儿童口腔健康相关生存质量影响因素的系统综述

陈霞，刘芳丽，李蕊，王莹

近年来，“生存质量”［1］评价指标引入口腔医学，形成了口腔健康相关生存质量，成为口腔保健领域的研究热点。2005年，FERRANS等［2］首先提出口腔健康相关生存质量的概念和理论框架，该框架认为生物-症状-功能状态复合体直接受到个体和环境特征的影响，并共同影响整体健康感知和口腔健康相关生存质量。2007年，LOCKER等［3］阐述口腔健康相关生存质量的概念为“口腔状况对健康的影响”，其中健康包括生理功能、心理健康、社会适应等方面。进而，世界牙科联合会于2016年将口腔健康重新定义为：说话、微笑、嗅觉、触觉、咀嚼、吞咽等功能正常，没有不适、疼痛及头面部疾病，并且能通过面部自信地传达一系列情绪［4］。儿童处于生长发育阶段，各类口腔问题的发生率高，其口腔的健康影响到儿童整体的生活质量。据世界卫生组织报告，全球60%～90%的儿童患有龋齿和牙龈炎，6～12岁儿童中有16%～40%经历过牙科创伤［5］，且研究证实口腔疾病对儿童的智力、运动能力和社会社交能力的发展产生负面影响［6］。值得关注的是，国外有大量关于儿童口腔健康相关生存质量影响因素的研究［7-12］，近年来国内也开始对儿童口腔健康相关生存质量的影响因素展开研究，但数量少，研究内容较单一，且区域较局限［13-15］。本研究通过系统综述的方法，对国内外近年来公开发表的有关儿童口腔健康相关生存质量影响因素的研究进行综合分析，探讨影响儿童口腔健康相关生存质量主要因素，有助于评估患儿需求，为开展口腔健康干预提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2019-12-18至2020-01-15，采用计算机检索3个英文数据库（PubMed、the Cochrane Library、Web of Science）和2个中文数据库（中国知网、万方数据知识服务平台）。中文检索词包括：口腔健康、学龄期儿童、口腔健康相关生存质量。英文检索词包括：oral health 、school-age children、oral health quality of life。同时筛查纳入文献的参考文献，结合手工检索相关期刊及灰色文献，检索时限为2010年1月—2020年1月。文献纳入标准：（1）公开发表的横断面研究；（2）研究人群是学龄期儿童。排除标准：（1）无法获取全文的文献；（2）无法获取有效数据的文献；（3）结局指标是口腔健康相关生存质量之外的文献；（4）重复发表或疑似重复发表的文献。

1.2 文献质量评价工具 使用澳大利亚乔安娜循证护理中心（JBI）横断面研究质量评价标准［16］进行文献质量评价，包括8个条目，从研究对象、疾病、影响因素、混杂因素的测量及资料分析等方面评价横断面研究的总体质量，每个条目均采用“是”“否”“有提及但不够详细”“不适用”进行判定。赋分标准：“是”得2分，“否”或“不适用”得0分，“有提及但不够详细”得1分，总分16分。得分≥总分的70%被认为偏倚风险较低，可纳入研究。文献质量评价和筛选过程由2名研究人员独立完成，意见不统一时，通过讨论达成一致。

1.3 数据资料提取 由2名研究人员独立筛选文献、提取数据资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。资料提取的内容主要包括：第一作者、发表时间、调查地区、调查机构、年龄、样本数量、口腔健康因素、儿童口腔健康相关生存质量量表、文献质量评价。所有结果都是以描述性报告和表格展示。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 共检索到相关文献1 251篇，初筛及去重后，根据纳入排除标准，最终 24 篇文献［7，9，10，12-13，17-35］纳入研究（见图1）。纳入文献质量评价得分12～16分，偏倚风险较低。24篇纳入文献来自10个国家；其中23项研究在学校进行，1项研究在牙科医院进行；14篇文献［7，9，13，18-21，26，29-30，32-35使用了儿童感知问卷 11-14（CPQ11-14）［36］，8 篇文献［12，21-25，27，31］使用了儿童感知问卷 8-10（CPQ8-10）［37］，3 篇文献［10，17，28］使用了儿童日常生活口腔影响量表（Child-OIDP）［38］作为儿童口腔健康相关生存质量量表，纳入文献特征见表1。

