我国基层医疗卫生机构医护人员对医防整合的认识评价

于梦根，赵璇，李惠文，于亚航，袁蓓蓓，孟庆跃

医疗和预防整合服务需要经历一个渐进递升的过程，从低层次向高层次整合迈进［1］，医防整合服务最基本的单元——基层医疗卫生机构的医护人员，是维持基层医疗卫生服务体系运转的人力资源，是与居民接触最为密切的服务提供者，同时也是容易被忽视的“末梢”。我国基层医疗卫生机构承担基本医疗和公共卫生服务的双重责任，是医防在基层的整合点，但实际工作中，临床和公共卫生是两个分设的科室。聚焦到个体层面，由于受机构环境和个人特征的影响，在日常服务中，通常不具备或忽略了医防服务的双重功能。整合型卫生服务体系是健康中国战略的建设目标，在多层次和多维度的整合上，微观个体层面的整合尤为关键，单个医务人员将医防服务有机融合，直接影响患者接受服务的质量和健康状况；而这个整合行为不仅需要医务人员自身有将治疗与预防服务进行整合的态度，也需要在卫生服务提供过程中，机构和科室的环境支持医务人员的整合行为。本研究针对基层医护人员，在全国进行抽样调查，了解现阶段其对医防整合的主观认识，评价和分析医护人员是否具备了行动上开展医防整合服务的主观认识基础。本研究的测量工具也为我国开展医防整合相关研究提供指标测量、分析方法的积累，为制定和实施医防整合服务政策提供实证研究结果和科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年4—10月，采用多阶段全国性抽样调查，根据我国各地区经济发展水平和地理位置，抽取江苏省、福建省、广东省、安徽省、贵州省和青海省，考虑现场的可行性和可协调性，典型抽样获取该省某市的1个区和1个县（县级市），最后再简单随机抽样获取该区（县和县级市）6所社区卫生服务中心（6所乡镇卫生院），根据现场实际状况有所调整，共计75所基层医疗卫生机构，对当日在岗的医生和护士进行问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 “医防整合认识”是指医生和护士对医防专业界限、整合提供行为、整合的工作环境的主观认知。回顾社会认知理论［2］在卫生服务领域中的应用，即人对环境的反应包括认知、情感和行为，医护人员职业行为的改变是内外部环境因素的影响［3］，综述现有中英文文献［4-11］，结合专家咨询拟出主题，形成医防整合认识问卷（见表1）。问卷主题从上至下依次表示医生和护士专业认知（X1），医防作用效果认知（X2），不同科室专业人员交流（X3），机构内信息系统联接程度（X4），机构内专业协助可获得性（X5），跨专业合作经历（X6），医防整合的时间和精力（X7），机构信息系统（X8），公共卫生科室支持（X9），经济激励（X10），领导支持（X11），规范、标准和指南等文件（X12）12个变量。问卷内容测量医护人员对上述主题的认同态度，分值区域为1～4分，1分表示非常不同意、2分表示不同意、3分表示同意、4分表示非常同意。本研究由经培训的调查员负责问卷的发放、解释、核查和回收，共计发放问卷810份，回收有效问卷725份，问卷有效回收率89.5%。

1.2.2 因子分析 首先进行因子分析检验，确定数据和指标是否适用因子分析。其次求出主成分初始特征值和解释总方差，通过最大方差法进行因子斜交旋转，得到因子载荷矩阵，即各项指标与成分的相关系数，进一步明确每一个公因子和变量之间的关系（相关系数＞0.6），并获得一组新的、能合理解释实际意义的公因子。再根据因子得分系数矩阵，将公因子表示为各个变量的线性组合，获得3个公因子的得分模型，每个公因子得分的均值为0，标准差为1，个体在该公因子得分为正值，表明医防整合认识水平（同意程度）高于样本平均值，负值表示低于平均水平。同时以各个公因子的方差贡献率占总方差贡献率比重作为权重，计算综合得分；最后计算因子得分转化值，部分反向指标做正向化处理［12］，从而对医防整合服务认识进行评价。

1.3 统计学方法 使用EpiData3.1建库，数据双录入实时检验。应用Stata 14.0统计软件，基本情况采用描述性分析；医防整合认识主成分的提取采用因子分析，再根据因子得分转化成四分制，进行认识评价。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 被调查基层医护人员中，女性居多〔75.7%（549/725）〕，本科及以上学历人员达到65.5%（474/724），93.5%（675/722）具备执业资格，62.8%（440/701）属于机构编制内人员，专业技术职称以中级〔41.9%（301/719）〕和师级/助理〔33.8%（243/719）〕居多，从医年限≤20年者达81.1%（584/720），本机构工作年限＜10年占比最多〔78.1%（564/722）〕（见表2）。

