术中超声引导下肝实质优先头侧入路腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术

王文儿,田潭平,田林

(湘西土家族苗族自治州人民医院(吉首大学第一附属医院)肝胆外科,湖南吉首416000)

由于在手术安全性和降低复发率等方面显著优于非解剖性肝切除[1-3],解剖性肝切除在治疗肝脏肿瘤和肝内胆管结石等方面已逐渐得到广泛接受和应用。近年来,腹腔镜肝切除术日趋普及,但对于肝脏特殊部位如肝Ⅷ段切除,因病灶位置较深、周围解剖结构复杂,应用腹腔镜行解剖性肝Ⅷ段切除术仍为高难度手术[4-6]。Ban等[7]于2014年制订腹腔镜肝切除术难度系数表,将腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术难度定位为最高等级,评分为5分。本研究回顾性分析2018年6月至2021年5月湘西土家族苗族自治州人民医院(吉首大学第一附属医院)肝胆外科收治的4例行腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术病人的临床资料,探讨术中超声引导下肝实质优先头侧入路腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除的手术要点、可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集4例行腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术病人的临床病理资料。其中男1例,女3例;中位年龄为48.7(37.0～72.5)岁。4例病人中,1例为肝细胞癌(合并乙型病毒性肝炎、肝硬化),1例为结肠癌肝转移瘤,1例为肝内胆管细胞癌,1例为Caroli病合并肝内胆管结石,后3例无慢性肝炎病史,亦未合并肝硬化。肝功能Child-Pugh分级均为A级。3例病人肿瘤长径为(3.6±0.7)cm,1例Caroli病合并肝内胆管结石的病灶局限于肝脏Ⅷ段。

所有病人术前均行腹部多普勒超声检查、上腹部CT平扫+多期增强扫描、增强MRI+MRCP,并将CT检查图像数据导入EDDA医学影像处理软件进行三维重建,构建肝脏病灶、门静脉系统、肝动脉系统、肝静脉系统和胆管系统三维可视化影像[8]。4例术前规划均为术中超声引导下肝实质优先头侧入路腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术。本研究通过我院医学伦理委员会审批,批号为[2018]-WK005。病人及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:①年龄≥18岁;②肝功能Child-Pugh分级为A级;③术前诊断明确为肝Ⅷ段病变;④行腹腔镜肝Ⅷ段切除术。

排除标准:①病灶无法根治性切除;②最终手术方式为局部切除;③病人无法耐受腹腔镜手术。

1.3 手术过程

1.3.1 病人体位、Trocar布局及术中麻醉控制

病人取平卧、头高足低左倾位。Trocar布局采用右季肋区5孔法(图1),呈扇形分布,遵循“宁高勿低”的原则,病人右侧上方穿刺孔位于右侧腋前线第八或第九肋间,病人左侧上方穿刺孔紧靠剑突下缘。术中采用控制性低中心静脉压(central venous pressure,CVP)技术,于术中离断肝脏时控制CVP为0～3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),完成离断肝脏操作后恢复CVP至正常范围。1.3.2 手术操作

图1 Trocar布局采用右季肋区5孔法

①游离肝脏:离断肝圆韧带、镰状韧带,显露肝中静脉和肝右静脉根部。一般不需要做到肝脏的左右完全翻转(图2)。

图2 离断肝圆韧带、镰状韧带,游离肝脏

②探查肝脏:采用术中超声检查确定肝脏病灶,明确肿瘤位置和体积,辨认肿瘤与Ⅷ段肝蒂分支及肝静脉间解剖关系,并标记病灶、Ⅷ段肝蒂和肝中静脉主干的肝脏表面投影(图3)。

图3 利用术中超声检查确定肝脏病灶并在肝表面标记

③肝门阻断:采用Pringle法阻断入肝血流,选择F10导尿管行腹腔内弹性阻断,阻断15 min,间隔5 min,重复上述操作,直至离断肝脏(图4)。

图4 Pringle法阻断入肝血流

④头侧入路劈离肝Ⅷ段与Ⅳa段:沿之前标记的肝中静脉在肝脏膈面的投影线,用超声刀离断肝实质,从肝中静脉根部开始,沿血管周围Laennec膜间隙,从头侧到尾侧推进,在肝断面显露肝中静脉主干的同时,离断Ⅷ段腹侧汇入肝中静脉的属支(V8v)(图5)。

