磨牙-切牙釉质矿化不全诊疗及认知现状

栗博，刘宝盈

(郑州大学第一附属医院 口腔科，河南 郑州 450052)

第一恒磨牙(permanent first molar，PFM)萌出早，是承担咀嚼功能最重要的磨牙，对于维护口腔正常功能至关重要。窝沟龋是威胁其健康的首要疾病。随着可以对窝沟龋进行有效预防的窝沟封闭技术的应用和广泛推广，一种可以对PFM造成较严重破坏而又难以应对的疾病磨牙-切牙釉质矿化不全(molar-incisor-hypomineralization，MIH)日益受到越来越多的关注，对其的临床诊疗和处理也变得日益重要。MIH在牙齿萌出时即已发病，是全身因素引起的一个或一个以上PFMs的釉质矿化不全，常伴切牙受累[1]。本文将对MIH的诊疗及认知现状研究做一综述汇报。

1 MIH流行病学及病因学研究

1.1 MIH疾病流行情况有报告称，全球约2.4亿人受MIH影响，每年有480万新增病例[2]。2010年有文献报告世界不同地区MIH发病率为2.4%～40.2%[3]。2018年基于70项直接调查的综述研究分析认为，全世界MIH总体发病率为14.2%，男(14.3%)和女(14.4%)之间无差异，不同地区发病率在0.5%～440.2%，南美洲最高(18.0%)，其次是大洋洲(16.3%)、欧洲(14.3%)、亚洲(13.0%)、非洲(10.9%)，不同国家的发患病率也各不相同[4]。目前我国MIH发病率尚缺乏有代表性的全国数据，对于MIH的流行病学研究局限在少数地区，已知发病率情况分别为：香港地区2.8%[5]，苏州市4.45%[6]，武汉市5.04%[7]，北京市10.0%[8]，陕西省20.42%[9]和浙江省温州市鹿城区25.5%[10]。因为我国不同地区MIH发病率差异较大，有必要进一步完善各地流行病学信息。

1.2 MIH病因学研究关于MIH的病因，目前尚无统一意见。大多数研究认为MIH的发生是釉质在形成阶段受到了环境的影响，相关因素如下[3]。(1)产前暴露。如母亲高热，病毒感染，孕期高血压、糖尿病，肾功能不全，营养不良等。(2)围生期暴露。主要涉及早产、低出生体质量儿、剖宫产和分娩并发症等，但尚未形成较为一致的结论。(3)儿童早期疾病及抗生素应用。大多数研究认为，儿童出生后三四年内的发热和呼吸系统疾病如哮喘、肺炎等导致其易发生MIH，使用阿莫西林或青霉素治疗者发生MIH的风险更高，但是需要注意疾病和抗生素使用的相关性。(4)环境与遗传因素。环境中二噁英和聚氯联二苯与MIH的相关性最受关注。一些基因(AMBN、MMP20和DEFB1)的遗传变异可能导致MIH，AQP5基因间的相互作用也可能增加MIH的易感性[11]。

2 MIH诊疗现状

2.1 MIH诊断MIH通常影响PFM，同时上切牙较下切牙更易受到影响[1]。患牙釉质表面因矿化不良而呈现界限清晰、范围局限的不透明斑块，颜色为白色、黄色至棕色，一般不累及牙颈部。这些病损区域釉质硬度和矿化程度明显降低，而碳酸盐含量高于健康釉质，孔隙度可高于25%。患牙初萌时，釉质表面完整且厚度正常，咀嚼压力作用后，易发生破损，且快速发展为龋[3]。2003年欧洲儿童牙科学学会(European academy of paediatric dentistry，EAPD)建议MIH诊断标准考虑以下要点[12]。(1)牙位。至少有1颗PFM受累，有或无切牙受累。(2)有局限性釉质斑块。界限清楚的釉质斑块，斑块颜色为白色、黄色或棕色。(3)发生釉质崩解。牙萌出后，由于咀嚼压力的作用，受累牙釉质快速崩解。(4)可见不规则修复体。修复体形状与常规龋洞形态不符，修复体边缘常可见釉质斑块。(5)缺失的PFM因为MIH而拔除，或患者其他的PFM为MIH患牙。(6)受累牙齿可对外界刺激敏感且不易麻醉。

MIH有时会与氟牙症及釉质发育不全相混淆。它与氟牙症的鉴别之处在于氟牙症一般为弥漫性病变，且具有抗龋性。关于釉质发育不全与MIH的鉴别应该强调的是MIH患牙釉质崩解的边界不规则，只有重度MIH受累磨牙外观才会与釉质发育不全相似[3]。

