基于案例梳理的基层医疗卫生机构重大传染性疾病防控：经验、问题与对策

秦怡，黄元英，何中臣，张检，罗蓝，唐贵忠*

社区治理是基层治理的基础，其主要原则之一是立足于居民需求为居民提供满意的公共服务［1］。习近平总书记在统筹推进新型冠状病毒肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议中谈到：“新型冠状病毒肺炎是对我国治理体系和治理能力的一次大考”［2］。基层作为“最后一公里”和“疫情第一线”，是外防输入、内防反弹的重要防线。《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2020〕9号）强调各地基层医疗卫生机构要统筹做好疫情防控和基本公共卫生服务工作，基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生服务的提供者，在传染病防控过程中发挥了“战斗堡垒”作用。本文通过梳理我国2003年重症急性呼吸综合征（SARS）、2009年甲型H1N1流感、2020年新型冠状病毒肺炎防控中基层医疗卫生机构参与防控的典型案例，采用单案例与多案例相结合的案例分析法，探讨基层医疗卫生机构参与重大传染性疾病防控的经验和现存问题，以便提升基层防控能力。

1 资料来源与方法

通过查阅国家卫生健康委员会、中国疾病预防控制中心和政府工作网站，筛选了近20年对我国影响较大的重大传染性疾病事件，以国民关注度和对我国经济影响程度为标准选取了2003年SARS事件（确诊病例5 327例，死亡349例，国内生产总值下降0.8%）、2009年甲型H1N1流感事件（发病121 843例，死亡654例）和2019年新型冠状病毒肺炎事件（截至2020-09-06 24：00，累计报告确诊病例85 134例，累计死亡病例4 634例，2020年一季度国内生产总值同比下降6.8%）［3-6］。采用文献研究和多案例对比分析法，以基层医疗卫生机构卫生资源丰富程度和传染病防控敏捷度为客观指标，将样本区域锁定在北京、上海、广东和深圳。再以创新性和影响度为前提，通过搜索政府部门网站公开信息、大型门户网站、微信公众号等途径，最终确定了北京市石景山区SARS防控案例、广东省东莞市石排镇学校聚集性甲型H1N1流感防控案例、深圳市侨香村社区新型冠状病毒肺炎防控案例和上海市青浦区华新镇社区卫生服务中心新型冠状病毒肺炎防控案例，4个案例曾作为成功经验被推广，具有代表性和可研究性。

2 我国几次重大传染病疫情的基层参与

2.1 SARS 2003年新发性传染病——SARS在短期内遍布32个国家和地区，我国病死率达6.55%。卫生部办公厅《关于加强非典型肺炎社区防治工作的紧急通知》强调要依靠社区力量，发挥社区防治SARS的基层优势，努力做好第一级和第二级预防，共同战胜SARS疫情。

北京市石景山区在传染病应急防控机制尚不完善的情况下，立足SARS疫情流行特征，采取属地化防治方法组建疫情处理领导小组，初探性制定了“社区屏障措施”［7］。社区卫生服务中心紧急开设“发热门诊”，对发热患者进行指导和初筛，重视病例的“四早”预防，对社区内疑似感染者和密切接触者严格登记和随访，派出社区保健医生对社区居民进行SARS知识健康宣教，了解其传播途径和基本防治方案，定期对社区环境消毒。在社区卫生服务中心的综合医学干预和各个社区的有力配合下，该区的综合防治策略效果凸显，病例增长曲线逐渐减缓，疫情较早进入流行平台期。但是，由于前期信息发布与信息交流系统不完善，该区基层医疗卫生机构在重视传染病本身的同时忽略了居民的心理干预和问题排解。

2.2 甲型H1N1流感 2009年，一种发病急、传播迅猛的甲型H1N1流行性感冒蔓延至我国，社区成为防控甲型H1N1流感的第一线，社区医生应第一时间了解其流行情况和诊治步骤，开展筛查和指导患者［8］。2009-06-18，广东省东莞市石排镇发生国内首起校内聚集性甲流事件［9］。疫情暴发后，各级政府和相关部门高度重视，该市政府立即成立疫情防控小组，制定工作方案。由于是学校聚集性暴发事件，密切接触者多达1 550例且散布在7个村落，乡村卫生环境较差，群众传染病意识较弱，紧急评估石排镇社区卫生服务中心和乡镇卫生院的医疗能力，发现其医疗能力不能满足疫情需求，市卫生局当即向其他镇医院调集各科专项医生、护士和传染病防控物资送达疫区，并联合该镇社区卫生服务中心和乡镇卫生院主动搜索病例，加强病例监测，每天对隔离人员进行两次医学观察、健康指导和消毒指引。另外，社区卫生服务中心和乡镇卫生院配合村委会开展甲型H1N1流感宣教和爱国卫生运动，进行全镇范围内的大清洁、大扫除及消毒工作。疫情最终持续6 d后稳定，无重症和死亡病例。刘贵真等［10］在分析1宗广州东部某社区生产企业甲型H1N1流感疫情防控中也充分肯定了基层医疗卫生机构参与疫情防控的积极作用。