2.2 口腔健康相关因素 本文系统归纳口腔健康相关因素，将其分为口腔临床症状（包括龋齿、错牙合畸形、牙创伤、健康状况不良的牙周、牙周填充物和裂缝密封剂的使用、治疗后的龋齿）、社会经济状况（包括父母受教育程度、家庭收入、家庭居住环境、就读于学校类型）、个人信念和行为习惯三大方面。

2.2.1 口腔临床症状 共有22篇口腔临床症状相关文献，17篇文献研究龋齿相关因素对儿童口腔健康相关生存质量的影响，其中有 15 项研究［7，10，13，17-19，22-26，30-32，35］表明龋齿与儿童口腔健康相关生存质量呈负相关，2项研究［20，28］表明二者无相关性，其中1项研究［19］表明治疗后的龋齿与口腔健康相关生存质量呈正相关；9项研究［25-28，30-32，34-35］表明错牙合畸形与口腔健康相关生存质量呈负相关，7项研究［12，18，23，25-26，33，35］］表明牙创伤与口腔健康相关生存质量呈负相关；3项研究［13，20，32］显示牙龈出血与口腔健康相关生存质量呈负相关；2项研究［7，25］表明牙菌斑与口腔健康相关生存质量呈负相关；3项研究［12，25，29］表明牙疼与口腔健康相关生存质量呈负相关；2项研究［7，29］表明预防性或治疗性的填充物或密封剂的使用与口腔健康相关生存质量呈正相关（见表2）。

2.2.2 社会经济状况 10项关于父母受教育程度的研究［10，12，20，22-25，29-30，32］显示母亲和 /或父亲的教育水平与口腔健康相关生存质量呈正相关，只有中国上海的一项研究［13］显示父母的教育程度与口腔健康相关生存质量无相关性；9项关于家庭收入的研究［12，17，20，22-25，29，31］显示家庭收入较高与口腔健康相关生存质量呈正相关，只有中国香港和上海的2项研究［13，30］显示家庭收入与口腔健康相关生存质量无相关性；6 项研究［17，20，22-24，31］显示就读于私立学校与口腔健康相关生存质量呈正相关；4项研究［22，24-25，29］显示过于拥挤的居住环境与口腔健康相关生存质量呈负相关；两项研究［13，28］显示居住于城区较郊区有更好的口腔健康相关生存质量（见表3）。

表1 纳入24篇文献的特征Table 1 Characteristics of 24 included studies

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart of literature screening

表2 口腔临床症状对口腔健康相关生存质量的影响Table 2 Effects of oral clinical symptoms on oral health-related quality of life in school-age children

表3 社会经济状况对口腔健康相关生存质量的影响Table 3 Effects of socioeconomic status on oral health-related quality of life in school-age children

2.2.3 个人信念和行为习惯 儿童不良的口腔行为习惯［21］和牙科治疗恐惧［13，25，29］与口腔健康相关生命质量呈负相关；良好的牙科处理信念［9］与口腔健康相关生命质量呈正相关；1篇研究［28］表明实施较好的以学校为基础的牙科项目与口腔健康相关生命质量呈正相关（见表4）。6项研究［12，20，23，27-28，32］表明性别女与儿童口腔健康相关生命质量呈负相关（见表4）。

3 讨论

学龄期儿童正经历人生中一个独特而关键的时期，在这个时期开始发展自我认知，其对自身口腔颌面部的变化更加敏感，口腔颌面部的异常对自我接受、社会关系的发展和学校表现产生负面影响［27］。并且在这个时期儿童牙齿正处于从乳牙到恒牙过渡的阶段，其牙齿尚未发育完全，对其采取预防性措施显得尤为重要。本研究对学龄期儿童口腔健康相关生存质量的影响因素进行系统分析，以期了解儿童口腔健康的影响因素，开展干预措施。