2.2 MIH治疗根据William等[3]提出的MIH临床管理六步法，进一步归纳总结如下。

2.2.1龋病预防 使用含氟量较高(≥1 000×10-6)的牙膏，同时进行正确的口腔卫生指导、饮食指导、窝沟封闭等。

2.2.2修复治疗 目前常用的修复材料有玻璃离子黏固剂(GIC)、树脂改性玻璃离子水门汀(RMGIC)、聚酸改性复合树脂(PMCR)和复合树脂(CR)。其中GIC、RMGIC和PMCR只能作为中间方法过渡使用[13]。CR用于MIH磨牙表面修复具有满意的长期效果。此外，预成金属冠可以防止牙体组织进一步脱落，控制牙齿敏感症状，建立正确的邻间关系并恢复适当的咬合接触，既节约成本又节省时间。

2.2.3正畸治疗及拔除 决定MIH患牙是否拔除的影响因素包括患儿的年龄、正畸意愿、其他牙体异常、MIH的严重程度、牙髓是否受累、第三磨牙胚是否存在、牙齿的修复能力和长期治疗费用等。

2.2.4前牙处理 受累前牙大多未发育成熟，髓腔大且敏感，任何干预措施都应谨慎进行。前牙釉质不透明斑块通常会逐渐变浅，因此，美学治疗应推迟实施。酸蚀-漂白-封闭技术可能有所帮助，而较有效的治疗措施是去除受累釉质并用CR充填[14]。渗透树脂也逐渐受到人们的关注，有潜力成为一种改善MIH受累前牙美学问题的微创方法[15]。

2.3 MIH临床诊疗常见问题在实际诊疗工作中，MIH相关的临床问题需要额外注意和应对[14]。

2.3.1MIH与龋齿 MIH患牙的特性会导致牙齿对冷热、化学和机械刺激敏感，可加快口腔细菌的渗透，伴有唾液流率和pH值较低则患龋风险更高[16]。研究发现MIH儿童有较多的龋病经历，主要表现为DMFT指数较高[17-18]，且MIH患者比非MIH患者患恒牙龋齿的可能性高2.1～4.6倍。有研究称在导致PFM早期拔除的常见原因中，MIH仅次于龋病。

2.3.2行为管理问题 PFM多在6～7岁萌出，此年龄患儿易对口腔临床治疗产生恐惧和焦虑情绪。重度MIH儿童的行为管理问题和牙科恐惧症比对照组更常见。随着患儿年龄增长，对治疗的恐惧度会随之减轻，但行为管理问题在重度MIH患者中仍较常见[19]。诊疗中应有针对性策略考虑。

2.3.3局部镇痛问题 MIH患牙可对各种正常无害的热、机械和化学刺激敏感，年轻患者的症状可能更重。这些特性可能导致患牙牙髓的慢性炎症，神经元发生各种形态学和细胞化学的变化，使局部镇痛的使用复杂化[3]，MIH患牙经常难以充分麻醉。

2.3.4前牙的美学问题 由于受累MIH前牙美观度较差，会对患儿的生活质量产生负面作用。与对照组相比，中重度MIH对儿童口腔相关生活质量有更大的负面影响[20]，而在消除了釉质不透明斑块后，患儿自我报告的口腔相关生活质量有改善[21]。

2.3.5磨牙问题 在后牙，未治疗的MIH可能会导致PFM牙体组织破坏扩大且牙髓受累，随后早期脱落。由此产生的临床问题给患儿和家长带来更多负担，也导致医生在治疗过程中可能遇到更大的挑战。

3 口腔医生对MIH认知情况的研究现状

3.1 国外牙医对MIH认知情况研究2003年EAPD针对其成员国进行的问卷调查结果显示大多数被调查牙医认可MIH是一个临床问题[22]。此后一项针对澳大利亚和新西兰儿童牙科学学会成员的调查，在上述问卷的基础上增加了临床照片，调查会员关于MIH的发病率、临床挑战、病因和修复方式等方面的知识和认知。结果显示，几乎所有受访者都重视MIH的流行情况，但对其病因和治疗方法缺乏共识，大多数受访者对MIH的发病率了解较少，支持进一步调查[23]。需要注意到是，该儿童牙科学学会成员在临床工作中接触儿童较多，且更了解儿童口腔相关知识，更容易关注到有关问题。

