右美托咪定对老年患者意识消失时丙泊酚ED95的影响

崔 香，杨 凡，马 玲，尉静芳，马汉祥

老年患者多合并心、肺、脑等全身系统性疾病，生理功能有重大改变，可导致其对麻醉药物及其他麻醉辅助药物的更敏感性[1]，因此全身麻醉时药物种类和剂量的选择对老年患者血流动力学稳定尤为重要。丙泊酚作为全身麻醉常用药物，有起效迅速、作用时效短、苏醒快等优点而广泛应用于临床麻醉诱导和维持，但单独使用易致剂量依懒性的血流动力学波动，联合用药可改善这种风险。而右美托咪定(DEX)有抑制交感神经系统、镇静、镇痛、抗焦虑等功能，与丙泊酚联合用药可减少其用量。本研究旨在探讨不同剂量DEX对老年患者意识消失时丙泊酚ED95的影响，为老年患者临床麻醉精准用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择择期行全身麻醉的患者120例。本研究已经本院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意。纳入标准：年龄≥65岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，体重指数(BMI)18.5～23.9 kg/m2。排除标准：长期服用镇静催眠药，肝肾功能异常，心功能异常以及心律失常，对丙泊酚和或右美托咪定过敏，不同意参加本次研究的患者。

1.2 研究方法:患者入室后开放静脉通路，桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，监测ECG、MAP、HR和SpO2。将患者随机分为3组：丙泊酚(批号J20130163，规格 200 mg:20 mL，阿斯利康制药有限公司)复合生理盐水组(D0组)为对照组，丙泊酚复合右美托咪定(批号20041731，规格 0.2 mg:2 mL，扬子江药业集团有限公司)0.5 μg/kg组(D1组)，丙泊酚复合右美托咪定0.75 μg/kg组(D2组)。D0组在麻醉诱导前10 min输注生理盐水后，按有偏硬币设计(Biased-coin design，BCD)序贯法静注丙泊酚，相邻剂量差为0.125 mg/kg 。若给药后评估患者意识未消失，则下一位患者增加一个剂量梯度；若意识消失，则下一位患者的剂量梯度采用BCD法确定，有5%的概率减少一个剂量梯度，有95%的概率维持原剂量梯度，概率的确定参照文献[2]。D1组和D2组先时量泵注负荷剂量的右美托咪定0.5 μg/kg和0.75 μg/kg，给药时间10 min，之后按BCD法静注丙泊酚；3组首例患者丙泊酚诱导剂量均为0.5 mg/kg[3],在3 min内评估患者意识是否消失，每5 s评估一次，意识消失的终点为：眼睑反射消失，对大声呼唤两次患者姓名无反应。丙泊酚给药时间均保持在30 s，面罩吸氧氧流量6 L/min。3组患者意识消失后继续依次静脉注射咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，完成麻醉诱导及气管插管。

1.3 观察指标:观察患者意识消失时丙泊酚ED95，记录患者意识消失时间，分别记录基础(Baseline)、静脉注射丙泊酚即刻(0 min)、静脉注射丙泊酚后的1、3、5 min的MAP、HR和SpO2。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较：3组患者年龄、BMI、ASA分级、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

2.2 3组患者意识消失时丙泊酚ED95的比较：麻醉诱导时所需的丙泊酚剂量D0组最高，D1组次之，D2组最少；D0组、D1组和D2组的ED95及其95%CI分别1.12 mg/kg(1.13～1.32)、0.84 mg/kg(0.82～0.87)、0.69 mg/kg(0.67～0.75)，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 3组患者意识消失时间的比较：D1、D2组患者意识消失时间显著短于D0组(P<0.05)，D2组意识消失时间也显著短于D1组(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者意识消失时间的比较

2.4 3组患者血流动力学比较：与基础值相比，3组患者在1、3、5min时间点时均降低(P<0.05)，其他时间点差异无统计学意义(P>0.05)。与D0组比较，D2组在3、5 min时间点时降低(P<0.05)，D0与D1、D1与D2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1(目录后)。HR值组内比较：与基础值相比，在0、1、3、5 min时间点，D1、D2组均下降(P<0.05)，其他时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；与D0组比较，D2组在0、1、3、5 min时间点均下降(P<0.05)，D0与D1、D1与D2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1(目录后)。

3 讨论

全身麻醉时诱导和维持多采用镇静催眠药与阿片类药物联合使用或加大麻醉药物剂量来达到较理想的镇静镇痛效果，但有研究表明增加麻醉药物剂量或联合应用阿片类药物均可增加麻醉不良反应的发生风险[4]。老年患者由于初始分布量减少和对麻醉药物的敏感性增加，很容易受到丙泊酚引起的血流动力学不稳定的影响。据报道[5]，麻醉诱导后低血压的发生与死亡率增加明显相关，有20%的心肌有梗死患者术中低血压时会导致再次梗死。而联合用药可减少麻醉药物使用，使围术期血流动力学更稳定，有研究表明右美托咪定能减少丙泊酚用量。本研究结果显示，诱导时单独使用丙泊酚老年患者意识消失时丙泊酚ED95(1.12 mg/kg)与Ann等人[3]的结果(1.13 mg/kg)相似，并且均比以往研究报告的20～50岁患者的ED95 (1.74 mg/kg)低[6]，表明与<50岁的患者相比，老年患者意识消失时的丙泊酚ED95减少35.6%左右。本研究显示，复合0.5 μg/kg和0.75 μg/kg DEX时丙泊酚用量分别减少25.0%和38.4%，且可缩短意识消失时间。这与课题组前期研究的年轻患者诱导时DEX减少丙泊酚用量和缩短意识消失时间相似[7]。

有研究发现[8],在麻醉诱导前输注DEX 0.6 μg/kg时，患者的HR变化在临床可接受的范围之内。本研究选择丙泊酚复合0.5 μg/kg和0.75 μg/kg剂量的DEX，发现输注完DEX后，在静推丙泊酚的0、1、3、5 min时，D1、D2组HR较基础值降低，与D0组比较，D2组下降明显。3组患者在静推丙泊酚后MAP均降低，且与D0组比较，D2组在静推丙泊酚后的3、5min时MAP降低更明显。可能是因为DEX和丙泊酚的血药峰值效应同时发生，导致在静推丙泊酚后3、5 min MAP明显下降，因此，由于DEX起效相对缓慢，与药物联合使用时应该优化时间。