2.3 新型冠状病毒肺炎 新型冠状病毒肺炎疫情发生后，全国各省市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应。2020-01-26，国家卫生健康委办公厅《关于加强基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（国卫办基层函〔2020〕72号）指出：“各地社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室要充分发挥在新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控中的网底作用，积极应对和做好在城市社区和乡村的疫情防控工作”［11］。各基层医疗卫生机构作为居民健康的守门人，在新型冠状病毒肺炎阻击战中发挥了巨大作用，并结合实际开出了符合自身的一剂“社区防控良药”。

深圳市侨香村社区在开展疫情防控中实施了“ACT”模式［12］，该模式得到中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎联合专家考察组的肯定。其中“A”（Administration）指的是党委政府组织，社区在疫情第一时间组建了指挥部部署防控。“C”（Community Health Service Center）为社区健康服务中心（社康中心），该社康中心设立预检分诊台，实行“四早”防治，及时发现发热患者，做好隔离转诊工作；对居家隔离人员提供入户服务，测量体温，健康筛查，发放居家隔离医学观察告知书；优化家庭医生签约服务，对糖尿病患者、高血压患者、老年人、孕产妇、婴幼儿和残疾人等重点人群提供24 h线上咨询，加强对居民的健康指导，必要时提供送药服务。“T”（Trinity Mechanism）即社康医务人员、社区工作者和社区民警三位一体的“三人小组”，配合居委为居民安排生活物资，协助家庭医生进行心理疏导，一定程度上弥补了家庭医生数量上的紧缺。侨香村社区因地制宜创新举措，成功实现社区零传播、医务人员零感染、病例零死亡的“3个零”状态。

上海市青浦区华新镇社区卫生服务中心创新“4+4”医疗服务举措，内强管理，外化风险。管理方面注重社区就诊流程细化，按不同人群的不同要求结合重点防控环节，编制发热门诊工作要点和制度，并按要求严格执行，确保诊疗过程规范、安全、有序；加强医务人员线上培训和考核，扎根理论基础，夯实业务能力；遵照国家卫生健康委员会和上海市卫生健康委员会个人防护标准，该社区卫生服务中心分区、分级严格落实防护要求；中心对预检分诊、发热门诊、普通门诊等诊疗科室开展每日巡查，提高防控质量；对来诊患者进行询问，并采取法律形式的告知承诺措施，做好初步排查和分诊；合理设置候诊距离，专人导诊，一人一诊室，减少患者接触范围，从而弱化风险，加强健康教育，提高防控能力。

此外，吉林省长春市二道区“排出就管、走了就追”的8字居家医学管理和长沙市开福区基层卫生防控“四步法”的举措也为社区防控提供了经验对策。

3 案例防控经验梳理

梳理上述案例和表1发现，基层医疗卫生机构在重大传染病防控中的医学干预手段稳步推进了社区疫情防控。横断面上，每个社区卫生服务中心针对疫情形势都采取了符合自身的社区干预策略，并取得了相应成果，都有可借鉴之处。纵断面上，基层医疗卫生机构参与重大传染病防控的力度越来越大，防控举措越来越新颖，防控内容也越来越丰富。（1）4个案例抗疫的成功主要源于基层医疗卫生机构“守门人”角色的准确把握。反应及时，第一时间组建重大传染病防治小组，整合所有卫生资源于疾病的防控，迅速调动社区卫生服务中心医生、护士和防控资源到达疫点，给出医学救治方案，及时控制传染源，切断传播途径，开展隔离措施。（2）因地制宜，注重卫生。案例1针对区域具体情况采取“社区屏障”措施，案例3和案例4创新性地实施“ACT”模式和“4+4”医疗服务举措。另外，案例2和案例4都重视消毒和爱国卫生运动的开展，注重社区环境卫生质量维护，案例4尤其强调就诊流程的细化，案例2在后期的随访调查中，93.75%（225/240）的群众对政府及基层医疗卫生机构的防控措施表示满意，89.58%（215/240）对未来基层医疗卫生机构传染病防控工作有信心［9］。（3）基层医疗卫生机构开展社区传染病防控离不开多元主体的共同协作。案例1中社区卫生服务中心和社区居委配合良好，案例2和案例3强调多主体的共同参与，社区全科医生联合社区工作者对社区出入人员进行体温测量和健康宣教。

