PDCA管理循环在医保管控中的应用

孔令艳

PDCA管理循环作为质量管理中的基本方法，越来越多的人关注其在具体管理中的应用，尤其是在医院的运营管理领域的应用。而当医院采取按病种分值结算模式时，我们又该如何分析医院结合PDCA管理循环对完善自身的医保管控工作的效果？在对于这一问题进行探讨时，我们首先需要了解PDCA管理循环的主要内容。

一、PDCA概述

PDCA管理循环主要是指，针对质量工作按照计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）与处理（Act）的顺序来进行质量管理活动，并循环进行，从而确保目标的达成与质量的改善。PDCA管理循环首先是由美国的质量管理专家休哈特博士提出来的，之后又由质量专家戴明采纳宣传，在日本首先获得普及的。其中，计划主要是确定方针和目标，明确活动计划，实施则主要是指实地实行计划的内容，检查则是对计划的执行结果进行总结，找出问题，明确计划实行效果，处理更加强调对检查的结果进行处理，成功的经验加以标准化推广，失败的教训加以总结，避免重蹈覆辙，而未解决的问题则交由下一个PDCA管理循环解决。由此可见，周而复始是PDCA管理循环的显著特点，此外，大环带小环、阶梯式上升以及统计的工具也是其重要特点。PDCA管理循环的典型模式通常被称为“四个阶段”、“八个步骤”，“四个阶段”主要是指其计划阶段、设计和执行阶段、检查阶段与处理阶段，笔者对于其在医保管控中运用效果的分析也主要从这四个阶段分析，而“八个步骤”则主要是指分析现状发现问题、分析影响因素、分析主要因素、采取措施、执行、检查、标准化、把没有解决或新出現的问题交由下一个PDCA管理循环中。我们也可以看到，PDCA管理循环在一定程度上能够应用于生产生活中的大多数领域，并在其中发挥重要作用。

二、PDCA循环在医院医保管理的运用

在PDCA管理循环的众多应用中，在医院的医保管理中又是如何运用的呢？我们可以从PDCA管理循环的四个阶段，即“计划阶段”、“实施阶段”、“检查阶段”与“处理阶段”，来进行分析探讨。

1.计划阶段。在PDCA管理循环中，采用按病种分值结算模式的医院在计划阶段主要有三个步骤，即分析医院医疗保险管理现状，明确医疗保险管理的预期达成目标，明晰医疗保险管控的重点。在分析医院的医疗保险管控现状时，我们可以看到，现今医疗资源和服务分配不均，且医院收治的参保患者数量不断增加，无疑增大了医保基金支出压力，而对于为数不多的实行按病种分值结算模式的医院而言，年度医保亏损额度较高，对医院的运行造成较为沉重的负担，如不对其进行控制，很有可能会对医院的发展产生不利影响。由此我们可以得出医疗保险管控目标则是重点关注降低医保亏损额度，争取在不损害甚至是提高医院医疗服务质量的同时将亏损额度降到最低，直至消除亏损。在按病种分值结算模式中，病例所获得的分值是由医保局决定的。因此，对于医院而言，可以从获得分值、医保费用、执行力度三个角度明确医保管控重点。采用按病种分值结算模式的医院主要通过规范病历的书写从而明确治疗重点以便更好地匹配ICD码，进而提升获得分值。另外一些医院还通过优化医疗方案来提升医疗费用的合理性，进而提升医保费用的有效性，而非一味的数额增长而医疗效果不甚明显。在执行力度方面，医院存在医生对医保病种分值政策熟悉度不足的现象，还有个别医院并不重视医保亏损情况，与对医生的绩效考核关联不大，不易激发医生在具体诊治过程中的控费意识。所以，医院在按病种分值结算模式下，在开展相关医保管控工作时，获得分值、医保费用、执行力度等是其管理重点。

2.实施阶段。在具体实施阶段，PDCA管理循环在医院医保管控中的应用我们可以从加强医保政策宣传、顺畅沟通机制、提升信息化水平、健全监督考核管理四个角度进行分析。在加强医保政策宣传时，一些医院通过会议、网络培训、全员答题、印发宣传手册等方式，加强医保政策宣传力度与广度，并向相关负责人分配相应的宣传工作任务，最大程度地让全院医生等了解透彻相关医保政策。对于新入职的员工进行医保培训，由相关负责人开展政策讲解，不放过医保政策宣传的任何缺口。另外，医院还鼓励就医患者的监督。在顺畅沟通机制时，医院通过建立临床科室的医保联络员制度，对医保联络员进行重点培训，以便在日常医疗服务中及时有效地与医生在医保政策的实施过程中进行沟通，也能够随时监督相关工作，同时也更加方便解决与医保相关的问题。另外，医保联络员也能够及时与医保办公室沟通，完善相关医保政策在具体落实过程中的细节化规定与要求等。在提升信息化水平时，一些医院通过运用互联网技术将病例匹配的分值费用显示在医生端，使医生对就诊患者的医保费用进行动态化监管，及时发现用药、用材、收费等方面的超标等异常情况，及时有效地调整治疗方案，促进医疗行为的规范化。另外，一些医院也通过各种信息化技术合理限制向就诊患者收取服务费的次数、限制材料的收费等，提升患者所需支付的医疗费用的合理性，从而减少医保基金的不合理支出，完善医保管控工作。在健全监督考核管理时，一些医院通过建立健全的医保管理制度、绩效考核制度，提升医生控费意识。此外，医院成立病种分值监督小组，对临床各科室的病种分值预估结算情况进行监督，每月组织有经验的病历审查委员进行病历质控检查。病种分值监督小组通过定期会议的方式，总结改善监控过程中发现的问题，形成改善方案并实施，从而更好地发挥PDCA管理循环的作用。

