补肾活血续骨汤联合带锁髓内钉内固定术在股骨胫骨创伤骨折不愈合患者中的应用

张 鹏

（泰州市中医院骨伤科，江苏 泰州 225300）

股骨胫骨创伤骨折为临床常见的骨科疾病，其骨折区域主要集中于人体中下段，由于该处皮肤较薄，多数患者临床表现为开放性创伤骨折，而在骨折断端力学环境不佳、患者自身营养状况或骨折端血供等因素的影响下，易造成骨折断端愈合不良。目前临床上多采用带锁髓内钉内固定术对股骨胫骨创伤骨折患者进行治疗，其可良好地固定骨折部位与骨折端对位处，加快骨痂形成速度，但作为一种侵入性操作，患者所承受的创伤较大、骨组织愈合能力较差，愈合效果不甚理想[1]。股骨胫骨创伤骨折不愈合在中医学中属“肾虚骨萎”范畴，养血生髓、补肾续骨为其主要治疗原则[2]。补肾活血续骨汤中含牛膝、断续及骨碎补等多味中药，可起到补肾填精、续筋接骨之功效，对骨科相关疾病具有良好的治疗效果[3]。本文旨在探讨补肾活血续骨汤联合带锁髓内钉内固定术对股骨胫骨创伤骨折不愈合患者血清骨形态发生蛋白-2（BMP-2）、胰岛素样生长-1（IGF-1）及血管内皮生长因子（VEGF）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将泰州市中医院2019年1月至12月收治的66例股骨胫骨创伤骨折不愈合患者分为对照组（33例）和试验组（33例）。对照组患者中男性19例，女性14例；年龄44～62岁，平均（51.88±6.69）岁；病程5～15个月，平均（8.79±1.45）月；骨不连分型：肥大型12例，营养不良型10例，萎缩型9例，无菌型2例；受伤部位：左部19例、右部14例；骨折原因：车祸伤20例，跌倒伤10例，其他伤3例。试验组患者中男性21例，女性12例；年龄45～63岁，平均（51.73±6.72）岁；病程5～16个月，平均（8.82±1.46）月；骨不连分型：肥大型11例，营养不良型10例，萎缩型9例，无菌型3例；受伤部位：左部18例、右部15例；骨折原因：车祸伤18例、跌倒伤11例、其他伤4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《骨科疾病诊疗指南》[4]与《中医骨伤科常见病诊疗指南》[5]中的相关诊断标准者；经X线片与CT检查显示骨折断端分离、骨折端密度升高，且存在骨髓腔闭塞者；对本研究配合度高者等。排除标准：合并甲状腺功能亢进、骨质疏松等影响骨折愈合的代谢性或内分泌疾病者；合并骨肿瘤者；病理性骨折者等。本研究经泰州市中医院医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.2 手术与治疗方法 对照组患者采用带锁髓内钉内固定术治疗，方法：患者取仰卧位，硬膜外麻醉后，于骨折不愈合处作一10～15 cm切口，并逐层剥离阔筋膜、肌肉组织，在骨折端充分显露后，将骨不连骨膜适度剥离，修复骨折端，使其成为横断面、梯形状截面，后取骨刀凿除硬化骨质，经扩髓器辅助扩髓后，选取大转子顶点处为髓内钉进针部位，取髂骨组织进行植骨，对骨折端进行复位、修复后，固定髓内钉，并在骨端上下位置安装锁钉进行固定，逐层缝合切口，并对切口处进行清洁消毒，术后进行局部制动、消肿及抗感染等常规干预。试验组患者在对照组的基础上联合补肾活血续骨汤进行治疗，组方：淫羊藿、牛膝、熟地黄各20 g，煅自然铜、独活、断续、骨碎补各15 g，土鳖虫、当归、三七、川芎各10 g，加水煎至200 mL，于早晚分服，1剂/d，需持续治疗3个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效。参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》[5]中的相关标准进行疗效评估，痊愈：治疗后患者膝、踝关节功能正常，未出现成角畸形，患肢缩短＜5 mm，骨折端完全愈合；显效：治疗后患者膝、踝关节功能恢复≥75%，成角畸形＜5°，患肢缩短5～10 mm，骨折端基本愈合；有效：治疗后患者膝、踝关节功能恢复50%～75%，成角畸形 5°～10°，患肢缩短 11～20 mm，骨折端基本愈合；无效：均未达到上述标准。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。②骨痂愈合、视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]、Barthel指数（BI）[7]评分。依据《实用骨科学》[8]中的Femadez-esteve影像学检查相关标准对两组患者治疗前后骨痂生长情况进行评定，分值为0～4分，得分越高，表明患者骨痂愈合情况越好；VAS评分分值为0～10分，得分越高，提示患者疼痛程度越严重；BI评分分值为0～100分，得分越高，提示患者生活质量越好。③血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平。分别于治疗前后抽取两组患者空腹静脉血5 mL，以3000 r/min的转速离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 与对照组比，治疗后试验组患者临床总有效率升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 骨痂愈合、VAS、BI评分 治疗后，两组患者骨痂愈合评分、BI评分与治疗前比均升高，且试验组高于对照组；两组患者VAS评分与治疗前比均降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨痂愈合、VAS、BI评分比较（  ±s ,分）

