2013 年～2020 年某医院破伤风患者临床特点及预后的危险因素

彭江丽 ，陈永刚 ，王 璐 ，夏加伟 ，陈 洁 ，罗 季 ，刘 幸 ，喻明丽

（1）昆明市第三人民医院药学部；2）重症医学科；云南 昆明 650041）

破伤风是由破伤风梭菌经破损皮肤或黏膜侵入人体，在厌氧环境下生长繁殖并产生大量毒素，进而引起人体局部或全身肌肉强直、痉挛及抽搐的一种急性特异性感染性疾病[1−2]。该病可发生于任何年龄段，发病凶险，早期症状不典型，易造成误诊、漏诊，且病死率较高，目前仍是一个严重的公共卫生问题[3]。近几年关于破伤风临床特点及救治分析报道较少且病例数有限，破伤风预后危险因素分析更是少见。昆明市第三人民医院为云南传染病专科三甲医院，本文回顾性分析该院2013 年1 月至2020 年12 月收治的破伤风患者的临床病例资料，总结其临床特点并探讨影响破伤风预后的危险因素，旨在为指导破伤风临床诊治、早期识别危险因素提供依据，对降低破伤风病死率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2013 年1 月至2020 年12 月期间昆明市第三人民医院收住入院并进行治疗的破伤风患者从入院到出院（或死亡）期间的临床病例资料。纳入标准：（1）符合破伤风诊断标准[3]；（2）年龄不限；（3）收治过程临床病例资料完整。排出标准：（1）疑似破伤风患者并进行破伤风治疗；（2）收治过程临床病例资料不完整。本研究共收集到80 例破伤风患者的临床病例资料纳入统计分析。本研究经过医院伦理委员会审核通过后实施，纳入患者签署知情同意书。

破伤风诊断标准按照2018 年《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》[3]。破伤风临床诊断主要依据外伤史及典型临床表现，张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感性及特异性均较高。破伤风严重程度分级参照目前应用最为广泛的Ablett 分级标准[4]，分为I～Ⅳ级（I 级：轻度，II 级：中度，III 级：重度，IV 级：非常严重）。

1.2 方法

使用专门为本研究设计的数据库，由经过专业培训的2 名研究人员直接从本院电子病历系统收集破伤风患者从入院到出院（或死亡）期间的全部信息。在进行文献回顾及观察临床实际情况的基础上，经讨论、分析，按死亡与存活进行分组，将可能影响破伤风预后的性别、年龄、职业构成、常驻地、外伤部位、潜伏期、发病至就医时间、住院时间、APACHEⅡ评分、Ablett 分级、ICU 患者、机械通气、机械通气时间、伤后清创、发热、牙关紧闭、吞咽困难、四肢痉挛抽搐、并发呼吸衰竭、并发心肌损害等20 个因素录入数据库，并对数据库中的各项因素进行量化。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0 软件进行统计分析。将各因素进行单因素分析，计数资料用百分数（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率检验；计量资料服从正态分布以均数±标准差（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验。对单因素分析后差异具有统计学意义的因素采用二分类多因素Logistic 回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 一般情况80 例破伤风患者中，男/女比为54/26，平均年龄（44.88±14.72）岁，最小年龄5 岁，最大年龄66 岁；职业构成、常驻地分别以农民（65.0%）、农村（85.0%）为主；80 例患者均有明确外伤史，外伤部位多为四肢及手指、足趾；金属制品刺伤（42.5%）、木桩刺伤（25.0%）为日常生活中常见的致伤原因，此外还有2 例（2.5%）注射毒品引起破伤风感染患者，见表1。死亡组潜伏期为（9.88±6.33）d，存活组潜伏期为（13.67±11.33）d，死亡组、存活组发病至就医时间分别为（2.87±1.50）d、（3.96±2.58）d，死亡组、存活组住院时间分别为（3.19±13.15）d、（24.83±12.28）d；存活组以AblettⅠ、Ⅱ级为主，死亡组以AblettⅢ、Ⅳ级为主，见表2。