3.1 口腔临床症状

3.1.1 龋齿 本研究显示，关于龋齿对学龄期儿童口腔健康相关生存质量影响的17项研究中，15项研究表明龋齿与儿童口腔健康相关生存质量呈负相关。其中有研究将龋齿根据世界卫生组织和世界牙科联邦组织规定的关于严重龋齿的标准［10］〔蛀牙、缺牙和补牙数（DMFT）≥3个；未治疗的龋齿数（DT）≥2个［39-40］〕分为严重龋齿和非严重龋齿进行分层研究，结果显示严重龋齿与口腔健康相关生存质量呈负相关，而非轻症龋齿。前切牙龋齿因影响美观，其与口腔健康相关生存质量呈负相关［18］，空洞性龋齿往往会伤及牙髓或牙神经而引起疼痛，所以空洞性龋齿较无空洞的龋齿对儿童口腔健康相关生存质量的影响更明显［24］。

表4 个人信念和行为习惯对口腔健康相关生存质量的影响Table 4 Influence of personal beliefs and behaviors on oral health-related quality of life in school-age children

两项研究表明龋齿与儿童口腔健康相关生存质量没有相关性。其中一项是关于巴西米纳斯吉拉斯地区12岁小学生的研究，该地区的低龋齿发生率（18.2%）解释了该研究中龋齿与儿童口腔健康相关生存质量的低相关性［20］；另一项是关于印尼日惹地区公立私立小学生的研究，该地区龋齿发生率高（77.4%），在患有龋齿的患儿中只有15.3%中等及严重程度的龋齿患者表示龋齿对口腔生命相关质量的某一个或多个方面有影响［28］。该研究显示龋齿与儿童口腔健康相关生存质量无相关性，这可能与该地区龋齿发生率高，未治疗的龋齿可能被社会文化所接受，认为龋齿是“正常”现象；另一种可能的解释是许多儿童都是轻度龋齿，其日常生活没有受到明显影响；预防性或治疗性的填充物或密封剂的使用可以改善儿童口腔健康相关生存质量［7，29］。综上所述，龋齿对儿童口腔健康相关生存质量的影响基本得到一致意见，龋齿因致牙痛、影响美观、咀嚼困难从而影响口腔健康相关生存质量［41］，但有些龋齿不会导致疼痛、影响美观、咀嚼困难，因此可能不影响口腔健康相关生存质量。

3.1.2 错牙合畸形 纳入的错牙合畸形对口腔健康相关生存质量影响的文献均表明错牙合畸形与口腔健康相关生存质量呈负相关。有研究根据正畸治疗需求指数（IOTN）对患者进行分层，研究不同程度错牙合畸形患者与口腔健康相关生存质量的关系，包含牙齿健康组成部分（DHC）和审美学组成部分（AC）［30］。根据IOTN（DHC）或IOTN（AC）得分可以将患者分为3个等级：DHC 1～2分或AC 1～4分，无须矫正；DHC 3分或AC 5～7分，临界需要矫正；DHC 4～5分或AC 8～10分，需要矫正［42-43］。结果表明需要矫正的严重错合畸形与口腔健康相关生存质量呈负相关；不需要矫正治疗的错牙合畸形与之无相关性；严重错牙合畸形会导致对自我外貌的不满和心理社会障碍，并且会增加牙菌斑清除难度，导致牙周炎［44］。

