Multiloc内固定系统治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析

寇 涛，马福春，马 腾，金 云，杨海波

肱骨近端骨折(HPF)是常见的骨质疏松性骨折之一，占所有骨折的5.7%[1]。在过去几十年里，锁定钢板是治疗HPF的较常用手术方式，但其在治疗老年骨质疏松性HPF时出现螺钉退出、肱骨头内翻移位等并发症发生率高的问题尚未解决。近几年第三代直行髓内钉的生物力学优势逐渐显现，依靠中心固定和“钉中钉”等技术能够对骨质疏松性HPF提供良好的把持力。有文献报道，使用髓内钉出现肱骨头螺钉移位及肱骨头缺血坏死发生率均为6.67%[2]，明显少于锁定钢板，疗效确切。因此本研究收集宁夏医科大学总医院创伤骨科2018年2月-2020年2月行Multiloc髓内钉手术治疗的老年HPF，通过评估手术疗效来探讨Multiloc髓内钉在治疗骨质疏松性HPF上的优势，以便于为临床推广使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究所收集的30例患者中男性11例，女性19例；Neer 2部分骨折18例，Neer 3部分骨折12例。分型在两名副主任医师指导下进行，主要依靠影像学资料包括术前肩关节正侧位X线拍片以及肩关节三维CT重建检查。手术操作者均由两名同组的主刀医师完成，并完成术后第3、6及12个月的完整随访。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准:①骨折类型为肱骨近端Neer 2部分、Neer 3部分骨折；②年龄均在65岁以上，且能够配合临床调查；③所有研究对象接受了Multiloc髓内钉治疗。

1.2.2 排除标准：①单发的大结节或者小结节骨折；②伴有重要血管神经损伤；③肱骨近端骨折术后再次发生骨折，伴有骨肿瘤或骨髓炎的病理性骨折及慢性肩部疾病史。④研究对象资料不全或未获得完整1年时间随访。

1.3 治疗方式

1.3.1 手术过程：患者全麻后取沙滩椅位，取肩峰前外侧6 cm切口，劈开三角肌。此时应注意避免损伤腋神经，暴露肩袖，透视骨折断端，通过2枚克氏针作为摇杆，骨撬拨复位，透视判断颈干角及后倾角是否恢复。切开冈上肌的肌腹部分，进针点选取肱骨头顶点即肱二头肌后外侧肱骨头与大结节间的沟的内侧，依次置入导针、扩髓、置入髓内钉，主钉位置合适后近端最少锁定3枚4.5 mm Multiloc锁定螺钉；8例需要再置入3枚3.5 mm的“钉中钉”加强固定，4例出现内侧柱粉碎，需要置入4 mm Calcar螺钉；通过远端导向器置入2枚交锁螺钉，注意保护桡神经，顶端置入尾帽，埋入软骨下0.5 cm，以避免术后发生肩峰撞击。透视见断端复位可，髓内钉及螺钉位置良好，冲洗切口，经Multiloc 螺钉尾端孔用爱惜帮缝线缝合肩袖。术中探查发现2例存在肩袖撕裂，同时予以缝合，冲洗后逐层缝合、关闭包扎切口。

1.3.2 术后管理：术后第2天拍手术肩正侧位平片，给予前臂吊带固定7 d，术后48 h指导患者做被动功能锻炼。术后第14天在健侧肢体辅助下开始练习上举、前屈、外展等活动，术后4周开始做主动功能锻炼，并根据骨折愈合情况调整锻炼强度。

1.4 观察指标：①记录围手术期参数，包括手术时间、出血量以及住院天数。②采用VAS评分随访患者术后第3、12个月疼痛程度。③采用肩关节Constant-Murley评分评估肩关节功能，满分为100分，具体包括疼痛15分，ADL 20分，客观活动40分以及肌力25分，上述评分的分数越高表示患肩功能恢复越好[3]。④拍摄术后第3、6、12个月肩关节正位X线片，记录骨折愈合时间，第12个月时同时拍摄患侧和健侧肩关节X线片，测量其颈干角(健侧拍摄X线已经取得患者同意)。颈干角测量方式为在X线片上做肱骨头上缘到下缘的中垂线与肱骨干长轴中心线相交的角即颈干角。通过Constant-Murley评分计算所有患者术后患肩优良率，以优(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)、差(<70分)为标准，优良率=(优+良)/总数×100%[4]。

