1 例顽固经左侧头臂静脉异位奇静脉成功正位的PICC 护理报告

王娜娜 陈志芳

作者单位: 214018 江苏省无锡市新吴区新瑞医院(上海交通大学医学院附属瑞金医院无锡分院)

外周置入中心静脉导管（PICC）因使用安全、方便，适用于需要长期输液或输注对血管刺激较大的药物，尤其是化疗药物的输注[1],而被临床广泛应用。PICC 在置入的过程中会依次经过贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉、头静脉、直至上腔静脉，因此遇血管畸形时会直接影响置管成功率。文献报道[2-3]因血管畸形导致PICC异位于奇静脉的发生率约0.25‰～5.28‰。2019年8月本科1 例右侧乳腺癌改良根治术后化疗患者行PICC 置入术，发生经左侧头臂静脉异位奇静脉，通过联合运用右侧卧位、屏气、拍背、导丝后撤位的方法调整PICC 导管，成功将异位于奇静脉的导管顺利正位于上腔静脉，现报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，女，45 岁，因“发现双乳肿物半年伴增大3 个月”，经明确诊断后行“右侧乳腺癌改良根治术”，手术顺利，病理示原发性浸润性导管癌，此次术后行常规化疗，经充分沟通后患者接受PICC置管。患者一般情况佳，BMI 20，WBC 5.63×109/L，HB 110 g/L，PLT 160×109/L，CRP＜0.5 mg/L，凝血象正常。胸片及心电图未见明显异常。

1.2 PICC 置管过程

患者取平卧位，左侧手臂外展90°，手臂与躯干位于同一水平面上，选取肘上5 cm 处的左贵要静脉为穿刺点，采用体外测量法评估PICC 导管置入深度为内置40 cm 后，常规消毒铺巾，戴无菌手套，采取改良Seldinger 技术置入巴德4F 式PICC 导管1 根，操作过程中严格遵守操作规范，穿刺一针见血后送管，缓慢送管到预刻度40 cm 后有阻力回弹。送管过程中观察颈内静脉及锁骨下静脉未见异常，心电图P 波显示不抬高或倒置，调管一次将导丝拉出15 cm，嘱患者屏气，将导管送至预刻度，P 波较前稍有抬高但不明显，再次调管2 次至45 cm 刻度，分别显示双向P波和P 波低平，均冲管顺畅无明显阻力，抽回血通畅至预定深度，整个置管过程用时15 min，期间存在多次调管阻力，P 波变化不典型，患者无不适主诉。置管结束行X 线检查，显示导管行经左侧上腔静脉入奇静脉可疑，导管尖端位于第九胸椎，后行DSA 造影透视下，经留置的PICC 导管造影提示导管头端经异常通路左侧头臂静脉异位在奇静脉内，造影剂经奇静脉回流至上腔静脉内，左侧锁骨下静脉和奇静脉存在异常交通，不除外永存左侧上腔静脉的可能，后经多学科会诊后，认为导管尖端可能异位在奇静脉内。

1.3 正位处理过程

患者进行床边胸片定位下调管，垫好床边胸片机感光板，行胸片定位后确定导管处于异位状态后，开始进行调管，按照置PICC 操作规范重新消毒皮肤及导管，戴无菌手套，移除解压套筒，冲管通畅，重新将导丝送至PICC 中约15～20 cm，缓慢退出导管约15 cm[4]，示范并确保患者掌握深吸气屏气要点，缓慢送回导管，再次摄片示异位位置未改变。再次退出导管约15 cm，助手辅助叩背，同时嘱患者深吸气屏气，送管无明显阻力，至预测长度后再次摄片，仍存在异位。再次退出导管约15 cm，后嘱患者右侧卧位的同时[5]，助手辅助叩背，嘱患者深吸气屏气。由于患者反复多次经异常通路异位至奇静脉，故通过撤出部分导丝,使导丝的后端有支撑,保证了复位时导管的硬度,而导丝的前端无支撑,在颈内静脉回心血流的冲击下可顺利进入上腔静脉[6]，改变患者体位的方式，利用重力原理，使导管头端顺靶血管漂移，操作者采用局部叩击患者背部，使叩击产生的振动通过胸壁、血管内壁传导至导管头端，使紧贴血管内壁的异位导管与血管内壁分离，再随血液流动或体位而改变[7]。并配合吸气屏气，张建红[8]对250 例患者的研究证实，呼吸配合可以有效的减少PICC 置管异位的发生。最终第3 次退管并缓慢送管至预计位置，此次查胸片示PICC 已复位正常，整个操作过程用时18 min。

