加速康复外科理念的老年髋部骨折围手术期护理研究进展

王琼 张金华 王兰芝

新乡医学院护理学院 新乡 453003

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为使患者快速康复，以多学科协调合作为基础，在围手术期采取一系列的优化处理措施，以减轻患者的创伤应激反应、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及死亡风险，以及降低医疗费用的多模式照顾形式［1］。ERAS是个整体概念，包括诸多学科领域术前、术中、术后的措施和管理策略。加速康复外科护理作为ERAS体系的三要素之一，在整个围术期占据着重要地位。近年来，国际上关于ERAS的相关指南已逐步完善，而护理领域未对ERAS护理的概念进行界定，仅提到ERAS护理是在ERAS的基础上发展而来的，是保证ERAS实施而进行的护理行为，缺乏统一的流程指导［2］。目前该理念已成功应用于肝胆外科、妇科、泌尿外科、骨科及乳腺外科，在创伤骨科领域目前发展较快的是老年髋部骨折的ERAS。现将ERAS理念下老年髋部骨折围术期护理管理综述如下。

1 术前护理

1.1 术前健康教育老年髋部骨折患者由于疼痛、肢体活动受限、致残和致死可能性等因素，常存在焦虑和不安情绪，影响手术和愈后。对患者进行健康教育可以缓解患者的陌生感和恐惧感，提高依从性；同时可减少并发症，加快术后康复进程，提高患者满意度［3］。目前应用于ERAS护理的健康教育形式有：发放小册子、举办健康知识讲座、视频结合宣教手册等。通过向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到了很好的效果。

1.2 缩短术前禁饮、禁食时间长时间禁食水会导致患者胃内环境发生改变，引起体内分解代谢，营养成分降低，致使患者出现饥饿、口渴、脱水、烦躁、焦虑等不适症状，最终会降低患者的抗应激能力，甚至增加术后感染风险。目前，对于老年髋部骨折患者，未有明确的禁饮食时间，专家建议麻醉前6 h禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤），4 h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），2 h禁饮清亮液体［4］。但在实际执行过程中，应根据患者的具体情况（第一台手术还是接台手术），并与营养科、麻醉科合作，对患者进行安全性评估，共同制定个性化的术前禁饮食方案［5］。

1.3 超前镇痛超前镇痛可以减轻患者的应激反应，预防患者精神上的疼痛意识，也是降低老年患者髋部骨折术后谵妄的关键［6］。有证据证实，通过疼痛宣教、分散注意力、放松疗法等自我行为方法，可减轻疼痛；使用对乙酰氨基酚、塞来昔布等不影响血小板功能的镇痛药也有一定效果；另外对失眠或焦虑患者可在术前选择相应药物干预［4］。但对于老年髋部骨折患者使用哪种镇痛方法更有效，应根据患者的疼痛VAS评分、耐受程度合理镇痛。

2 术中护理

2.1 术中保温术中低体温会导致患者各种应激反应，增加切口感染发生率；同时也会增加心脑血管不良事件的发生。另外，低温状态下凝血酶活性降低，会增加术中和术后出血的可能性，最终会延缓老年患者早期功能锻炼及顺利出院［7］。术中的保温措施有：预热手术室、使用输液加热装置、使用保温毯等，确保患者体温在36℃～37℃。

2.2 术中控制液体入量术中控制液体输入的相关研究较少，但有研究显示，术中若给予过多的液体尤其是钠制品过多，不仅会降低患者体温及增大心脏负荷，还会延长术后肠麻痹时间，不利于患者术后的早期康复。建议术中液体管理标准是0.9%氯化钠溶液5mL·kg-1·h-1、胶体液（羟乙基淀粉）7.5mL·kg-1·h-1［8］。

