我国原发性肝癌肝切除技术发展之路

陈琳,陈孝平

(华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科,湖北省肝脏外科医学临床研究中心,肝胆胰疾病湖北省重点实验室,武汉430030)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2020年我国肝癌新发病例数为41万例,居恶性肿瘤的第五位;肝癌致死人数达39万,仅次于肺癌,位居恶性肿瘤第二位[1]。据报道全球每年新发病例一半在中国。目前肝癌的治疗原则仍是以外科手术为主的综合治疗,其中肝切除手术是主要的外科治疗方法。

1888年,德国医生Langenbuch成功完成了世界上首例肝脏肿瘤切除手术,标志着肝脏外科的开端[2]。我国肝切除治疗肝癌的开端是1958年武汉同济医院夏穗生在他的老师裘法祖指导下报告了我国首篇肝切除治疗肝癌的论文[3]。尽管我国开展肝切除起步比较晚,但在一代代肝脏外科专家的不懈努力下,无论是治疗理念,手术技术还是治疗效果均取得了巨大进步,取得了一系列具有国际先进水平的成果。

1 治疗理念的发展

吴孟超通过对尸体肝脏铸型标本和临床病例的研究,提出了“五叶八段” 的肝脏解剖分段方法,奠定了肝切除的理论基础[4]。1957年,王成恩首次在中山医学院第一附属医院对1例原发性肝癌病人施行了原位肝切除术(患者因空气栓塞死亡),1958年又施行了2例原位肝切除并获得成功,他将原位肝切除治疗肝癌的理念付诸临床实践,至今,这一理念仍具有先进性[5]。20世纪70年代,汤钊猷提出甲胎蛋白在肝癌诊断中的重要价值,使用甲胎蛋白结合超声对肝癌高危人群早期筛查,提高早期肝癌的诊断率,改善肝癌远期预后;同时提出在肝硬化病人中以局部切除代替大范围解剖性肝切除,提高了手术安全性[6]。传统观念认为巨大肝癌行根治性肝切除术必然伴随大量正常肝脏的丢失,容易诱发术后肝功能衰竭。根据影像资料和临床实践,1994年本中心提出肝切除治疗巨大肝癌安全性理论:巨大肝癌会压迫周围正常肝脏组织使之萎缩,健侧肝组织则代偿性增生,因此行同等区域的解剖性肝切除,肿瘤越大,切除的正常肝组织越少[7]。近年来我们通过计算机三维重建技术分析大肝癌病人影像学资料,进一步证实了这一理论[8]。2004年[9]及2006年[10]我们分别报道了本中心肝切除治疗大肝癌和巨大肝癌的大样本回顾性研究,围手术期死亡率为2.7%和0.7%,3年生存率为34.3%和58.8%,5年生存率为16.8%和38.7%,从而证实了手术切除治疗大肝癌和的安全性和有效性。西方国家的指南对于肝癌合并门静脉癌栓的病人,均不推荐手术治疗。针对我国肝癌病人就诊时多处于中晚期,肝癌合并门静脉癌栓的比例较高的实际情况,我们最早根据癌栓部位对门静脉癌栓进行分型,提出如果严格把握手术适应证,切除原发肿瘤的同时取净癌栓,亦能取得较好的效果[11]。我国肝癌病人多合并门静脉高压,本中心提出了相应的治疗策略:术前常规行胃镜检查,评估食管胃底静脉曲张出血风险,如有红色征或既往有出血病史,往往在肝切除的基础上联合贲门周围血管离断术;脾亢严重的病例联合脾切除术;在满足根治性切除的基础上尽量保留更多的肝实质,避免发生肝功能衰竭[12]。临床数据表明肝切除联合脾切除治疗HCC合并门静脉高压症,不仅安全而且有效。