表2 两组患者骨痂愈合、VAS、BI评分比较（  ±s ,分）

注：与治疗前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表；BI：Barthel指数。

组别 例数 骨痂愈合评分 VAS评分 BI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 0.44±0.11 2.29±0.19* 7.06±0.28 3.85±0.19* 59.35±6.58 75.44±5.82*试验组 33 0.45±0.15 3.13±0.22* 7.18±0.30 2.25±0.25* 59.19±4.22 86.82±5.48*t值 0.309 16.600 1.680 29.271 0.118 8.178 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平 治疗后，两组患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平与治疗前比均升高，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平比较( ±s)

表3 两组患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。BMP-2：骨形态发生蛋白-2；IGF-1：胰岛素样生长-1：VEGF：血管内皮生长因子。

组别 例数 BMP-2(ng/L) IGF-1(μg/L) VEGF(ng/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 119.34±20.67 201.52±31.23* 221.72±50.11 250.59±48.09* 180.64±25.13 297.56±34.43*试验组 33 120.44±21.64 256.77±31.36* 222.73±50.10 292.42±49.08* 182.59±26.11 335.36±36.38*t值 0.211 7.171 0.082 3.497 0.309 4.335 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

股骨胫骨创伤骨折易造成局部肌肉痉挛、疼痛，多伴有肌肉、关节、韧带及神经损伤，且股骨胫骨骨折可造成下肢动脉发生损伤，加之其软组织覆盖较薄，因此骨折不愈合发生率较高。带锁髓内钉内固定术为临床上治疗股骨胫骨创伤骨折不愈合患者的常用方法，其作为一种弹性固定治疗方法可对骨折远近端做加压处理，避免骨折处发生移位、旋转等，且其有助于促进骨膜、骨痂形成，改善骨折不愈合症状，但同时作为一种骨外科手术，该治疗方法依然存在康复时间长、并发症发生率高等问题，影响患者治疗依从性[9]。

传统中医认为骨折不愈合属肾虚、血气不足之症，其中肾主骨生髓、骨的修复与生长依赖肾气及精血的濡养，患者肾气不足以致精血少、骨不坚；骨折以致血气虚亏，血行无力、瘀血聚集进而导致新骨不生[10]。补肾活血续骨汤中淫羊藿具有温阳补肾的功效；牛膝可强筋健骨；熟地黄具有益精填髓、补血滋阴的功效；煅自然铜可活血化瘀、接骨续筋；独活具有散寒止痛的功效；断续可补肝肾、强筋骨；骨碎补具有止痛散瘀、补肾健骨的功效；土鳖虫可疏经通络；当归具有补血活血的功效；川芎可活血行气、祛风止痛；三七具有活血化瘀、消肿止痛、滋补强壮的功效，以上诸药共同发挥补肾活血、益精填髓、强筋健骨之功效[11]。本研究中，与对照组比，治疗后试验组患者临床总有效率、骨痂愈合评分、BI评分均升高，VAS评分降低，提示补肾活血续骨汤联合带锁髓内钉内固定术可提高股骨胫骨创伤骨折不愈合患者临床治疗效果，促进骨痂形成，减轻疼痛程度，进而提高患者生活质量。

相关研究显示，BMP-2、IGF-1及VEGF为临床常见骨质生长促进因子，可参与骨折愈合过程，BMP-2可诱导间充质干细胞迁移、增殖、分化，具有促进成骨细胞分化、诱发体外成骨形成的作用，其水平在骨折患者机体内水平较低；IGF-1可在骨折愈合过程中以自分泌、旁分泌的方式分泌，具有促进骨基质合成与矿化、成熟板层骨形成的作用；VEGF为血管生长调节因子，具有促进血管内皮细胞增生的作用，股骨胫骨创伤骨折患者由于其动脉血管受到损伤，骨折端血流供应不足，因而骨折不愈合的发生概率较高，而VEGF可促进骨折部位骨痂、新生血管的形成，进而促进骨折部位愈合[12]。现代药理学研究表明，三七能够促进成骨细胞、骨髓间质细胞增殖、提高骨密度；骨碎补可促进成骨细胞分化，促进新生骨生长，进而加快骨折愈合速度[13-14]。本研究中，与对照组比，治疗后试验组患者血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平均升高，提示补肾活血续骨汤联合带锁髓内钉内固定术可有效提升患者机体内血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平，加速患者骨骼愈合速度。

综上，补肾活血续骨汤联合带锁髓内钉内固定术治疗可有效改善股骨胫骨创伤骨折不愈合患者机体内血清BMP-2、IGF-1及VEGF水平，加速患者骨骼愈合，促进骨痂形成，减轻患者的疼痛程度，进而改善生活质量，提升治疗效果，值得临床进一步应用与推广。