2 护理体会

2.1 置管术的护理

术前，嘱患者着宽松衣服，测量生命体征，充分沟通并签字。术中，患者取平卧位，拟穿刺上肢外展90°。常规消毒后置于无菌巾上，置管时遇阻力切勿强行推送。整个操作过程中密切观察患者的生命体征，多询问患者有无不适，退出导管后插入导丝的过程中，如遇阻力，先退出1～2 cm后再缓慢插入，最后撤出导丝时应缓慢，冲管时注意感受有无阻力。术后，应及时给予健康宣教，指导其每日做握拳运动，适量抬举手臂，适量活动左侧上肢，睡觉时以右侧卧位为主，以预防血栓的形成。记录导管定期维护的日期，注意生活中基本的护理，如防水，忌负重、过度用力等；向患者详细解读巴德4F 式PICC 导管维护手册，消除患者的后顾之忧；嘱其定期来院维护。

2.2 并发症的护理

2.2.1 导管相关性血栓形成导管尖端处的血流动力学的改变是造成血栓的最主要因素，同时，血小板的黏附，血液高凝状态均会加重加速血栓的形成。该患者多次送管，血流动力学改变，虽然导管头端最终成功送入上腔静脉内，但血管畸形，导管经过异常路径置入，故会增加血栓形成的概率。嘱患者术后第2 天开始做握球运动，每天做6～7 次，每次 10～20 min，促进血液循环，避免做甩臂运动、举哑铃、游泳、打球等剧烈活动。

2.2.2 感染导管相关性血流感染发生原因是皮肤细菌经穿刺处沿导管壁进入血液而造成感染，其病理是导管腔内微生物定植和被膜形成[9]。在整个操作过程中严格无菌操作，采用最大化无菌屏障，能够有效降低感染发生率。

2.2.3 机械性静脉炎一般多发生在置管后的2～10 d，本案例采用水胶体敷料贴于穿刺点上方5 cm 处进行24 h 预防，未见机械性静脉炎的发生。

2.3 心理护理

置管过程中播放患者喜欢的轻音乐，给予语言的鼓励，可以有效缓解患者的疼痛、焦虑和紧张情绪,使患者心理放松。

3 结果

患者经正位处理后PICC置入位置及深度正常，管腔通畅，患者生命体征平稳，主诉无不适。

4 讨论

由于患者该血管畸形系左头臂静脉因发育异常，出现左头臂静脉狭窄、内腔闭锁或未能形成，致使左颈总静脉与左锁骨下静脉汇合后，向下行进至主动脉弓与左肺肺门前，再接受左上肋间静脉及半奇静脉的汇入后与心脏连接，谓之永存左侧上腔静脉。有研究显示，在外表血管显示不明显的情况下，应用心电图（ECG）＋超声引导下PICC 置入术成功率可高达98.3%[10]。虽然导管头端最终成功送入上腔静脉内，但导管经过异常路径置入，会增加血栓形成的概率，特别注意凝血功能异常可能会出现PICC 相关静脉血栓 ,观察后期使用情况，对患者做好宣教，最大可能避免并发症的发生。

PICC 异位至奇静脉极为罕见，本病例由于存在左侧锁骨下静脉和奇静脉存在异常交通，两者间角度较小，故PICC 尖端在插入的过程中极易进入该异常交通中，造成异位，该病例虽数次置管失败，但根据造影结果，认真分析总结，制订科学合理的置管方案，通过联合应用右侧卧位、屏气、拍背、导丝后撤位，最终成功置管。