《医宗金鉴·外科心法要诀》“朘痛”病名考*

成都医学院附属中西医结合医院(成都，610041) 宋 攀 何莉莎

《医宗金鉴·外科心法要诀》是中医外科学的重要著作之一，是一部具系统性的外科专书，该书汲取诸家之长，内容丰富，切于实用[1]，是学习中医外科学的必读古籍之一。我们在学习该书的过程中，发现该书“发无定处”一节，记载了一种疾病，名为“朘痛”(见图1)，但我们翻阅人民卫生出版社的武英殿版排印本时，发现书中却将该病写作“痠痛”[2]，之后“中医临床必读丛书”中的《医宗金鉴》则径直改为“酸痛”[3]。这说明“朘痛”这个疾病的含义还不清晰，并未被大家所了解。本文试图通过文字释义，并结合现代皮肤病学的相关知识，对“朘痛”这个疾病的含义进行简单的考证。

外科著作的记载

首先，我们来看《医宗金鉴·外科心法要诀》的原文描述。书中卷七十四“朘痛”记载：“此证系暴寒侵袭肌肤之中，寒郁不行，偶犯衣触或以手捺，疼痛连心，似乎如无皮之状。法宜胡椒四钱，烧酒四两，共入磁碗内，重汤炖煮，以软绵蘸酒，温溻熨痛处，即效。”即该病的病因病机为暴寒侵袭肌肤导致的寒郁不行；其临床表现为衣服或手触摸患处时，会有剧烈的疼痛感，好像患处没有皮肤一样；其发病部位未提及，因《外科心法要诀》将其归在“发无定处”一节中，意即指该病周身均可发病；其治法是用胡椒、烧酒等温热药物，温熨痛处，即可取效。可以看出，《外科心法要诀》对于朘痛的论述非常详细，同时具备较高的临床可操作性。

图1 清乾隆七年(1742年)武英殿刻本之书影

接下来，我们按照《中医外科医籍存佚考》中所列古籍目录，逐一查考记载有“朘痛”这一病名的外科文献。发现最早记载“朘痛”的外科著作是明代陈实功编著的《外科正宗》。该书卷四《朘痛第一百二十三》记载：“朘者，皆起于手足，乃风寒气郁于皮毛，致血不荣于肌表，谓皮槁则多痛，似无皮之状，是朘苦生焉。将患上葱汤浸洗良久，随以润肌膏擦之，就暖勿见风冷，自愈。又每久逢冬即发者，须三伏时晒捣烂大蒜，间擦三次，不再发，谓寒因热治，其理甚明矣。”[4]进行对比阅读我们发现，《外科正宗》论述的病因病机、临床表现及治法与《外科心法要诀》大体一致，不同之处是《外科正宗》明确了朘痛的发病部位是在手足。

此外，还记载有“朘痛”的古籍有：

清代顾世澄在其著作《疡医大全》卷十九“腋臂指掌部”中全文转载了《外科正宗》的论述[5]。

清代鲍相璈编辑的《验方新编·卷十四·筋骨》中的“皮肤偶触衣物痛彻连心似乎无皮之状”载：“此名朘痛，乃暴寒袭入肌肤故也。用胡椒四钱(研)，好烧酒四两，煎滚，用布蘸酒，乘热搽之。”[6]

清代郑玉坛所著《彤园外科·卷之四·发无定处》中“杂证门”载：“由暴寒侵袭肌肤之中，寒郁不行，偶犯衣触或用手捺，疼痛彻心，似乎无皮之状者。研胡椒四钱，入酒壶内浸烧酒四两，烫热，用软绵二块蘸酒，乘热轮流湿浸熨痛处。或服五积散。”该书的论述与《外科心法要诀》大同小异，不同的是补充了内治法，即“服五积散”[7]。

清代易凤翥所著《外科证治方药备要·卷二·证治》中“发无定处”载：“由暴寒侵袭肌肤之中，寒郁不行，偶犯衣触或以手捺，疼痛连心，似乎无皮之状。法宜胡椒四钱，入酒壶内，烧酒四两，烫热，以软绵蘸酒，溻熨痛处，即效。或内服五积散。缩肉为朘(音先)。”可以看出，该书亦承袭《外科心法要诀》的论述，且与先行刊刻的《彤园外科》(刊刻于1899年，《外科证治方药备要》刊刻于1904年)一样，有内治方药。不同之处是易氏对该病的字义作了解释[8]。

清代许楣在订正徐大椿评点的《外科正宗》时将“朘痛”改为“皴痛”，其理由是：“皴原本作朘，误。字书：皲，手足坼裂也。今通作皴。”[9]可以看出，许氏认为“朘痛”是手足皲裂而致疼痛的一类疾病，其理由可能是依据《外科正宗》“皆起于手足”的说法。