4 基层医疗卫生机构参与重大传染性疾病防控现存问题

案例中的防控经验值得借鉴，但通过文献研究和现状纵向分析发现，案例中的基层医疗卫生机构仍有不足和提升空间，在医疗资源和服务能力稍逊的地区，尤其是乡镇卫生院，传染病防控更是面临窘境。

表1 基层医疗卫生机构参与重大传染性疾病防控的多案例分析比较Table 1 Comparative analysis of multiple cases of primary health care institutions participating in the prevention and control of major infectious diseases

4.1 基层传染病应急防控机制不完善 传染病应急防控机制是方向盘，提供制度方向指导。《突发公共卫生事件应急条例》和《中华人民共和国传染病防治法》对传染病总体预防机制给出了详细的规定，但对基层传染病预防的描述和机制建设提及很少，尚不完善。譬如案例1和新型冠状病毒肺炎前期基层医疗卫生机构缺乏完善的应急防控机制，无法及时提供健康服务供给。面对突如其来的危机，基层医疗卫生机构需要有一套完善的应急机制加以指导，以便及时控制疫情。现今大多数基层医疗卫生机构传染病防控机制均存在不足，有待进一步完善，林文都等［13］曾基于标准化视角和社区传染病疫情防控关键点模型，从疫情防控核心工作、外部指导、资源整合和调配、疫情报告和信息公开四个方面分析总结了新型冠状病毒肺炎疫情防控的不足，指出当前基层医疗卫生机构防控的体制标准化问题。

4.2 基层医疗卫生机构卫生资源匮乏 自国家卫生健康委员会印发《突发急性传染病防治“十三五”规划（2016—2020年）》（国卫应急发〔2016〕35号）以来，重大传染性疾病防治进展较好，但目前基层医疗资源相较大医院仍不足，且资源配置不合理现象严重。基层卫生人员需掌握全面的卫生技能和丰富的传染病预防知识，但目前基层卫生人员多数缺乏突发公共卫生事件的应急经验，灵敏度和应急反应能力欠佳，工作效率较低［14］。2019年卫生健康事业发展统计公报显示，2019年末卫生人员机构分布为医院778.2万人（60.2%），基层医疗卫生机构416.1万人（32.2%），专业公共卫生机构89.6万人（6.9%）［15］。基层医疗卫生机构卫生人员总数虽较2018年有所上升，但相比医院增长幅度小，且总数占比与医院相差悬殊，其中乡镇卫生管理人员数量甚至出现下降趋势；基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或站、乡镇卫生院、村卫生室）卫生人员学历以大专、中专为主，高学历人才占比较低，素质水平不佳，地域分布差异较大，人才储备不足［16］。其次，基层医疗卫生机构硬件设施落后，功能单一，服务效力有限，医疗服务水平不高，例如案例2中石排镇社区卫生服务中心和乡镇卫生院医疗服务能力不足，难以保障甲型H1N1流感疫情防控的顺利开展，案例4在设备条件不变的情况下通过优化流程管理以减少设备不优的问题。其他地区基层医疗卫生机构在人、财、物上的不足也必将弱化居民对基层医疗卫生机构的信任感，不利于防控的开展。

4.3 预防性健康教育工作缺位 健康素养水平是传染病发病率和患病率的影响因素，而提升传染病健康素养能力是减少患病的有效途径［17］。2020-06-01实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》强调了健康教育的地位，鼓励基层开展健康知识宣传教育。2019年全国居民传染病防治素养水平为19.21%，比2018年提升2.16个百分点，但不足20%，水平仍然较低。现有社区健康教育依旧偏向于应急性宣教和治疗，忽视了日常预防性健康教育的重要性，“平战结合”思想不深，导致居民对传染病的知晓率较低，居民知识掌握程度难以指导其在重大传染病尤其是新型传染病来袭时的行为活动，引起不必要的恐慌。案例2卫生条件差且缺乏日常健康教育，初期群众观念很难转变，“重治轻防”观念不合时宜，亟待改变。另外，基层医疗卫生机构防控开展形式过分单一，面对突发公共卫生事件的暴发，民众存在脆弱性问题［18］，渴望了解防控政策和传染病防护知识，宣传形式的单一和内容的滞后使得群众满意度较低，恐慌情绪较重，影响社区防控政策的开展。

4.4 传染病信息化平台建设落后 4个案例的共同不足点是没有完善的基层卫生信息服务系统，依靠“互联网+”和大数据技术致力于传染病的跟踪、反馈和管理不够。目前，全国基层医疗卫生机构信息化建设整体水平较低，发展不平衡［19］。对比大医院的信息化平台建设较落后，使基层传染病防控人员在表格填写、重复检查上花费了较多时间，极大降低了工作效率，数据共享的滞后对卫生人员和居民的双向互动有一定影响。新型冠状病毒肺炎发生以后，上海市社区医院利用“互联网健康大数据”和“一网统管”平台为村、居委会和周边相关单位的防控开展提供了技术支持［20］，传染病信息化防控平台建设价值愈加凸显，应在基层全方位推广和建设。