表1 患者一般情况Tab.1 General status of patients

表2 破伤风各观察指标及预后影响因素的单因素分析[n（%）/（）]Tab.2 The single factor analysis of various observation indexes and prognostic factors of tetanus [n（%）/（）]

表2 破伤风各观察指标及预后影响因素的单因素分析[n（%）/（）]Tab.2 The single factor analysis of various observation indexes and prognostic factors of tetanus [n（%）/（）]

*P <0.05。

2.1.2 伤后处理外伤后仅有2 例车祸患者及时就医行彻底清创术并在24 h 内注射破伤风免疫球蛋白，50 例（62.5%）患者未对伤口进行特殊处理，24 例（30%）患者自行用双氧水、碘伏进行冲洗，6 例（7.5%）患者在伤口敷用中草药。其中存活组、死亡组中分别有24 例（75%）、28 例（58.3%）患者未至医疗机构清创消毒。

2.1.3 临床表现及并发症80 例患者中，有78例（97.5%）患者临床表现为牙关紧闭，74 例（92.5%）患者出现吞咽困难，62 例（77.5%）患者出现四肢痉挛、抽搐，28 例（35.0%）患者伴有发热。呼吸衰竭26 例（32.5%）、心肌损害24 例（30.0%）为破伤风常见并发症。

2.1.4 治疗及预后所有患者入院确诊后，均给予安静、暗光的隔离病房，减少声光刺激。对未愈合的伤口彻底清创，清除坏死组织。常规注射破伤风免疫球蛋白；给予青霉素、奥硝唑抗感染杀灭破伤风杆菌，清除毒素来源；丙泊酚、硫酸镁等控制痉挛、抽搐；对于有气切指征的患者早期行经皮气管切开，并予呼吸机辅助通气；给予肠内外营养支持，纠正水、电解质紊乱；有并发症的给予对症支持治疗。80 例患者中，治愈8 例（10.0%），好转40 例（50.0%），死亡32 例（40.0%）（病情恶化家属放弃治疗自动出院者电话随访为死亡）。

2.2 预后影响因素分析

2.2.1 影响破伤风预后的单因素分析20 个因素经t检验或χ2检验后，以下8 个因素：ICU 患者、机械通气、发热、并发呼吸衰竭、四肢痉挛抽搐、APACHEⅡ评分、Ablett 分级、住院时间，死亡组与存活组比较差异具有统计学意义（P﹤0.05），见表2。

2.2.2 影响破伤风预后的多因素Logistic回归分析 以单因素分析后差异具有统计学意义的8 个因素作为自变量（变量定义见表3），以患者是否死亡作为因变量，采用向前逐步回归（似然比法）进行二分类多因素Logistic 回归分析，最终住院时间、机械通气、Ablett 分级3 个变量进入回归方程，结果显示：住院时间、机械通气、Ablett分级皆为破伤风预后的危险因素（P均 <0.05），见表4。

表3 破伤风预后的影响因素及其赋值Tab.3 The prognostic factors and assignment of tetanus

表4 影响破伤风预后的多因素Logistic 回归分析Tab.4 The logistic regression analysis of multiple factors affecting the prognosis of tetanus

3 讨论

破伤风芽孢广泛存在于自然环境中，且人类普遍对破伤风无自然免疫力，是一种极为严重的潜在致命性疾病。目前中国通过预防接种在儿童破伤风防治中已取得较好的成绩，但缺少准确的关于成人破伤风发病情况的研究，中国破伤风防治工作仍面临很多问题和挑战。

本文破伤风患者65%为农民、85%为农村居住者，提示破伤风的发病与患者从事的职业紧密相关，且体力劳动者的发病率较高，多因其缺乏必要的劳动保护，在劳作过程中受外伤机会较多，故增加了破伤风感染风险，所以应加强体力劳动者尤其是偏远山区、农村居民对破伤风的认识及卫生知识宣传。创伤后早期彻底清创是预防破伤风的关键措施之一[3]，污染伤口和损伤组织应立即充分清创，消毒、清除坏死组织，及时就医，不擅自用不洁的布条包扎等。本文高达50 例患者受伤后未至医院彻底清创，其余30 例患者属自行清洗消毒伤口或自行敷用中草药包扎，形成的伤口厌氧环境反而为破伤风芽孢繁殖提供了生存条件。

