肝切除术中低中心静脉压的收益与误区——“低肝静脉血流”理念的提出

刘际童,唐轶珣

(湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)麻醉医学中心;湖南省围术期加速康复麻醉临床医学研究中心,长沙410005)

[提要] 对于肝切除术,特别是大范围的解剖性肝切除术而言,术中低中心静脉压(low central venous pressure,LCVP)是减少肝灌注、降低术中出血量的方法之一。然而,过于追求对LCVP绝对值的控制,可能会导致一系列的麻醉风险。本文通过介绍肝血管的解剖特点和肝血管舒缩调控的生理特点,提出“低肝静脉血流(low hepatic venous flow)”的理念比“低中心静脉压”更适合肝切除术中对肝脏血流的控制:切肝时应降低肝脏静脉容量血管的血流量,这才是避免创面出血的关键。为达到此目的,在控制总血容量的基础上(限制性输液、利尿剂排出多余容量),肝脏静脉应收缩而不是舒张,这样才能使肝脏血容量转移至体循环,而选择的血管活性药物应该是α受体激动剂(收缩静脉)而不是硝酸甘油(扩张静脉)。

1 肝脏解剖

肝是人体最大的腹腔脏器,在3～3.5 kg的新生儿中,肝重约150～170 g,约占体重的5%[1],此比值随年龄增加而减少,成人肝重600～1 800 g,占体重的2%～2.5%[2]。肝有很多重要的生理功能,包括代谢和解毒功能。

肝血流约占心输出量的25%[3]。肝脏是双重供血,肝动脉供血约25%～30%,门静脉供血70%～75%,它们各为肝提供50%的氧供。

随着肝手术学的发展,肝解剖学也得以进展,根据血管分布和胆汁引流将肝分为多个肝段,每段都有自己独立的血流进出系统和胆汁引流系统,因此手术切除某个肝段不影响其相邻肝段,Couinaud分类是目前常用的分类体系,将肝分为8个区段[4]。

肝小叶是肝实质的基本解剖单位,呈六角形,每个角处都有门静脉管,中心有肝中央静脉。每个门静脉管包括淋巴管、神经纤维和肝门系统,而每个肝门系统由胆管、肝动脉和门静脉组成。从生理功能来看,腺泡是肝的最小单位,它由中心的门静脉管和周围的中央静脉组成。富含氧和营养物质的血液经肝窦从门静脉系统流向中央静脉。

2 肝切除术减少失血量的方法

肝切除术的死亡率和并发症发生率与手术切除范围密切相关,据美国外科质量计划项目数据库(the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program,ACS-NSQIP)2005～2009年4 881例肝部分切除术的数据,30 d内死亡率和并发症发生率分别是1.9%和13.1%[5],而接受扩大肝切除术(肝三叶切除)的死亡率和并发症发生率分别是5.8%和22.5%。肝切除的术中失血量与死亡率和并发症发生率直接相关[6-8]。腹腔镜肝切除能显著降低并发症发生率,但失血量及死亡率并没有差别[9]。目前临床上有多种方法来减少术中失血,如使用氨甲环酸等止血药物,改良止血器械和手术技术等。血管阻断技术包括:①Pringle技术,短时间内夹闭肝十二指肠韧带(Pringle阻断)以阻断入肝总血流;②夹闭需切除半肝的门脉和肝动脉分支的半肝血流阻断技术;③同时阻断肝上、肝下下腔静脉、门静脉和肝动脉的全肝血流阻断技术;④选择性肝血管阻断技术(如夹闭肝下下腔静脉);⑤低中心静脉压(low central venous pressure,LCVP)技术等。