2 出血控制技术的发展

在常规第一肝门阻断的基础上,吴孟超率先提出“多次阻断,间歇开放”的“常温下间歇肝门阻断”技术,延长了入肝血流有效阻断时间,减少术中出血,使开展复杂肝切除更为安全。以此为基础,吴孟超开展了一系列高难度复杂肝切除手术[13]。夏穗生于1958年首次提出病侧肝动脉联合门静脉阻断的选择性入肝血流阻断方法[3],该技术与传统的Pringle法相比,可明显减少术中出血,降低肝硬化病人术后严重并发症的发生率[14]。入肝血流阻断难以控制来自肝静脉及下腔静脉的出血。为了解决这一难题,本中心于1990年报道了第一肝门阻断联合肝下下腔静脉阻断的技术[15],在控制入肝血流的基础上,通过阻断下腔静脉降低中心静脉压,减少静脉系统出血,而且对血流动力学影响较小,特别适用于肝硬化病人;操作简单,不需特殊技术及设备,尤其适用于基层医院[16](图1)。周伟平提出不阻断下腔静脉的全肝血流阻断技术,可减少术中出血还能预防空气栓塞的发生[17]。本中心还建立了不需要解剖肝门的预先处理病侧肝血管支控制出血的方法,其要点在于经肝实质结扎病侧肝蒂及相应肝静脉,从而阻断拟切除的肝叶(段)血流,使无血肝切除得以实现[18]。该技术尤其适用于半肝、左外叶、右后叶的解剖性切除。对于右半肝巨大肿瘤,或肿瘤侵犯膈肌的病人需行原位肝切除,为解决断面显露,控制出血的难题,本中心创立了经肝裸区的陈氏双悬吊技术[19],可帮助显露深部的肝断面,并能控制肝静脉和肝血窦的

图1 第一肝门阻断联合肝下下腔静脉阻断(蓝色吊带控制肝下下腔静脉,白色吊带控制肝十二指肠韧带)

3 术中引导技术的发展

1987年本中心率先在肝切除手术中采用术中超声,探查肝实质深部病灶,病灶与重要管道关系,血管内癌栓情况,并指导切肝范围及界限[20]。目前术中超声在开放和传统腹腔镜肝切除术中,主要用于定位(病灶部位,数目,大小;标志性解剖结构)和引导(切除范围确定,超声引导下病灶消融,染色剂注射)。特别是在腹腔镜手术中,术中超声可以弥补外科医生视觉和触觉的盲点,提高手术安全性和根治性。目前机器人肝切除方兴未艾,本中心积极探索术中超声在机器人肝切除中的应用经验,首次提出了由“探查、辨别、导航及确认”构成的机器人肝切除术中超声应用四步法[21]。本中心总结了前期应用的数据:有10%病人在术中发现了术前常规影像学检查没有发现的病灶,5%的病人因术中超声探查结果改变了手术方案。这凸显了术中超声在机器人肝切除中的重要作用。

吲哚菁绿(indocyanine gree,ICG)荧光显像技术是目前腹腔镜肝切除的应用热点之一。本中心于2017年在国际上率先报道在达芬奇机器人肝切除术中应用ICG荧光显像技术[22]。该技术在肝叶、肝段甚至亚肝段标记引导解剖性肝切除、探查表浅病灶,保证深部病灶切缘方面具有一定优势。手术病出血,同时避免了传统Belghiti法可能引起的大出血,提高操作的成功率(图2)。人肝脏硬化程度不同,可能会影响ICG染色的特异性和敏感度,需要个体化选择ICG注射与手术间的时间间隔或剂量;再生结节的假阳性会影响肿瘤标记的特异性;ICG荧光仅能显示距肿瘤包膜1～1.5 cm的浅表肿瘤,这限制了标记深部肿瘤的应用。但是随着技术的进步和设备升级,有望克服上述缺点。比如与术中超声联用,可以弥补ICG对深部肿瘤的探查盲区,而ICG荧光可对肝脏表面肿瘤进行显示,可克服术中特别是腔镜下超声对硬化严重肝脏表面肿瘤辨别困难的缺陷。在未来,基于术前影像的混合现实或增强现实技术实现实时可视化引导将是更有前景的发展方向。

图2 肝脏双悬吊技术(经下腔静脉右侧,肝脏裸区绕置2根悬吊带,除了可显露肝实质,还可控制肝断面出血)

