新型冠状病毒肺炎疫情下基层医生自我角色定位与专家建议一致性及影响因素研究

杨晨斌，李艳梅，李章平*，杨辉，倪云潮，林瑾，王东升，许华清，宋文兴

本文要点：

目前，我国新型冠状病毒肺炎疫情已进入常态化防控阶段，基层医生作为疫情防控的主力军，对自己的角色更需要有一个明确的定位。本研究对浙江省11个地级市的1 758名基层医生进行调查，得出以下结论：99.6%认为基层医生应该参与传染性疾病的健康教育，96.8%认为基层医生应该上报及转诊疑似病例，91.3%认为基层医生应该随访经过治疗的患者，49.5%认为基层医生不应该确诊COVID-19并分型，61.4%认为基层医生不应该治疗疑似病例。即基层医生对“不应该确诊COVID-19并分型”和“不应该治疗疑似病例”的自身定位不够明确，尤其是低职称医生及社区卫生服务中心或卫生院的非一线抗疫基层医生，需加强其诊断及治疗上的角色定位指导。

2019年底，全球出现病因不明的肺炎，经过研究后WHO将其正式命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）［1］。在全社会共同努力下，国内疫情逐步得到控制，进入了常态化防控的新阶段，截至2020-09-13的24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例145例（其中重症病例1例），现有疑似病例3例［2］。浙江省由于经济发展水平和高人口密度，是湖北以外中国受影响最严重的省份之一，然而在社会共同努力下，短时期内使得疫情得以控制并逐步向常态化防控转变［3］。基层医生作为疫情防控的主力军，在本次疫情防控时，是否明确自身的角色定位，是否以团队协作的方式做好联防联控工作，目前尚缺乏研究。基于此，本研究对浙江省内基层临床医生进行问卷调查，旨在了解目前疫情下基层临床医生角色定位情况，为基层临床医生明确角色定位并开展针对性培训提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年2月21—27日在浙江省下辖11个地级市，采用随机整群抽样，对基层临床医生进行问卷调查。调查匿名自愿，所有受访者在接受问卷答题前对本研究的目的知情。纳入和排除条件：本研究的参加者为基层医生，特指工作单位为村卫生室或社区卫生服务站、社区卫生服务中心或卫生院的临床医生。排除二、三级医院的临床医生，辅助科室医生、治疗师、康复师等无处方权医生。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计 采用横断面调查，通过知、信、行3个维度，根据指南［4］、政策文件［5］、文献［6-7］等选定合适问卷问题。调查问卷内容包含受访者基本信息、获取COVID-19疫情知识情况、参与一线抗疫情况、基层临床医生角色定位情况四部分。具体是：（1）受访者基本信息，包括性别（男、女）、年龄（＜40岁的青年、≥40岁的非青年）、学历（大专及以下、本科及以上）、工作年限（＜10、10～20、＞20年）、职称（初级及以下职称、中级职称、高级职称）、工作单位（村卫生室或社区卫生服务站、社区卫生服务中心或卫生院）。接受全科住院医师规范化培训或全科转岗培训情况（有、无）。（2）获取COVID-19疫情知识情况，包括阅读国家发布的COVID-19相关指南情况（阅读过指南、未阅读过指南）。（3）参与抗疫情况，包括是否参与一线抗疫、是否遇到过疑似或确诊新型冠状病毒感染患者、是否有对疑似或确诊新型冠状病毒感染患者治疗（包括中西药物、替代方法、非药物措施）。（4）疫情下自我角色定位情况评价指标，包括是否应该进行传染性疾病的健康教育、确诊COVID-19并分型、上报及转诊疑似病例、治疗疑似或确诊病例、随访经过治疗的患者5个内容的角色定位（应该、不应该）。

1.2.2 问卷发放、收集及录入 问卷设计完成后通过问卷星统一发放，每人仅限回答1次，完成所有问卷题目后才能提交。参加者以匿名方式自愿完成问卷。完成调查后，通过问卷星进行问卷回收，双人交叉核对。无效问卷定义如下：（1）整份问卷所选选项为同一个或有规律性；（2）题目为填空题，答案明显异常，如年龄为3岁。核对无误后录入数据库。