通常将术中CVP维持在5 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)称为控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure,CLCVP)。这是一项广受肝脏外科医生欢迎而麻醉界颇有争议甚至抵制的技术。有研究表明肝静脉压力与CVP有良好相关性,降低CVP可降低肝静脉压力。CVP低于5 mmHg可减少肝切除术的术中失血量且无重大不良并发症[10-11]。但也有一些研究认为LCVP无临床意义[12],一项活体供肝患者的回顾性研究认为CVP与失血量无关,这可能是因为活体供肝者均为健康人群,其CVP几乎均低于10 mmHg,大多数在4～6 mm-Hg之间[12]。虽然文献报道不一,但肝脏外科医生几乎都主观地认为LCVP有助于术野清晰,有利于解剖性肝切除的实施以及减少手术出血。常用LCVP的措施包括术中限制性输液[(1 ml(kg·h)]、利尿、米力农或多巴酚丁胺强心、反向Trendelenburg体位、复合硬膜外麻醉乃至使用硝酸甘油扩张血管等[13-14]。腹腔镜肝切除时降低气道压也有助于降低CVP[15]。

3 LCVP的误区

然而,很多麻醉医生反映过度限制输液容易导致酸碱平衡紊乱、低血压、血液粘滞度增加、重要脏器灌注不足从而脑梗肾衰风险增加,加用硝酸甘油降肝静脉压在限液的基础上更加容易发生严重低血压并增加气栓风险(尤其在腹腔镜肝切除时),很多时候测量的CVP确实已较低,然而手术创面依然达不到外科医生要求。笔者经过多年肝切除术麻醉的实践大胆提出一个观念:只着眼于CVP是陷入了误区,CVP是表象,我们真正应该关注的是肝脏血流。所谓LCVP理念应该变更为“低肝静脉血流(low hepatic venous flow,LHVF)”理念。为了理解这个理念我们必须深入了解肝脏的血液循环。

4 肝脏血液循环与调节

内脏循环通过三支大动脉(图1)[16]接受25%的心输出量:腹腔动脉(通常有三个主要分支:肝、脾、胃),肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。大约四分之一的内脏动脉血流通过肝动脉直接入肝,其余约四分之三首先灌注肝门前内脏器官(胃、脾、胰腺、小肠、大肠)后,各内脏静脉吻合形成门静脉到达肝脏。门静脉和肝动脉在肝门处进入肝脏并分叉成逐步变小的血管排入肝窦。窦后血液流经小静脉,小叶下静脉和小叶静脉汇集成肝静脉,最后流入下腔静脉。肝动脉和门静脉前脏器动脉的平均压力约为90 mmHg,门静脉压力为7～10 mmHg,略高于肝窦的压力。大多数肝内血管阻力位于肝窦远端,包括亚小叶静脉,大静脉的上游,肝静脉和下腔静脉的交界处。内脏血管系统压力和肾上腺素能受体分布见图2[16]。

图1 内脏循环示意图[16]

图2 内脏循环的脉压及调控示意图[16]

成人近三分之二的内脏血液(＞800 ml)可以在几秒钟内进入体循环,肝脏和肠道各提供300～400 ml,脾脏约100 ml,内脏血液的血细胞比容通常接近75%,所以是整个循环系统的重要血库。内脏动脉血流的变化会导致内脏容量血管压力的成比例变化[17],当动脉血流量减少时,内脏血容量和静脉内压力会相应减少;同时静脉会弹性回缩以维持壁内压力。

儿茶酚胺在调节动脉阻力血管和静脉容量血管的张力中起主要作用,其对内脏动脉收缩或者舒张的净效应取决于具体的儿茶酚胺类药物及其浓度以及血管内皮上肾上腺素受体亚型的密度。对内脏静脉容量血管的主要作用是收缩,从而主动将内脏血液排入体循环。主动(静脉收缩)和被动(弹性回缩)机制协同工作,将内脏血容量转移到体循环。当人体运动时就是通过这样的机制使内脏血容量减少约35%。肝静脉阻力的变化会促进或妨碍血液从内脏容量血管转移到体循环,通常这种影响与内脏静脉容量血管的收缩和弹性回缩机制相比作用较小。但当肝静脉阻力大幅增加时会导致血液在内脏系统的聚集和体循环容量不足[16]。