3.1.3 牙创伤和牙龈炎 纳入的8项研究牙创伤对口腔健康相关生存质量影响的文献中，7项表明牙创伤与口腔健康相关生存质量呈负相关。牙创伤会引起疼痛、不适和牙变色，严重者会损害美观，尤其是影响前牙时［18］，这常常导致避免微笑、自然的说话和露出牙齿，这有可能会导致社交和自我形象方面的障碍［45］。通过对不同严重程度牙创伤进行分层研究显示，严重牙创伤与口腔健康相关生存质量呈负相关［23］。另有研究表明自我报告的牙创伤与口腔健康相关生存质量呈负相关，且比其他类型的牙创伤更能影响口腔健康相关生存质量［25］。普通牙龈炎对口腔健康相关生存质量无影响［10］，但牙痛［12，25，29］、牙龈出血［12，20，32］、牙菌斑指数≥ 2［7，25］与口腔健康相关生存质量呈负相关，牙菌斑反应不良口腔清洁状况，与不良口腔行为习惯有关，而卫生状况差的口腔导致更加糟糕的情绪状态［30］。

3.2 社会经济状况 纳入的10项研究均显示父亲和/或母亲的教育水平较高与口腔健康相关生存质量呈正相关，说明父母受教育程度较高，儿童的口腔健康相关生存质量越好，可能是受教育程度较高的父母对自身和孩子的口腔健康更加重视［46］，且儿童学习和实践父母的行为，父母的口腔行为习惯会直接影响儿童的口腔健康行为［47］，尤其是母亲的受教育水平，这与社会传统有关，通常母亲会负责更多的子女日常生活，对子女的行为习惯影响更明显［30］。除中国香港和上海的两项研究显示家庭收入与口腔健康相关生存质量无相关性［13，30］，其他研究都显示家庭收入与口腔健康相关生存质量呈正相关，这可能和我国牙科治疗费用较低［13］有关。关于我国家庭收入对儿童口腔健康相关生存质量的影响可以通过调查不同经济状况的地区的现状，进一步验证。高收入家庭在口腔健康上花费更多（家庭牙科保险）［48］，意味着牙科治疗可及性更高。就读于私立学校，班级人口较少，更好的教师监督，科学良好的学校环境，其受伤率低，这些影响口腔健康相关生存质量［23］。居住于郊区和家庭居住环境过于拥挤都是家庭经济条件较差的侧面体现。总之，较好的社会经济状态，预示着较好的口腔健康相关生存质量。

3.3 个人信念和行为习惯 良好的牙科处理信念［9］与口腔健康相关生存质量呈正相关；儿童不良的口腔行为习惯［21］、牙科治疗恐惧［13，25，29］与口腔健康相关生存质量呈负相关；性别为女的儿童有较差的口腔健康相关生存质量。与男性患儿相比，女性患儿有更大的审美顾虑，更有可能对其外貌产生负面评价［49-50］，且男性从小受教育影响，更能忍受不良口腔症状［30］，导致男女性别的口腔健康相关生存质量存在差异，所以应该加强女性患儿的心理情绪疏导。

3.4 本研究的局限性 （1）本文纳入的研究是横断面研究，难以了解因果关系，未来需要开展大样本的队列研究来分析影响儿童口腔健康生命质量的因素；（2）由于纳入的文献对结果的处理方式不同，无法提取数据进行Meta分析；（3）一些研究没有对混杂因素（如一般健康状况等）进行调整。

总之，学龄期儿童口腔健康相关生存质量受口腔临床症状、社会经济条件、个人信念和行为习惯等各方面的影响。学龄期儿童口腔健康和相关生存质量不仅是公共卫生政策问题，而且是社会和经济政策问题。应加强公立学校及郊区儿童的口腔保健工作，以学校为基础的牙科项目是值得考虑的方案之一。以树立正确的口腔健康信念，促进儿童口腔健康行为，减少龋齿、牙科创伤、口腔卫生不良的发生，减轻儿童口腔治疗恐惧，并实施提高父母的口腔保健意识的公共卫生项目，以提高儿童口腔健康相关生存质量。

作者贡献：陈霞负责文献检索、数据提取、论文撰写；李蕊、王莹负责文献整理和核对；陈霞、刘芳丽负责文献质量评价；刘芳丽负责研究设计和文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。