2 结果

2.1 围手术期资料：本研究共完整随访30例患者，平均年龄65.70岁，平均住院时间9.95 d，平均手术时长135.50 min，平均出血量121.75 mL。最终患肢均达到骨性愈合，平均骨折愈合时间16.55周。

2.2 临床结果：患肢术后3个月的Constant-Murley评分低于术后12个月，VAS评分、颈干角高于术后12个月，差异均有统计学意义(P<0.05)；患侧术后第3、6、12个月的Constant-Murley评分低于健侧，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1-表2。

表1 患肢术后3个月与12个月疼痛、Constant-Murley评分及颈干角比较

2.3 术后并发症及优良率：30例患者中8例出现术后并发症，3例肩袖疼痛、1例肱骨头内翻畸形、2例肩关节僵硬、1例螺钉移位和1例肱骨头复位丢失，并发症发生率为26.67%。术后12个月Constant-Murley评分优9例，良16例，中5例，差0例，优良率为83.3%，见表3。

3 讨论

HPF属于骨质疏松性骨折，女性多于男性,老年女性为甚[5]。在内固定物选择上，髓内钉相对于锁定钢板可提供一些潜在的优势，如较高的初始稳定性、较强的初始承载能力和较小的手术切口，尤其适用于合并骨质疏松症和多种并发症的老年患者。

表2 患侧术后与健侧功能、活动范围、颈干角的比较

表3 患肢术后并发症及发生率

早期的髓内钉主钉为弯形设计，进钉点靠近肱骨头外侧，需要切开冈上肌肌腱，术后肩袖症状发生率高。Multiloc髓内钉为直钉，入钉点只须切开冈上肌肌腹部分，避开了少血管区，保留了冈上肌腱的完整性，使得肩袖症状发生率降低。2014年LOPIZ等比较了POLARUS弯形髓内钉与Multiloc髓内钉术后肩袖相关症状，结果显示POLARUS[6]髓内钉和Multiloc髓内钉发生率分别为73%和34.6%[7]，直钉发生率明显低于弯曲髓内钉。本研究术后仅出现3例肩袖相关疼痛，其中2例术中探查均存在肩袖撕裂，均为Neer 3部分骨折，术后末次随访该3例患者Constant-Murely评分低于总体平均评分。

在生物力学上，老式髓内钉近端锁定螺钉缺乏实用锁定机制，术后早期肱骨头移位、内翻畸形以及螺钉倒退发生率高。而Multiloc髓内钉，其中心固定与特有的钉中钉设计，加强了近端骨折块的稳定性，同时斜行的肱骨距螺钉能够在缺少内侧皮质支持的情况下为内侧铰链提供额外的支撑，有效防止复位的丢失及内翻畸形的发生[8]。髓内钉尾帽埋入于肱骨头软骨下0.5 cm，能够起到第五锚定点的作用，防止内翻移位的发生，同时避免了钉尾突出关节面而发生术后肩峰撞击；近端锁定螺钉的钝性钉尾设计能够有效避免螺钉穿透关节面。LOPIZ报道使用Polarus髓内钉出现了50%的畸形愈合率，MAURO等使用弯形髓内钉出现9%的肱骨头复位丢失和6%的二次螺钉倒退[6]。本研究患者术后出现1例肱骨头复位丢失，1例内翻畸形以及1例螺钉移位，均为Neer 3部分骨折，发生率均为3.33%，考虑内翻原因是患者内侧支撑丢失，并且该患者术中未找到合适大小的髓内钉而无法置入Calcar螺钉所导致。本研究最终随访所有患者颈干角平均丢失2°，均在可接受范围内。

张伟等回顾性分析13例肱骨近端Neer 2部分、Beer 3部分骨折患者术后6个月Constant平均为84.1分，前屈上举144.6°，主动体侧外旋36.1°，肱骨颈干角128.2°[8]。本研究末次随访结果Constat-Murley平均85.20分，颈干角平均130.20°；活动范围：上举146.23°，外展138.60°，外旋40.03°，总体优良率为83.3%。总之，总体疗效值得肯定。