1.3 相关定义说明

1.3.1 一线抗疫 参与体温检测、疑似患者摸排、发热门诊、分诊等可能接触COVID-19患者的行为定义为参与一线抗疫。

1.3.2 阅读国家发布的COVID-19指南情况 将学习过国家发布的任一版本COVID-19指南定义为阅读过指南，将未学习过任一版本COVID-19指南定义为未阅读过指南。请参加者自我报告。

1.3.3 基层医生角色定位与专家建议 根据第六版COVID-19诊疗方案［4］，国家卫生健康委办公厅发布的关于加强基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知［5］、农村地区基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染防控工作指引（第一版）［6］及新型冠状病毒感染基层防控指导意见（第一版）［7］并结合三级预防及临床实际情况综合设定基层医生疫情下角色定位情况评价指标。由3位专家（2位研究方向为全科医学，1位为医学人文）对角色定位进行了评估，专家建议疫情下基层医生的角色定位是：应该参与传染性疾病的健康教育、不应该确诊COVID-19并分型、应该上报及转诊疑似病例、不应该治疗疑似病例、应该随访经过治疗的患者。基层医生自我角色定位通过参加者自我报告，设定与专家建议一致率≥90%为目前基层医生自我角色定位与专家建议一致率高，反之为一致率不高。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件分析数据。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析基层医生自我角色定位与专家建议不一致的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 共提交问卷1 764份，确定有效问卷1 758 份，回收率为99.6%。受访者中，男921人，占52.4%；女837人，占47.6%。＜40岁780人，占44.4%；≥40岁978人，占55.6%。大专及以下学历563人，占32.0%；本科及以上学历1 195人，占68.0%。工作年限＜10年587人，占33.4%；10～20年518人，占29.5%；＞20年653人，占37.1%。初级及以下职称940人，占53.5%；中级职称599人，占34.1%，高级职称219人，占12.4%。工作在村卫生室或社区卫生服务站385人，占21.9%；社区卫生服务中心或卫生院1 373人，占78.1%。参加过全科住院医师规范化培训或全科转岗者854人，占48.6%；未参加过全科住院医师规范化培训或全科转岗者904人，占51.4%。

2.2 获取COVID-19疫情知识情况 报告自己阅读过COVID-19指南者1 736人，占98.7%；未阅读过国家发布的COVID-19指南者22人，占1.3%。

2.3 参与抗疫和工作情况 参加者中参与一线抗疫者1 513人，占86.1%；未参与一线抗疫者245人，占13.9%。参与一线抗疫的基层临床医生中，在发热门诊工作者396人，占26.2%；集中隔离点工作者321人，占21.2%；卡点体温检测和摸排者751人，占49.6%；入户体温检测和摸排者764人，占50.5%；参与患者转运者121人，占8.0%；参与健康教育宣传工作者837人，占55.3%；遇到过疑似或确诊新型冠状病毒感染者242人，占16.0%。对疑似或确诊新型冠状病毒感染病人治疗者78人，占5.2%。

2.4 自我角色定位情况 （1）参加者与专家建议一致率高的角色定位：认为基层医生应该参与传染性疾病的健康教育者1 751人，占99.6%；认为基层医生应该上报及转诊疑似病例者1 702人，占96.8%；认为基层医生应该随访经过治疗的患者1 605人，占91.3%。（2）参加者与专家建议一致率不高的角色定位：认为基层医生不应该确诊COVID-19并分型者871人，占49.5%；认为基层医生不应该治疗疑似病例者1 080人，占61.4%。

2.5 自我角色定位与专家建议一致组与不一致组基层医生资料比较 在确诊COVID-19并分型的角色定位上，基层医生角色定位与专家建议一致组与不一致组年龄、工作单位、工作年限、职称、抗疫一线参与情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而性别、学历、全科住院医师规范化培训或转岗培训情况、阅读国家发布的COVID-19指南情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。在治疗疑似病例的角色定位上，基层医生角色定位与专家建议一致组与不一致组工作单位、职称、抗疫一线参与情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而性别、年龄、学历、工作年限、全科住院医师规范化培训或转岗培训情况、阅读国家发布的COVID-19指南情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.6 基层医生自我角色定位与专家建议一致性的影响因素分析

