有智能化的腹腔镜系统，它启动了更清晰、更精确、更舒适、更微创的手术时代[14]。近年来，随着达芬奇机器人在全球的迅速推广和应用[15-16]，患者术前术后护理尤其重要。本研究选取的100例患者在个性化护理模式下得到了更好的诠释，为机器人辅助腹腔镜手术创造了优势的条件，结果无严重并发症。针对性的个性化护理模式，使患者恢复快，并发症少，体现了微创的优势。

机器人辅助腹腔镜下手术作为新的技术手段，其性能特点所带来的护理内容与以往传统外科有很大区别，注意新技术下所产生的新问题，应该重点关注以下方面。(1)气腹对呼吸循环的影响：机器人腹腔镜与普通腹腔镜均需气腹下进行，且盆腔内手术均需头低脚高位，气腹会对膈肌产生压迫，影响呼吸，但机器人腹腔镜手术Torcar被机器人操作臂固定并挑起，可适当降低气腹压力，操作空间不受影响。气腹压力降低后可降低酸中毒概率，患者对手术耐受能力进一步增加，但年长患者术后的呼吸道护理与排痰等至关重要。(2)气腹压力、体位与血栓：气腹状态循环系统受影响最明显的是静脉系统。一定压力下(10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)气腹必然压迫压力本身偏低的静脉，造成血流缓慢、血液浓缩、血管壁缺氧损伤，有形成血栓风险，所以手术耗时长需加强预防血栓的护理措施。(3)快速康复护理与腹胀：新型外科技术的特点是微创，但气腹可造成对胃肠道的扰动，应用快速康复护理，可以尽早促进胃肠蠕动，本组100例患者无一例出现麻痹性肠梗阻，术后排气均未超过12 h。(4)引流管护理和盆底肌康复：泌尿系手术影响到尿路尿液的引流及控尿功能，注意保持引流通畅，妥善固定引流管，勿折叠、扭曲、压迫，要注意观察引流液及尿液的颜色、性质及量。指导患者术后尽早进行盆底肌功能的锻炼，对前列腺根治患者尤为重要，可尽早恢复尿控功能。(5)心理护理：在生物-心理-社会医学模式下患者的治疗体验对康复至关重要。面对庞大器械围绕患者，患者压力大，术前尽早的宣教，消除患者及家属焦虑、恐惧的心理。术后应给予耐心陪伴及交流，转移注意力，缓解切口疼痛；给予鼓励，树立信心，使其早日康复出院[12]。

综上所述，新兴的达芬奇机器人辅助腹腔镜泌尿系统手术是一项安全、可行的技术先进微创技术，安全性高，配合围手术期个性化护理模式，可提升患者恢复速度，实现了早日康复出院。相信随着手术样本例数的进一步扩大，会进一步丰富护理实践经验。