随着对MIH的流行情况、病因、诊断标准及治疗方法等方面的研究逐渐进展，越来越多国家开始重视口腔医生对MIH认知情况的调查。2014年马来西亚的调查[24]发现大多数被调查牙医表示没有充分接收到MIH的相关信息，要求对其诊断和治疗策略进行临床培训，并建议在本国进行流行病学调查，以提供MIH流行的基线数据。随后在沙特阿拉伯的研究[25]，首次将大学四、五年级的口腔医学生也纳入调查。结果显示，大多数口腔医学生(64%)没有听说过MIH这一疾病，对其临床表现和特征认识不足，在诊断时缺乏信心，四年级和五年级学生对MIH的临床经验无差异。由于缺乏临床经验，口腔医学生相比口腔医生更希望接受MIH诊断知识的进一步培训。

此外，英国[26]、澳大利亚[27]、智利[27]、美国[28]、科威特[29]、印度[30]、以及爱尔兰[31]等国家都先后进行了口腔医生对MIH认知情况的调查研究。虽然各国使用的调查问卷有所差异，但反映出的结果具有一致性。(1)大多数受访者接诊过MIH患者，其中最常见的临床表现为黄色或棕色界限清晰的斑块。(2)关于MIH的治疗，最受口腔医生欢迎的修复材料为EAPD指南中推荐使用的修复材料CR[32]。儿童口腔专科医生更常使用预成冠来修复严重的MIH患牙，这可能是由于其在学习期间接受了更多关于预成冠使用方法的培训。(3)在比较了儿童口腔专科医生和普通口腔医生对MIH认知情况的调查中，儿童口腔专科医生对MIH的认知情况明显较好，且在诊断这一疾病时更有信心。这可能与他们在临床工作中接触MIH患者更多以及在学习阶段接受过相关专业知识教育有关。(4)在所有提到关于MIH相关继续培训的调查中，大多数受访者均表示需要接受有关MIH的继续教育。由于MIH的诊断标准在2001年才正式提出，较年长的口腔医生在学习期间可能无机会获得有关MIH的任何信息，即使在毕业后，他们获得相关知识的渠道也很有限。此外，在无已知MIH流行病学数据的国家，大多数受访者认为有必要对其发病率进行深入调查，也有具有地区差异性的结果。例如关于口腔医生对诊断MIH时的自信程度，澳大利亚、智利、美国以及爱尔兰的大多数受访者感到有信心或非常有信心，而英国、沙特阿拉伯、科威特的受访者则表示缺乏信心。这可能与各国调查对象的社会人口学特征不同有关，例如爱尔兰的调查中，大多数受访者的执业年限超过20 a，而科威特的调查对象大多数执业年限少于5 a。此外，各国关于MIH的流行情况及培训方式不同，也会导致口腔医生在临床工作中接触到MIH患者的频率不同，临床经验可能会影响医生在诊断MIH时的信心。一项针对挪威牙医关于MIH治疗方法的问卷调查结果显示，对于严重受损的PFM，只有少数口腔医生会尽可能去除受损牙体以达到充分的酸蚀效果。这种选择的差异表明，有必要制定指导方针，加强继续教育，以最大限度确保高质量的治疗。

3.2 国内口腔医生对MIH认知现状中国对MIH认知情况的调查还很匮乏，目前已知只在香港地区进行了牙医对MIH认知情况的调查[33]。该调查所使用的问卷改编自澳大利亚及智利的研究，调查涉及到的发病率数据根据香港地区实际情况调整[5]。香港牙医对MIH的认知情况与前述世界其他国家基本一致。目前在中国其他省、市、地区尚未见有针对口腔医生对MIH认知情况的调查研究。考虑到中国地域辽阔、人口众多，针对全国口腔医生的调查可能比较困难，可以考虑各省份范围的调查以初步了解我国口腔医生对MIH的认知情况。根据调查结果有针对性的加强相关继续医学教育，确保为MIH患者提供最高质量的循证护理。

4 结语

MIH在全球均有发生，发病率具有地域差异。目前国际上关于MIH的诊疗已经有较为清晰完善的知识体系。但是，虽然大多数口腔医生在临床工作中接诊过MIH患者，但对这一疾病的认知情况参差不齐，尤其对其病因和治疗方法目前尚未达成共识。随着该疾病在临床中的重要性逐渐提升，普及有关这种疾病的知识对于改进监测方法以提供早期诊断和科学处理非常重要。进一步了解口腔医生对MIH的认知现状，展开对口腔医生MIH相关知识的继续教育，同时继续进行深入研究，有助于做到早期诊断和长期监测，并制定更好的预防诊治措施。