2.6.1 基层医生对确诊COVID-19并分型角色定位与专家建议一致性的影响因素分析 以是否应该由基层医生确诊COVID-19并分型为因变量，以经过χ2检验有统计学意义的变量（年龄、工作单位、工作年限、职称、抗疫一线参与情况）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，变量赋值情况见表2。结果显示，在村卫生室或社区卫生服务站工作、中级及以上职称是促进基层医生确诊COVID-19并分型自我角色定位和专家建议一致的正向因素（P＜0.05，见表3）。

2.6.2 基层医生对治疗疑似病例角色定位与专家建议一致性的影响因素分析 以是否应该由基层医生治疗疑似病例为因变量，以经过χ2检验有统计学意义的变量（工作单位、职称、抗疫一线参与情况）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，变量赋值情况见表2。结果显示，在村卫生室或社区卫生服务站工作、中级及以上职称、参与一线抗疫是促进基层医生治疗疑似病例角色定位和专家建议一致的正向因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

自2019年底出现不明原因肺炎病例以来，为积极遏制疫情进一步恶化，我国通过隔离、限制人口流动等措施对疾病继续扩散实行控制［8］。基层社区作为抗疫防疫的前线，确保各项防控措施落实到位并联合社区职能部门通过发布健康提示和就医指南，引导公众做好个人防护，出现症状及时就诊［9］。随着积极有效的防疫措施的实施，防控工作已从应急状态转为常态化［10］，但根据国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组发布的《关于发挥医疗机构哨点作用做好常态化疫情防控工作的通知》［11］及《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）的通知》［12］的要求，基层医生依旧需要落实疫情防控工作，发挥“哨点”作用。

表1 自我角色定位与专家建议一致组与不一致组基层医生资料比较〔n（%）〕Table 1 General data of respondents with and without similar perceptions of roles of primary care doctors in COVID-19 containment to those of experts

表 2 基层医生自我角色定位与专家建议一致性的影响因素的Logistic回归分析变量赋值Table 2 Assignment for variables associated with relatively inconsistency of roles of primary doctors in COVID-19 containment perceived by respondents and experts

表3 基层医生确诊COVID-19并分型角色定位与专家建议一致性影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the factors associated with consistency of roles of primary doctors in diagnosing and classifying COVID-19 perceived by respondents and experts

表4 基层医生治疗疑似病例角色定位与专家建议一致性影响因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of the factors associated with consistency of role of primary doctors in treating suspected cases perceived by respondents and experts

疫情下，基层医生是工作在基层传染病防控一线的关键人员，是社区传染病防控的第一道防线，因此，基层临床医生的参与情况基本上能反映基层联防联控的情况。本研究发现，86.1%的受访医生参与一线抗疫，主要工作前三种是参与健康教育宣传、入户体温检测排摸和卡点体温检测排摸，各占参与一线抗疫医生的55.3%、50.5%和49.6%，其中有接触过疑似或确诊新型冠状病毒感染患者的临床医生占16.0%。提示疫情下基层医生积极参与抗疫防疫，是防疫战线的主力军之一。