5 基层医疗卫生机构提升重大传染性疾病防控能力对策

5.1 进一步改革传染病应急预防体制 我国在2003年SARS后颁布《突发公共卫生事件应急条例》，建立并实施了传染病卫生应急机制。然而此次新型冠状病毒肺炎防控初期暴露了基层医疗卫生机构秩序混乱、防控失灵、防控能力不足等问题［21］，改革传染病预防体制迫在眉睫，尤其是重大传染病的应急预防机制。（1）要将预防关口向农村、社区等基层下移，提高基层预防能力与意识，织密织牢第一道防线，基层医疗卫生机构要着重发挥好哨点作用，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）、诊所、门诊部等要摸清自己的疾病预防控制职责。（2）利用信息化技术促进基层重大传染性疾病预防体制的现代化，探索传染病和突发公共卫生事件应对处置规律，准确发现疫情并及时公布，夯实联防联控的基层基础。

5.2 联合多元主体，吸引社会资本，优化卫生资源、人才、设备配置 基层卫生应急防控的顺利实施离不开各种卫生资源的有效供给和多元主体的协同参与。（1）政府要加大基层卫生投资和卫生基础建设，特别是重大传染病专项应急拨款和使用分配，设立应急人才培养经费。发挥社会组织、群众志愿者、社区民警、社会工作者的共同力量，吸引社会资本注入，优化资本环境。（2）化解基层“医慌”，需要改善薪酬管理、绩效考核、技能培训和晋升机会等现状，努力吸引优质人才，尤其是全科医生和护理工作者到社区，补齐基层医疗卫生机构人力资源“短板”。从大小医疗机构两端入手，疏通人才流动的中间环节，渐进式缓解人才贫乏困境。上级医院、疾病预防控制中心和相关公共卫生机构要加强对基层医疗卫生机构的指导和培训［22］，尤其是地处偏远的乡镇卫生院人员，通过线上与线下培训相结合，定期考核学习效果，模拟传染病场景，提高卫生人员的应急处置能力，培养传染病专项人才和基层重大传染病防控队伍。

5.3 推进分级诊疗，扩大家庭医生队伍 参照“六位一体”基本服务要求强化基层传染病卫生建设，建立基层医疗卫生机构与上级医院的联动机制，推进分级诊疗和双向转诊制度发展，落实基层首诊负责制，细化诊疗服务流程，加强基层卫生服务人员业务能力培训，促进基层医疗卫生机构服务能力的提升，推进传染病防控工作的开展。家庭医生作为重大传染病防控期间居家治疗的最佳管理者，能够有效监测居民健康状况。鉴于此次新型冠状病毒肺炎，急需扩大家庭医生队伍，尤其是要增加中医类家庭医生的数量，利用“互联网+”优化家庭医生签约服务［23］，建立属于家庭医生的工作机制，注重对家庭医生业务能力的培养，加强其与该区居委的联系，熟悉区域基本医疗情况，主动上门服务。通过开展远程医疗和医联体建设，将卫生资源下沉到基层，从而实现家庭医生的业务能力提升。

5.4 促进健康宣教，加强基层信息化建设和应用（1）基层医疗卫生机构应建造一支专人负责的稳定的健康教育队伍，破除“重治轻防”理念，利用多元渠道对群众开展宣教，宣教内容应更加亲民化、简易化，让居民储备更多的传染病防治知识，养成健康的生活方式。（2）加强心理干预，动态监测人群心理变化，人群在面对未知疾病或突发事件时通常容易慌乱，出现抑郁、焦虑和恐惧情绪，甚至产生急性应激障碍（ASD）和创伤后应激障碍（PTSD）等严重心理应激反应［24］，应尽可能给予社会支持。（3）利用区块链技术、人工智能构建基层卫生网络信息平台，及时公布卫生政策、反馈机制和相关服务，打造“线上医疗”和“线下医疗”的立体交互式平台。建立和完善居民电子健康档案信息，将健康管理与医疗卫生服务相链接，利用大数据获取健康信息，及时报告传染病病例，优化基层医疗卫生机构服务流程，节省中间时间，减少人群的交叉接触感染。

作者贡献：秦怡、唐贵忠负责文章的构思与设计、论文的修订；唐贵忠负责文章的可行性分析；黄元英、张检、罗蓝负责文献/资料收集与整理；秦怡撰写论文，并对文章整体负责，监督管理；何中臣、唐贵忠负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。