后腹腔镜肾脏部分切除术在T1a期肾癌患者治疗中的应用研究

张 鹏

（聊城市退役军人医院外二科，山东 聊城 252000)

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，其发病率在肾脏恶性肿瘤中较高。相关研究显示，肾癌的发病率呈现逐年上升的趋势，且年轻化趋势愈加明显，长期吸烟、饮酒、患有慢性高血压、糖尿病及泌尿系结石的中老年男性是肾癌的高发人群[1]。目前临床上多采用手术方式对T1a期肾癌患者进行治疗，其中后腹腔镜根治性肾癌切除术可彻底切除肿瘤病灶，完成淋巴清扫工作，预防肿瘤的复发与转移，但该手术方式对患者造成的创伤较大，且会对其肾功能产生不可逆性损伤，进而大大降低患者术后的生活质量。近年来，肾脏部分切除术得到了极大的发展，后腹腔镜肾脏部分切除术可为患者保留更多功能正常的肾组织，进而降低单侧肾脏的血液灌流，降低术后肾功能不全的发生率[2]。本研究旨在探讨后腹腔镜肾脏部分切除术对T1a期肾癌患者肾功能与炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2018年7月至2020年10月聊城市退役军人医院收治的95例T1a期（肿瘤最大直径 ≤ 4 cm）肾癌患者分为对照组（48例）和试验组（47例）。对照组患者中男性37例，女性11例；年龄57～74岁，平均（61.39±2.86）岁；肿瘤直径1.98～4.00 cm，平均（2.48±0.37） cm；肿瘤位置：左肾24例，右肾24例。试验组患者中男性36例，女性11例；年龄56～73岁，平均（61.47±2.90）岁；肿瘤直径2.01～3.99 cm，平均（2.52±0.35） cm；肿瘤位置：左肾24例，右肾23例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《中国肾癌诊治指南：2015版》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；具有血尿、腰痛、腹部包块等症状且经肾肿瘤穿刺活检确诊者；对本研究具有较高配合度者等。排除标准：凝血功能存在障碍者；肾畸形、孤立肾者；手术不耐受者；合并其他恶性肿瘤者；肿瘤最大直径＞4 cm者等。本研究经聊城市退役军人医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 手术方法 对照组患者采用后腹腔镜根治性肾癌切除术，方法如下：患者取健侧卧位，抬高腰桥，经常规气管插管全身麻醉后，于腋中线与髂棘交界上方2 cm处作一3 cm切口，钝性分离皮肤与皮下组织，撑开腰背筋膜，放置气囊约800 mL，扩张腹膜间隙5 min后取出，后于第12肋下腋后线与肋缘下腋前线分别作一操作孔，分别置入5 mm、10 mm Trocar，并于髂棘上作切口置入10 mm Trocar、腹腔镜及手术操作器械，建立气腹[充入CO2直至压力变为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。采用超声刀分离肾脏周围筋膜的背侧面，下至髂血管水平，上至膈肌，后钝性分离肾脏后方至肾门部分，充分暴露肾动脉、肾静脉，并采用Hem-o-lok夹予以夹闭阻断处理；于肾脂肪囊外沿腰大肌前对肾后侧行游离处理，沿腹膜后游离肾前方，分离性腺静脉、输尿管并予以夹闭，并采用三重肽夹夹闭阻断肾蒂部，将患病肾脏、肾周筋膜、肾周脂肪及肾门处脂肪共同切除后，清扫淋巴结，行常规止血处理后放置引流管，逐层缝合伤口。试验组患者采用后腹腔镜肾脏部分切除术，方法如下：麻醉、腹腔镜操作及气腹建立方法均同对照组。采用超声刀清除腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，于后方游离肾脏，分离局部粘连，充分暴露肾动脉；依据术前CT检查显示的肿瘤位置，沿肾包膜表面游离肾周脂肪，使肿瘤充分显露，采用Bulldog血管夹暂时夹闭阻断肾动脉并记录阻断时间，沿肾肿瘤边缘0.5 cm处完整切除肿瘤，并采用4-0可吸收线对肾脏创缘进行连续贯穿缝合，如损伤肾脏集合系统，则需先修补肾脏集合系统损伤处，避免尿液外漏，可采用4-0可吸收线以双层缝合的方式缝合创面，创缘彻底止血后，放开肾动脉阻断，观察肾脏缝合创面有无活动性出血，确认肾脏恢复正常血供后，放置引流管，逐层关闭手术切口。两组患者均观察至出院。