2.2 基层医护人员医防整合认识指标得分 调查样本X1～X1212个认识指标经加权标化后得分均值分别为2.73、2.25、2.98、3.21、3.15、2.68、2.86、3.09、3.19、2.72、3.13、3.17分，有一半的指标得分低于3分所代表的“同意”。

2.3 因子分析的检验KMO统计量用于检验变量间的偏相关性是否足够，KMO统计量取值为0～1，KMO＞0.5时，适宜做因子分析；Bartlett's球形检验用于检验相关系数矩阵是否为单位阵，如果显著性水平P＜0.05，则可以做因子分析。本研究KMO=0.880，Bartlett's球形检验χ2=2 765.935，对应显著性水平P＜0.001，说明因子分析的效度符合要求，能够提取最少因子的同时，又能解释大部分的方差，对数据进行因子分析具有较高构建效度。

2.4 因子的提取与命名 初始特征值有3个＞1.0，在提取平方和载入一栏，显示公因子累积方差贡献率为58.93%。对因子载荷矩阵进行斜交旋转后，旋转平方和载入与初始特征值相比发生一些变化，每个公因子对总体方差的解释程度变得更为平均，并且总体方差贡献率达到70.43%，解释程度更高。前3个公因子足够解释原始变量，旋转后因子碎石图也显示，在第3个因子之后，走势趋于稳定，按照公因子数量尽可能少、方差累计贡献率尽可能大的原则，提示宜提取3个公因子（见表3、图1）。

为更好地解释公因子实际意义，第1个公因子（F1）与医防整合的时间和精力（X7）、信息系统（X8）、公共卫生科室支持（X9）、经济激励（X10）、领导支持（X11）和规范、标准和指南等文件（X12）有关，反映的是在服务过程中，个体感知到的环境相关的促进和障碍因素，可命名F1为机构层次的环境支持公因子；第2个公因子（F2）与不同科室人员交流（X3）、机构内信息系统联接程度（X4）、专业协助可获得性（X5）和跨专业合作经历（X6）有关，反映个体的科室协助和专业合作情况，可命名F2为科室层次的合作互动公因子；第3个公因子（F3）与专业认知（X1）和医防作用效果认知（X2）有关，反映个体对专业性质和岗位的认识，可命名F3为个人层次的专业界限公因子（见表4）。

表1 医防整合认识问卷内容Table 1 Contents of the questionnaire on perceptions of integrated medical and preventive services

表2 基层医护人员基本情况Table 2 Basic information of primary care doctors and nurses

2.5 因子得分模型 通过得分系数矩阵（见表5），环境支持因子F1、合作互动因子F2、专业界限因子F3和医防整合认识综合得分F计算结果如下：

F1=-0.033 44X1+0.035 45X2-0.019 69X3+0.046 85X4+0.036 85X5-0.065 20X6+0.214 71X7+0.215 31X8+0.211 26X9+0.212 84X10+0.223 78X11+0.215 12X12

F2=0.132 70X1-0.140 74X2+0.316 13X3+0.290 17X4+0.320 87X5+0.402 78X6-0.049 65X7+0.001 45X8+0.026 01X9-0.065 19X10-0.020 95X11-0.004 10X12

F3=0.622 33X1+0.600 06X2+0.126 53X3+0.101 25X4-0.058 61X5-0.067 86X6-0.031 30X7+0.006 30X8+0.005 91X9-0.067 36X10+0.008 52X11+0.050 67X12

F=0.347 6/（0.347 6+0.251 1+0.105 6）×F1+0.251 1/（0.347 6+0.251 1+0.105 6）×F2+0.105 6/（0.347 6+0.251 1+0.105 6）×F3

表3 特征值及方差贡献率Table 3 Eigenvalues and variance contribution rate

图1 医防整合认识因子的碎石图Figure 1 Scree plot of factor analysis in perception of the integrated medical and preventive services

经因子四分制转化公式得，基层医护人员感知到的环境支持得分（2.97±0.54）分、合作互动得分（2.81±0.55）分、专业界限得分（2.46±0.65）分、医防整合认识综合得分（2.86±0.53）分（见图2～5）。

3 讨论

3.1 变量选择与方法 医务人员是医防整合服务的直接提供者，其对专业界限、整合行为和环境的认知直接影响其整合行为，因此测量医务人员的主观认识，发现问题，找到政策干预点至关重要。但是在测量工具选择上，尚没有发现被研究领域普遍认可、广泛使用的量表或指标测量医防整合认识。本研究基于既往文献资料，结合专家讨论，明确测量内容和标准，形成调查问卷。在认识评价及其影响因素分析部分，使用因子分析降维，将基层医护人员认识到的医防整合服务促进和障碍因素集中在个人层次的专业思维、科室层次的合作互动及机构层次的环境支持。降维处理后3个因子的意义明显，与理论假设基本一致。