3.检查阶段。在检查阶段，一些采取按病种分值结算模式的医院主要将对医生的医保政策知晓率的考核、病历处方等书写的规范性考核、用药用材异常情况的考核等与其绩效考核中结合起来，加强医生对医保费用的重视与控费意识，推动同一级别的同种病例诊治方案的不断改进优化，从而提升医院对医保管控程水平。我们可以参考陈伟烽在《按病种分值结算下PDCA管理循环在医保亏损管控中的应用》一文中对于广东省中山市的南方医科大学附属小榄医院在政策实施一个月的医保亏损情况的前后对比。从其中的对比表中，我们可以看到，在对医生的众多考核中，关于用药用材的考核是必不可少的。所以，在具体的检查过程中，医院不仅要关注医保费用的变化，还要关注其背后有关政策落实情况、医生用药用材情况，重视从多个角度促进医保管控工作的顺利开展。

4.处理阶段。在处理阶段，PDCA管理循环重视对问题教训的总结、经验的推广以及将未解决问题交由下一个PDCA管理循环。一些医院在具体的处理过程中，重视总结检查阶段中的成功经验并加以推广，并对其中发现的问题进行分析，组织专业人员对其进行研究，及时制定出具有针对性的对策，进而完善相关医保管控工作，并将未解决的问题交给下一个PDCA管理循环，从下一个循环中寻找解决方案。虽然对于采用按病种分值结算模式的医院而言，PDCA管理循环中的处理阶段更加强调对检查阶段出现问题以及成果经验的探究，虽然看似在整个循环中所占分量不多，但在进行下一个管理循环时，对问题的总结和经验的推广对于整个PDCA管理循环而言，却有着指导性的意义。

三、PDCA循环在医院医保管理的运用效果

那么，采用按病种分值结算模式的医院在进行医保管控时结合了PDCA管理循环，其效果又是怎样的？我们可以从医保政策知晓程度、患者满意度、医保指标完成度三个角度来分析其医保管控效果。

1.在政策知晓程度方面。医院以多种形式对医院职工进行医保政策宣传，并辅以相应的考核管理以及合理的患者监督，在PDCA管理循环模式实施后，医院的医保政策知晓率相较实施前有了明显提升，医保政策的贯彻落实程度也有了显著提高，医生在对患者进行诊疗时，控费意识也有所提高，医疗行为更加规范化，患者的医疗费用也更加合理，在一定程度上减轻了医保基金的支付压力。

2.在患者满意度方面。在实施PDCA管理循环模式后，医生通过对同一级别同一病例的不同治疗方案的研究，推动相关治疗方案的改进优化，从而为患者提供更符合其实际情况的治疗方案，提升了患者满意度。同时，在为医保患者进行诊治时，医生为患者提供治疗方案时被医院严格要求优先选择医保项目，并征得患者同意，在《医保患者自费知情同意书》上签字，从而为医保患者提供更加切实有效的诊治方案，提升患者满意度，合理保障患者权益，同时也促进提升医保费用的有效性，提高医保费用的合理性。

3.在医保指标完成度方面。医院医保指标完成情况相较PDCA管理循环模式实施前有了明显改善，尤其是住院患者人均费用有所降低，医保报销比例有所提高，有效提高了医保基金的利用率，促进了医保基金资源的优化配置，同时也提升了医院有关医保管控工作的管理水平，有利于推动医院长远发展。

PDCA管理循环作为质量管理工作的重要方法，在生活与生产领域的应用十分广泛，而一些医院在采用按病种分值结算模式时，也能够结合PDCA管理循环模式，从计划、实施、检查以及处理四个阶段以不同的方式优化医院相关医保管控工作，并按順序循环管理，从循环中不断发现问题，总结经验，完善相关管控工作，贯彻落实医保政策，提升医院医疗服务质量，同时也合理有效地保障患者权益，推动医保基金平稳运行，最终促进医院的可持续性发展。

（作者单位：厦门弘爱医院）