图5 头侧入路劈离肝Ⅷ段与Ⅳa段

⑤劈离肝Ⅷ段与Ⅴ段腹侧区域:追踪肝中静脉的主干,在其足侧显露肝Ⅷ段与Ⅴ段之间的段间静脉,沿此静脉劈离其头侧的肝实质,实现肝Ⅷ段与Ⅴ段腹侧区域劈离(图6)。

图6 劈离肝Ⅷ段与Ⅴ段腹侧区域

⑥离断Ⅷ段肝蒂:劈离肝Ⅷ段与Ⅴ段腹侧区肝实质后,在之前显露的段间静脉汇入肝中静脉夹角处的背侧深面偏右上寻找支配Ⅷ段的肝蒂(通常有背侧支与腹侧支),在根部予以全部结扎离断,肝Ⅷ段表面缺血界面出现,予以标记(图7)。

图7 离断Ⅷ段肝蒂

⑦劈离肝Ⅷ段与Ⅴ段背侧区域:结合肝表面缺血线与之前的腹侧区断肝平面,继续劈离肝Ⅷ段与Ⅴ段背侧区域,直到出现肝右静脉的左侧壁(图8)。

图8 劈离肝Ⅷ段与Ⅴ段背侧区域

⑧劈离肝Ⅷ段与Ⅶ段:从肝右静脉的根部,沿血管周围Laennec膜间隙,结合之前获得的缺血界面,从头侧到尾侧推进,在肝断面显露肝右静脉主干的同时,离断Ⅷ段背侧汇入肝右静脉的属支(V8d)(图9)。

图9 劈离肝Ⅷ段与Ⅶ段

⑨完成肝Ⅷ段切除:肝Ⅴ、Ⅷ段与Ⅶ、Ⅷ段两个肝断面会师后,即完成肝Ⅷ段的解剖性完整切除(图10)。

图10 完成肝Ⅷ段切除

1.4 观察指标

观察指标:①手术情况:包括手术完成情况、手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、术中输血、手术切缘。②术后情况:术后住院时间、并发症发生情况、肝内胆管结石残留情况。③随访情况:获得随访病人例数、随访时间、胆管结石复发、病人生存及肿瘤复发情况。

1.5 随访

采用门诊、互联网和电话方式进行随访,了解病人术后生存及肿瘤复发情况。随访时间截至2021年8月。

2 结 果

2.1 手术情况

4例病人均顺利完成肝实质优先头侧入路腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术。无中转开腹。手术时间肝细胞癌患者(病例1)为196.40 min,结肠癌肝转移患者(病例2)为235.03 min,肝内胆管细胞癌患者(病例3)为313.93 min,Caroli病合并肝内胆管结石患者(病例4)为312.65 min;其肝门阻断时间分别为74.83 min、78.34 min、51.39 min和45.45 min;术中出血量分别为127.93 ml、242.05 ml、161.83 ml和286.20 ml,详见表1。4例病人均无术中输血,3例肿瘤病人手术切缘均为阴性,1例Caroli病合并肝内胆管结石病灶获得完整切除。

表1 4例腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术病人的手术及术后相关指标

2.2 术后情况

4例病人术后住院时间分别为5 d、8 d、7 d和9 d。4例病人均未发生术后出血、胆瘘、肝脓肿和腹腔感染等并发症。1例肝胆管结石病人术后未见扩张胆管及结石残留。

2.3 随访情况

4例病人均获得随访,随访时间为3～34个月,中位随访时间为17.6个月。随访期间,3例恶性肿瘤病人未见复发,1例良性病人术后生活质量良好。

3 讨 论

日本学者Makuuchi教授应用染色法提出了解剖性肝脏Ⅷ段切除的金标准,即以缺血线和肝静脉为平面,在左右肝断面显露肝中静脉和肝右静脉,肝断面的底部应该显露Ⅷ段的肝蒂断端[9]。

肝脏Ⅷ段解剖复杂,典型的Ⅷ段肝蒂由肝右前叶肝蒂发出主干,而后分出腹侧支和背侧支。肝静脉常作为术中确定肝Ⅷ段切除平面的重要肝内解剖标志。腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除对术者技术要求较高,国内外一些学者对该术式进行了有益的探索,并总结了各自的经验[10-12]。