“朘痛”的文字释义

“朘痛”到底是什么含义，重点其实就在“朘”字上。查阅字书，《说文解字》载：“朘，赤子阴也。”即男孩的生殖器之意。如《老子·五十五章》载：“骨弱筋柔而握固，未知牝牡之合而朘作，精之至也。”[10]除此之外，“朘”字还有一义，《集韵·卷之三》载：“朘，缩也。”[11]《古今韵会举要》载：“俗语谓缩朒为朘缩。”《外科证治方药备要》载：“缩肉为朘。”《景岳全书·卷之二·传忠录(中)》“天年论”篇载：“盖财本通神，不容朘剥，积则金精祟作。”[12]即减缩之意。

综上，可见“朘”字有两个意思：一是指生殖器，读音为zuī；二是减缩，读音为juān。那么“朘痛”又是什么意思呢？让我们结合前文列举的古籍论述来进行讨论。

首先可以肯定的是，许湄改订的“皴痛”虽有一定道理，但是却不符合疾病本意。因为手足皲裂一病，在古籍中已有专门名称，如“手足皲裂”(《外台秘要方》《太平圣惠方》)、“手足破裂”(《外科正宗》)等，它与朘痛是两种疾病。其次，现今通行的排印本改作“痠(酸)痛”，也是错误的。“痠”与“朘”虽字形相似，但却是读音、字义均完全不同的两个字。《广雅》载：“痠，痛也。” “痠(suān)”与“朘”也无互相借用以通假的先例。

我们如将“朘”理解为生殖器之意，“朘痛”即指生殖器部位的疼痛，但《外科心法要诀》明确地将“朘痛”归在“发无定处”一节，并未特指某一部位，故不是非常准确。我们结合现代皮肤病学相关知识，倾向“朘痛”中的“朘(juān)”为减缩之意，具体理由请见下文。

与“朘痛”相关的皮肤疾病

其实，“朘痛”是一种皮肤科临床中的常见疾病。在现代皮肤病学中，皮痛、灼痛、痛觉过敏、感觉异常性背痛、股外侧皮神经炎等诸多归属于“神经精神障碍性皮肤病”中的疾病，都可以仅仅表现为皮肤的疼痛而看不到皮肤的异常改变。其中最符合“朘痛”特点的疾病，我们认为可能是灼痛(causalgia)或皮痛(dermatalgia)。

灼痛，又名灼性神经痛、反射性交感神经营养不良，表现有烧灼痛、感觉过敏和营养障碍，多见于一侧上肢，尤以指(趾)端、手掌或足底最为剧烈。这一点与《外科正宗》“皆起于手足”的描述非常符合。灼痛的疼痛部位非常敏感，轻微刺激，如摩擦、轻叩等，即可加剧。病因是由于周围神经损伤后所产生的一种局部刺激现象[13]。

皮痛，又称皮肤神经痛，表现为皮肤无明显的损害，却有疼痛的感觉。通常见于头皮、掌跖、脊柱及腕部等部位。病因尚不清楚[13]。

治疗则多是对症治疗、心理治疗、神经传导束切断术等[13]。

所以，“朘痛”中“朘”字的含义，我们倾向于取“减缩”之意，引申为缺少皮肤后的疼痛。医学总是在不断进步的。《外科心法要诀》的编纂者们在《外科正宗》的基础上，发现该病不仅能累及手足，而且周身各处均可发生，故删去了关于部位的论述，这是非常符合临床表现的正确修正。之后的顾世澄、许湄等可能缺少该病的相关临床经验，而仅仅承袭文本作出论断；排印本编辑则可能看到朘痛的病因病机是寒郁不行，推测可能是感冒受寒导致的肌体疼痛，这种疼痛的感觉则多以酸痛为主，故径改为“痠痛”。这些终归是脱离临床实际的。

临床病例举隅

我们于皮肤科临床常遇此病，在明确诊断后，依据《外科心法要诀》所述病机及治法施治，疗效肯定，试举一例。

王某，男，26岁，初诊日期：2019年9月1日。主诉：自觉阴囊皮肤疼痛3周。皮肤科查体：患处皮肤正常，未见明显原发皮损。2型糖尿病病史，用药血糖控制良好。西医诊断：灼痛；中医诊断：朘痛，证属寒郁肌表。嘱患者用花椒15 g熬水，趁热以纱布浸湿后外敷患处(注意勿烫伤)，每日2次，每次10分钟。3日后患者复诊，诉疼痛大减。嘱患者继用之以巩固疗效。

(本文承蒙江南中医师、王彤中医师、陈涧昱博士分享观点及资料，特此致谢！)