4 微创手术技术的发展

相比于开放肝切除手术我国曾落后世界近70年,腹腔镜手术在我国的发展几乎做到了和世界同步。1991年,妇科医师Reich在腹腔镜下切除了肝脏良性肿瘤,完成了世界上第一例腹腔镜肝切除术[23]。1994年,上海第二军医大学东方肝胆外科研究所的周伟平完成了国内首例腹腔镜肝切除术[24]。2004年,本中心完成了腹腔镜右半肝切除术治疗右叶肝癌,病人至今仍健在,已存活17年。随着手术器械的改进和手术技术的进步,腹腔镜下肝脏血流控制技术逐渐成熟,从传统的Pringle法,选择性肝血流阻断、低中心静脉压到本中心提出的第一肝门阻断联合肝下下腔静脉阻断、陈氏悬吊技术和不解剖肝门预先处理病侧肝血管支控制出血的方法均在腹腔镜手术中应用,使复杂肝切除在腹腔镜下完成成为可能。术中超声、ICG荧光显像技术的应用克服了腔镜手术缺失触觉反馈、病灶难以定位、切除平面难以确定的难题。腹腔镜肝切除术的适应证逐渐扩展。

国外由于发病率和治疗理念的限制,机器人肝切除的开展并不如泌尿外科、妇产科等学科普遍。国内各大外科中心逐渐均配备达芬奇手术机器人后,几乎均在第一时间开展了机器人肝切除手术,并迅速普遍推广,形成了自己的经验与技术体系。与传统腹腔镜相比,手术机器人系统的视野放大倍数更高,3D成像更逼真,机械臂前端腕关节具有多个自由度,可实现无死角缝合;工作环境更为友好,主刀在手术中保持坐姿,避免长时间手术带来的疲劳和劳动损伤,在复杂手术中更加凸显优势。本中心于2015年2月开展第一例机器人肝切除,目前已开展包括半肝、右后叶、尾状叶切除等各类复杂机器人肝切除300余例。总结前期应用经验我们发现,相较于传统腹腔镜肝切除手术,机器人手术学习曲线更短,只需要30例左右即可,明显更容易上手[25]。中国香港Eric Lai报道:与腹腔镜肝切除比较,机器人肝切除在术中出血量、根治性切除率、术后并发症发生率和远期预后方面均无明显差异[26]。但这两组间基线有明显差异,可能使结果出现较大偏倚。我们目前在进行一项对比机器人肝切除和腹腔镜肝切除疗效的前瞻性队列研究,还在持续随访过程中,初步结果提示,两组近远期疗效相当。目前达芬奇机器人系统仍然过于昂贵,使用成本高昂。但多个国内厂商正致力于国产手术机器人的研发。相信随着机器人系统的国产化,成本必然降低,机器人肝切除手术有望得到更普遍的应用。

5 诊疗规范的发展

早期肝癌肝切除仅在国内几个大型中心开展,但随着我国肝癌肝切除理论与技术日趋成熟,摆脱对国外理论的追随模仿,结合中国国情和临床实践,制定具有中国特色的肝癌肝切除诊疗规范和共识,推动肝切除在基层医院规范开展成为我国肝脏外科发展的必由之路。2000年由本中心牵头,第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择” (下文简称《外科治疗方法的选择》)的草案并于2000年10月经中华外科学会肝脏外科学组讨论通过,2001年在我国多个权威期刊陆续发布[27]。这是我国第一部肝癌外科治疗的诊疗规范。该规范在2004年、2008年和2016年进行了三次修订,相关内容被我国卫生健康委员会(原卫生部和国家卫计委)2011、2017和2019年版的《原发性肝癌诊疗规范》采用。针对肝癌肝切除中手术名称、血流控制技术、腹腔镜技术等关键而具有争议的问题,本中心亦牵头制定了相关专家共识:《肝脏解剖和肝切除手术命名及肝切除术中控制出血方法和选择原则》[28],《肝细胞癌诊断与治疗路线图》[29]以及《腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南》[30]。上述指南和共识,为规范肝癌外科诊断和治疗,提高医疗质量,改善病人生存,推动肝切除在各级医院规范开展起到重要的作用。