笔者经验表明:在术前认真阅读病人影像学资料,尤其是借助三维可视化系统,术者于术前可较准确地获悉以下信息:①Ⅷ段肝蒂解剖结构,及其数目、走行和共干情况;②肝中静脉、肝右静脉引流Ⅷ段的属支数量、位置、病灶与肝静脉主干的距离;③Ⅴ段与Ⅷ段间是否存在段间静脉等。

术中超声是肝脏外科医生的“第三只眼” 。在解剖肝脏前,使用腹腔镜术中超声,可将上述肝Ⅷ段切除相关的重要解剖结构辨识出来,并且在切肝过程中,超声影像技术能实时引导术中操作[13]。

笔者团队常规在不解剖第一肝门的情况下,采用一把无损伤钳或腔镜哈巴狗阻断夹临时夹闭左肝蒂,在肝脏表面会出现左右半肝的缺血界面(即Rex-Cantlie线),该缺血界面与肝中静脉在肝脏表面的投影是相一致的,标记后可作为离断肝实质的导引线。在第二肝门,从头侧开始,沿之前的标记线劈离肝实质,靠近肝中静脉的根部,该血管腹侧的肝实质菲薄,而静脉壁厚,很容易显露出肝中静脉的前正中壁,沿静脉壁外的Laennec膜间隙,从头侧向尾侧一边追溯肝中静脉主干,一边离断血管腹侧的肝实质。然后,再结扎、离断肝中静脉的Ⅷ段腹侧段的属支,主要包括前裂静脉(anterior fissure vein,AFV)和V8v,即完成Ⅷ段与Ⅳa段的劈离。

肝脏Ⅷ段与Ⅴ段的界线的确定是解剖性Ⅷ段切除的难点。笔者的经验,首选根据术前三维重建和术中超声,判断在Ⅷ段与Ⅴ段之间是否有明确的段间静脉存在,一旦肯定有该段间静脉,就首选沿肝中静脉主干从头侧向尾侧追踪到段间静脉的汇入点,再以该段间静脉为标志,劈离Ⅷ段与Ⅴ段间肝实质;次选方案,如果没有发现比较明确的段间静脉,则根据术前三维重建和术中超声,获悉Ⅷ段肝蒂的分支形态、数量和位置关系的关键信息,在之前已显露的肝中静脉的背侧继续离断肝实质,借助术中超声,找到Ⅷ段肝蒂,可以用哈巴狗阻断夹行临时夹闭试验,观察肝表面缺血界面,获得Ⅷ段与Ⅴ段的肝表面界线。也有学者借助荧光腹腔镜,使用Ⅷ段肝蒂吲哚菁绿正染或反染的方法,找到Ⅷ段的边界。对于Ⅷ段肝蒂来自右后区肝蒂分支的变异病例,正染法可能意义更大[14-16]。

在劈离Ⅷ段与Ⅴ段,并确切结扎、离断Ⅷ段肝蒂分支根部后,会获得Ⅷ段的肝表面缺血界面。然后,再次转向头侧,敞开第二肝门的静脉陷窝,找到肝右静脉的根部,同法,沿静脉壁外的Laennec膜间隙,结合之前获得的肝Ⅷ段与Ⅶ段的肝表面缺血线,从头侧向尾侧以显露肝右静脉主干的左侧180°面为断肝平面,完成Ⅷ段与Ⅶ段的劈离,途中结扎、离断肝右静脉的Ⅷ段背侧段的属支,主要为V8d。

本研究中,4例病人均顺利完成术中超声引导下肝实质优先头侧入路腹腔镜肝Ⅷ段切除手术,且准确处理Ⅷ段肝蒂并成功显露目标肝静脉,实现幕内标准下的解剖性肝Ⅷ段切除。无中转开腹,术中失血量少,无输血病例,术后均未发生肝功能衰竭、出血、胆瘘、肝脓肿和腹腔感染等并发症。

虽然尚无高级别的循证医学研究证明该术式优于其他手术路径,也尚缺乏大宗手术病例的经验,但是,本组的初步经验证实,术中超声引导下肝实质优先头侧入路腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术是安全、可行的。