1.3 观察指标 ①手术相关指标，观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。②肾功能指标。分别于术前、术后24 h后抽取两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min后，分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清尿氮素（BUN）、肌酐（Scr）水平；计算肾小球滤过率（GFR），GFR=186×（Scr）－1.154×（年龄）－0.203×（0.742）女性。③炎性因子指标。血样采集和血清分离方法同②，采用酶联免疫法吸附实验法检测血清白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 试验组患者手术时间、住院时间均长于对照组，术中出血量多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL) 住院时间(d)对照组 48 94.81±10.53 124.96±21.55 7.64±2.60试验组 47 110.61±12.59 136.87±26.23 9.39±2.48 t值 6.641 2.420 3.356 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 肾功能指标 与术前比，术后24 h两组患者血清BUN、Scr水平均升高，但试验组低于对照组；两组患者GFR均降低，但试验组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者肾功能指标比较( ±s)

表2 两组患者肾功能指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BUN：尿氮素；Scr：肌酐；GFR：肾小球滤过率。

BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) GFR(mL/min)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 48 6.73±0.93 8.96±1.57* 89.23±8.17 128.45±4.62* 57.59±13.40 40.29±6.18*试验组 47 6.75±0.96 7.74±1.02* 90.32±8.10 114.56±6.13* 57.01±13.34 44.67±8.07*t值 0.103 4.481 0.653 12.489 0.211 2.974 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别 例数

2.3 炎性因子指标 与术前比，术后24 h两组患者血清IL-1、IL-6、CRP水平均升高，但试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子指标比较( ±s)

表3 两组患者炎性因子指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。IL-1：白介素细胞-1；IL-6：白介素细胞-6；CRP：C-反应蛋白。

IL-1(μg/L) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 48 29.33±3.89 67.56±10.24* 1.88±0.25 21.05±3.37* 2.69±0.28 20.00±2.96*试验组 47 30.07±3.88 48.29±6.10* 1.90±0.31 10.69±1.23* 2.72±0.33 15.52±1.81*t值 0.928 11.113 0.346 19.821 0.478 8.877 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别 例数

3 讨论

肾癌属于一种起源于肾小管上皮细胞的泌尿系统恶性肿瘤，且随着医疗技术的迅猛发展与各项技术的广泛应用，T1a期肾癌的检出率、确诊率逐渐提高。当前，手术治疗仍为临床上治疗T1a期肾癌的主要方法，其中后腹腔镜根治性肾癌切除术可在术中夹闭肾动脉、降低肾脏血流灌注，同时其可通过充分分离肾脏周围组织，清晰辨别肾脏与周围组织的分离情况，进而彻底切除病灶，但术后患者易出现肾功能衰竭等并发症[4]。

后腹腔镜肾脏部分切除术可在不完全阻断肾脏血流的情况下最大可能地保留功能正常的肾组织，且该术式采用超声刀清除腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，分离局部粘连，充分暴露肾动脉，进行手术，手术时间相对较长，术中出血量也会有所增加[5]。本研究结果显示，试验组患者手术时间、住院时间均长于对照组，术中出血量多于对照组，提示相较于后腹腔镜根治性肾癌切除术，后腹腔镜肾脏部分切除术手术时间较长、出血量较多，且住院时间也相对于偏长。

相关研究显示，机体内BUN、Scr水平及GFR为临床诊断肾功能的重要指标，其中BUN是机体蛋白质代谢的终末产物，其水平升高提示肾功能损害加重；Scr可表示肾小球滤过膜损伤导致的蛋白流失量，其水平在健康人群机体内较低；肾小球滤过率是评价肾功能的重要指标之一，其水平降低则提示患者肾功能损伤加重[6]。后腹腔镜肾脏部分切除术因在术中保留正常功能肾单位，可适当减轻单侧肾脏肾组织压力，减少手术创伤对肾功能的影响，进而可相对降低机体内BUN、Scr水平，改善患者肾功能[7]。研究表明，手术本身为外界侵入式操作，可对机体产生刺激，激发机体内炎性因子大量释放，其中IL-1主要由活化的单核- 巨噬细胞产生，可在机体受到外部刺激时大量释放；IL-6是一种具有多种生物效应的炎性因子，其可在机体出现创伤时大量释放；CRP主要由肝脏合成与分泌，属非特异性急性时相蛋白，可参与局部与全身的炎性反应，其水平升高，提示患者术后机体内炎症反应加重[8]。后腹腔镜肾脏部分切除术可减少肾脏局部组织受到的牵拉和创伤，手术创伤较小，减少术中感染，抑制炎性因子的释放，进而有利于缓解因手术引起的炎症反应[9]。本研究结果显示，术后24 h，试验组患者血清BUN、Scr、IL-1、IL-6、CRP水平均低于对照组，GFR高于对照组，提示相较于后腹腔镜根治性肾癌切除术，后腹腔镜肾脏部分切除术可减轻T1a期肾癌患者术后肾功能损伤，减轻因机体内手术创伤导致的炎症反应。

综上，虽相较于后腹腔镜根治性肾癌切除术，其手术时间、住院时间较长，术中出血量较多，但后腹腔镜肾脏部分切除术可更好地保护T1a期肾癌患者肾功能，减轻因机体内因手术创伤导致的炎症反应，远期疗效较好，值得临床进一步推广与应用。