5 “低肝静脉血流(LHVF)”理念的提出及其意义

肝脏外科医生强调LCVP,其目的是为了减少创面渗血,保持术野清晰,减少手术失血。从上述肝脏血液循环的调节机制我们知道,当肝切除行Pringle阻断时,肝动脉和门静脉入肝血流被阻断,这时如果希望创面渗血减少,关键在于肝脏静脉容量血管的血流量的减少。为达到此目的,在控制总血容量的基础上(限制性输液、利尿剂排出多余容量),肝脏静脉的收缩而不是舒张才是使肝脏血容量转移至体循环的关键(类似运动时的内脏血液转移至体循环)。所以此时如果需要使用血管活性药物来调节,应该选用α受体激动剂收缩静脉而不是硝酸甘油来扩张静脉。当然,此时适当的LCVP(与术前相比)也是必须的,过高的CVP必然影响静脉回流入右心房导致肝脏淤血。CVP是上下腔静脉进入右心房处的压力,由心脏泵血和静脉回流功能、大血管张力及心周压力共同决定其数值。它是果而不是因,是表象而不是本质,不能反映血容量。应该动态全程去观察CVP才有临床意义,如果孤立地去要求维持一个CVP的绝对值是可笑而无益的。而在全身容量有所不足的情况下(限制性输液),使用硝酸甘油等扩血管药物去强求LCVP更是危险的。笔者曾经历多例肝脏巨大占位患者的手术,因为肿瘤压迫、肝硬化、心功能不全等因素,术前的CVP基础值达到15～20 mmHg,术中运用LHVF的理念获得良好的术中创面时,CVP的数值往往在5 mmHg以上甚至达到10 mmHg。当然动态来看要想获得理想手术创面,肝切除时CVP必然低于术前基础CVP。由于术中无法量化监测肝脏血流,中心静脉置管以动态监测CVP还是很有必要。需要强调的是,患者安全永远是第一位的,麻醉医生在努力获得理想LHVF或LCVP的同时必须保证患者重要脏器的灌注和内环境的稳定。持续动脉血压、血气分析、酸碱平衡、电解质、体温、尿量等监测重要而且必需。容量限制不可过度,不小于1 ml(kg·h),笔者建议可1.5～2 ml/(kg·h),并且根据血流动力学和尿量、血乳酸浓度等指标以及手术失血量来及时补充,病变肝段切除后也应根据监测结果及时补足。缩血管药物也不可剂量过大,否则肝静脉阻力大幅增加反而导致肝脏内血液淤积创面渗血增加。血乳酸浓度是组织灌注的重要指标,尿量可反映肾灌注和微循环灌注。由心肺相互作用而产生的每搏变异度(stroke volume variation,SVV)以及术中超声有助于全身容量的判断。腹腔镜肝切除术已越来越普及,必须重视术中空气栓塞的危害。在肝静脉低压低容状态下,因术者的失误造成肝静脉破口时,腹腔内CO2可迅速大量通过肝静脉进入并栓塞肺动脉,甚至造成严重后果。另外一个隐蔽的危害是如果患者存在心内右向左分流,微小的气栓可通过小静脉断面进入右心房,然后进入左心循环到达颅内造成脑损害。故笔者要求肝切除患者术前必须行心脏超声检查,有条件者术中可行脑氧监测。如果术后出现不明原因苏醒延迟,在排除其他因素后应考虑此种可能。

6 结 语

LHVF比LCVP更能体现肝血流灌注的本质,但目前存在无法量化的缺点,因此肝切除术中动态监测CVP仍然很有临床意义。相对于术前基础CVP,为了获得良好手术视野减少失血LCVP是必需的,但不宜以绝对值(小于5 mmHg)来衡量,而应该是和术前相比较,笔者建议将LCVP概念修正为:在满足重要脏器灌注及内环境稳定的前提下,将CVP控制在小于术前基础CVP的50%。容量调控是基础,不主张以降低CVP为目标而使用扩血管降压药。麻醉医生了解肝脏解剖、肝脏血液循环调控机制以及手术方式有助于做好肝脏手术的麻醉,围术期管理要兼顾局部(肝血流)和全身的平衡。总之,安全第一,严密监测,精细调控,预防并发症。