联防防控是一个团队合作的过程。关于基层医生角色定位，疾病预防控制局发布了指导社区防疫工作的文件［13］，要求辖区内基层医疗卫生机构工作人员参加COVID-19病例发现与报告、流行病学调查、标本采集、院感防控、个人防护等内容的培训，提高防控和诊疗能力。另外，国家卫生健康委办公厅发文进一步强调基层医疗卫生机构工作内容，明确提出对基层医生科学开展宣传教育工作、严格执行相关工作规范及积极做好社区防控工作等要求［5］。根据COVID-19诊治指南、相关政策文件及文献［14］，大多数专家认为，由于基层医疗卫生机构在专业设备和专业人员上的缺乏，一旦发现传染病可疑人员都应该及时将患者转诊至专科医院进行诊治。本研究发现，基层医生在应该参与传染病健康教育、应该上报或转诊疑似病例、应该随访经过治疗的患者三方面角色定位上与专家建议一致率高于90%，提示基层医生对健康教育、上报转诊及随访经过治疗患者的责任有足够的认识，在团队合作的过程中能够承担起基层医生应有的职责，并且有条件、有能力去实施，对传染病三级预防的一级预防及三级预防有足够的了解。但基层医生在确诊COVID-19并分型、治疗疑似病例的角色定位上与专家建议一致率不高，且呈现两极分化的趋势，认为应该和认为不应该的比例均接近50%。基层医生对自己在COVID-19诊断和治疗功能上的定位与专家建议不一致的情况，值得进一步研究分析，因为医生自身功能定位既反映了医生应对临床问题的知识和技能（内部和必要条件），也反映了支持其从事诊断和治疗的外部因素（外部和充足条件）。这两个条件的联合作用决定了医生自身定位的态度和信心，也是医生对自己名义角色和实际胜任的权衡结果。建议可以增强内部和必要条件，即通过加强培训和指导，提高基层医生对COVID-19确诊并分型及治疗疑似病例的知识和能力；也可以是增强外部和充足条件，即通过强化区域内团队功能，支持基层医生在抗疫团队中发挥能够胜任的功能。

一项关于医联体的研究显示，具有副高级职称的全科医生对医联体的熟悉程度要优于无职称、具有初级职称的全科医生，医生对于分级诊疗的认识随着职称级别的升高而明显加强［15］。本研究发现，职称是基层医生自我角色定位与专家建议一致性的影响因素，和上述研究相似，提示中高级职称基层医生作为基层医疗卫生机构中业务工作的骨干，对基层医疗卫生机构的定位有充分的认识，熟悉所辖基层医疗卫生机构是否有能力处理及是否有条件处理COVID-19的诊治，而初级及以下职称基层医生，对基层医疗卫生机构处理能力及条件相对不熟悉，并没有建立起在团队合作中正确的基层医疗卫生机构职责定位。因此，疫情下应让中高级职称基层医生充分发挥引领作用，形成“中级职称为骨干，高级职称技术指导”的良性结构梯队，发挥其在经验、知识、理解上的优势，同时，要加强对初级职称以下基层医生的培训指导。本研究也发现，工作单位也是基层医生角色定位与专家建议一致的影响因素，在村卫生室或社区卫生服务站是正向影响因素，可能与在村卫生室或社区卫生服务站工作的基层医生所拥有的医疗条件及医疗能力相较于社区卫生服务中心、卫生院的基层医生更为欠缺，在日常诊治中及时转诊的责任和能力比社区卫生服务中心、卫生院的基层医生更强有关，因此疫情下反而应加强社区卫生服务中心和卫生院医生的角色定位培训。此外本研究发现，一线抗疫参与情况是治疗疑似病例角色定位与专家建议一致性的影响因素，参与一线抗疫的基层医生更易与要求的定位相一致，由此可见，参与抗疫一线的基层医生，更能在抗疫实践中动态自我学习，调整作为基层医生的职责。

疫情下整个国家、医疗卫生服务系统、医疗卫生工作者都处于不断地更新学习和完成自身角色定位工作。随着疫情防控逐步步入常态化，基层医生对自己的角色更需要有一个明确的定位，这个定位是权衡自身能力优劣和支持条件强弱的综合判断过程，也是一个动态的学习过程。其反映的不仅是应该上的名义责任，也包括了实际上的可能和自己的信心。这些定位与新型冠状病毒的流行病学特征和疾病轨迹、诊断标准和治疗方法的可得性和共识性相关，当然也与基层医生自身的学习能力和学习效果有直接关系。

综上所述，此次疫情中，多数基层医生参与一线抗疫，基层医生在确诊COVID-19并分型和治疗疑似病例的角色定位上与专家建议一致率低，建议疫情下要针对低职称医生及社区卫生服务中心或卫生院的非一线抗疫基层医生进行诊断及治疗上的角色定位指导。

作者贡献：杨晨斌、李艳梅、李章平、杨辉负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写；倪云潮、林瑾、王东升、许华清、宋文兴负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校；杨晨斌、李艳梅、林瑾负责数据收集；倪云潮负责数据整理；杨晨斌、李艳梅负责统计学处理；杨晨斌、李章平负责论文的修订；李章平对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。