既往未全程接种破伤风类毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine，TTCV）的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应及时肌注破伤风人免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG）进行被动免疫[5]，本文高达78 人接种史不明确且未行被动免疫，仅2 例车祸患者及时注射HTIG，这可能与患者自身认识不足、医疗条件有限或接诊医生对破伤风防治的认识误区等因素有关，这又增加了破伤风感染的可能。而实际上一般认为6～12 d 为破伤风感染后发病的潜伏期，根据其发病机制，伤后24 h 之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用。因此，临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2 周内应用HTIG 均应视为有预防作用[6]。

本文破伤风外伤部位、致伤原因、临床表现及并发症与其它报道基本一致[7−9]。临床广大医务人员应熟悉破伤风的临床特点，争取尽早明确诊断，避免发生漏诊、误诊情况，破伤风诊断主要依靠其特征性的临床表现，临床出现典型苦笑面容、角弓反张、阵发性痉挛等症状时诊断相对简单，但此时病情也到了较重的阶段，预后也较差。本文破伤风病死率为60%，明显高于其它报道[7−9]，因昆明市第三人民医院为传染病专科医院，接受外地转院患者较多，病情偏重时才转入该院治疗，部分重症患者转入该院时直接进入ICU，已延误了治疗时机，可能造成病死率偏高。破伤风病死率主要与当地的医疗水平有关，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，该病病死率在全球范围仍为30%～50%[10−11]。破伤风梭状芽胞杆菌在体内的潜伏期越短，产生的毒素就越多，临床症状越重，并发症越多，病死率越高[12]。

本文Logistic 回归分析结果提示住院时间、机械通气、Ablett 分级皆为破伤风预后的危险因素（P均 <0.050），与蔡妙甜等[13−15]报道基本一致。破伤风患者若出现住院时间延长、实施机械通气、Ablett 分级越高，提示预后越差，对于此类患者要特别注意加强管理。呼吸衰竭为破伤风的主要并发症之一，一旦患者出现呼吸困难、抽搐及自律性不稳定，均需及早保护性气管插管行机械通气[15]。Ablett 分级Ⅲ～ Ⅳ级患者死亡率高达90%，此型病情凶险，治疗非常棘手，尽管Ablett 分级标准操作时易受主观影响[15−16]，但作为破伤风预后的危险因素之一，临床医务人员应重视该分级标准的推广使用，及时评估破伤风患者病情严重程度，积极控制各项危险因素，降低破伤风病死率，改善预后。王文静等[17]研究提示，早期的评估分级和重症监护，联合个体化镇静方案的实施，以及控制抽搐和自律性不稳定，是治疗重症破伤风的有效措施。

伤口清创处理的不及时，加之未行破伤风主动或被动免疫，是导致破伤风发病甚至病情加重的主要原因。主动免疫对于破伤风预防至关重要，接种破伤风类毒素疫苗是唯一可降低破伤风发病率和死亡率的有效预防措施。主动免疫全程免疫后的保护作用可达5～10 a，外伤后临床普遍采取被动免疫方式，但被动免疫对破伤风的保护有限，呼吁广大急诊医师提高对破伤风主动免疫的重视程度，进一步提高计划免疫的覆盖率。

综上所述，本文通过对昆明市第三人民医院破伤风患者临床特点及预后危险因素进行分析，可为指导破伤风临床诊治、早期识别危险因素提供依据，可减少破伤风漏诊、误诊的发生，及早给予有效的综合治疗及管理，对降低破伤风病死率具有重要的意义。临床药师可参与到破伤风患者的药物治疗过程中[18−19]，从药学角度出发，在镇静镇痛、肌松治疗、中和毒素、抗感染及对症支持等方面给予药学监护，提高患者用药依从性及安全性，在实施药学服务的同时可以宣传破伤风的预防知识，增强患者及家属对破伤风的认识。有研究也提示[20]，中西医结合治疗也能降低重症破伤风的病死率，这也给临床治疗提供了新思路。