表4 旋转后因子载荷矩阵Table 4 Factor loading matrix after rotation

表5 成分得分系数矩阵Table 5 Component score coefficient matrix

图2 医护人员环境支持公因子得分Figure 2 Environmental support factor score rated by primary care doctors and nurses

图3 医护人员合作互动公因子得分Figure 3 Cooperation and interaction factor score rated by primary care doctors and nurses

3.2 环境支持有待加强，协同发展医防服务 在机构层次，日常服务过程中，来自外部的支持性环境是影响医疗和预防服务协调合作的重要方面，个体认识评价发现为推进医防服务整合，机构给予资源、制度和政策上的支持力度有待加强。医护人员大部分时间花费在日常诊疗和常规护理，分配给健康促进和健康教育等预防性公共卫生服务时间很少［14］。虽然基本公共卫生服务项目增加、内容增多，但很多时间和精力浪费在报表数据和考核资料的填写整理［15］。公共卫生工作成为额外的、纯累加的工作量，目前工作内容的设计无法将其有机融合到日常诊疗工作中。医护人员医防整合服务过程中存在的障碍，还包括机构管理理念重医轻防，卫生资源向临床医疗倾斜，没有可参照的指南文件或者辅助工具（如信息系统），提供预防性公共卫生服务得不到有效经济激励等。

图4 医护人员专业界限公因子得分Figure 4 Professional boundary factor score rated by primary care doctors and nurses

图5 医护人员医防整合认识综合得分Figure 5 Score of comprehensive perceptions of integrated medical and preventive services rated by primary care doctors and nurses

基层医护人员提供医防整合服务，需要机构创造合适的支持性环境。基本医疗服务能力强是履行公共卫生服务的保障，建议基层医疗卫生机构适应居民健康需求的变化，在理念上要坚持两者齐头并进，协同发展；基本公共卫生均等化项目要改善工作内容设计，减少填报工作，改善服务流程，将其有机融合到接触居民的诊疗工作中。机构内部从制度上和资源上引导医防整合，使医护人员把有限时间用在患者健康维护；从薪酬制度上考虑预防服务绩效，增加不同岗位和科室人员在服务过程中的相互学习和专业融合。

3.3 医防观念需要转变，加强多学科人员合作 本研究结果显示，基层医护人员熟悉自身岗位工作，但对其他专业领域缺少了解，缺乏机构内外不同专业的交流和合作，对预防性公共卫生服务在改善人群健康作用方面的认同度一般。根本上，我国医学教育专业隔绝，过于强调专科教育课程及与之相应的专业实践［16］，医学生以“疾病”为中心，不认为预防疾病发生是自己的合理任务，疾病处理观念偏颇，对预防作用认知不足。在实际执业过程，国内基层医疗卫生机构通常设立有内科、外科等临床医学科室和独立的预防保健科室（或公共卫生科室），医护人员所进行的干预措施是在患者患病期间，常常忽略向患者提供预防知识或服务。

建议长远和根本上，要从改革医学教育模式出发，逐渐转变医护人员个体对预防医学的偏见，打破专业界限思维，自觉融合临床与预防服务，通过直接培养和继续教育的方式，为基层输送全科医生和护士。加强基层医疗卫生机构全科诊室建设，建立多学科协作机制；采取团队服务形式，鼓励多种卫生专业人员加入团队；以团队为单位进行绩效考核和分配，以激励团队真正融合工作；对接签约居民服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。

3.4 创新性和局限性 本研究是在构建整合型医疗卫生服务体系的背景下，聚焦医防整合最基础的服务单元——个体，明确界定研究内容和研究对象，将自定义的医防整合认识研究具体化、定量化，掌握和评价基层医疗卫生机构医护人员对医防整合的认识现状。国内外相关研究资料较少，缺乏该领域内规范的量表或者问卷主题。本研究的局限性主要在于认识指标选取、设计和科学测量，是探索性的因子分析，因此不排除测量存在缺陷性。

作者贡献：于梦根、袁蓓蓓、孟庆跃负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文的修订；袁蓓蓓、孟庆跃负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；于梦根、赵璇、李惠文、于亚航、袁蓓蓓负责数据收集；于梦根、赵璇、李惠文、于亚航负责数据整理、统计学处理；于梦根撰写论文；于梦根、袁蓓蓓负责英文的修订。

本文无利益冲突。