3 术后护理

3.1 术后多模式镇痛髋关节置换是髋部骨折的主要治疗方式。由于手术创伤大，患者术后常伴有持续数天的中重度疼痛。持续的疼痛刺激会导致患者较高的焦虑、谵妄的发生率而延缓术后康复锻炼，增加术后并发症的发生，延长住院时间［9］。目前镇痛泵是术后镇痛的常规选择，但其成分为阿片类药物，可引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、恶心、呕吐等诸多不良反应，而且由于个体差异，镇痛泵的剂量也很难掌控。但将其与选择性COX-2抑制剂联合应用，不仅可以减少手术切口炎症因子的表达，还可以提高患者的疼痛阈值；另外，单剂量糖皮质激素在改善术后疼痛、促进术后康复、降低切口感染等方面也有积极作用［10-11］。程翠年等［12］在研究中通过成立由医生、麻醉师、护理人员组成的快速康复疼痛管理小组，制定个体化的镇痛方案，在安装镇痛泵的基础上滴注COX-2抑制剂，并根据患者的视觉模拟（VAS）疼痛评分增减药物的用量及频率，证实可有效减轻和控制术后疼痛。尤红叶等［13］证实建立无痛关爱病房，通过医、护、患共同努力对患者实行规范化疼痛管理，可有效控制疼痛，进行康复锻炼，尽快恢复功能，加速康复。此外，通过术后采用冰敷镇痛能够降低术区周围组织温度、促进血管收缩、减轻组织水肿。但应注意连续冰敷2 h后停止20 min，以防止冻疮［14］。

3.2 尽早拔除管道患者术后安置引流管可以减轻关节周围的肿胀及瘀斑，缓解疼痛。但安置引流管不仅增加患者不适感，还会增加切口感染率，推迟患者功能锻炼时间，不利于术后康复锻炼，降低患者的舒适度及满意度［15］。专家总结，如若术中出血量较大、组织损伤较重而安置了引流管，应待出血趋于停止时，可于手术当天或第2天拔除，有利于术后的加速康复［16］。术后留置尿管可以避免尿潴留，促进膀胱功能恢复。但导尿管的置入又会增加尿路感染的可能，不利于早期功能锻炼、降低患者满意度、延长住院时间［17］。专家总结，如果术后发生尿潴留风险高（手术时间＞1.5 h，手术失血量超过5%或＞300 mL），应安置尿管预防尿潴留［4］，但应尽快拔除。目前临床上尚无具体的术后拔出导尿管的时间标准，但无特殊情况下建议在术后24 h内拔除，并鼓励患者术后多饮水，勤排尿，以降低泌尿系统感染发生率，并有利于术后加速康复［18］。

3.3 术后早期康复锻炼老年髋部骨折患者术后各种机能下降，如若长期卧床会导致谵妄、肺部感染、尿路感染、血栓、压疮等相关并发症，延长住院时间［19］。早期康复锻炼是ERAS理念的重要内容，可改善患者血液循环，利于切口愈合；同时可促进胃肠和肺功能的恢复，减少并发症的发生。目前，针对老年髋部骨折术后康复缺乏特定指南，专家建议应在良好的镇痛和安全保障下，早期康复锻炼，按肌肉功能、关节屈伸、床边站立、外力协助行走等过程循序渐进开展［20］。另外有证据证实，专业康复医师针对不同的患者制定个体化康复方案，鼓励患者麻醉清醒时即开始功能锻炼，并根据患者肌力、关节活动范围，以及日常生活能力评估结果，适时更改方案，以达到更好的康复效果［21］。

3.4 营养支持营养不良是术后并发症发生的独立预后因素，会增加患者术后并发症发生率、病死率，延长住院时间；还会延迟切口愈合，增加感染风险［22］。术后早期进食对改善患者营养不良有积极意义，专家建议全身麻醉清醒后（术后6 h左右）即可进食，开始可先饮水，如无不适可进食少量流质。术后第1天以高热量、高蛋白、高纤维素食物为主，不仅可刺激迷走神经，加快胃肠消化功能恢复，还可避免应激性溃疡的发生，减轻患者焦虑，促进加速康复［23-24］。但要禁油腻、辛辣及豆制品。另外，完善的营养风险筛查制度，严格戒烟和戒酒、饮食管理，以及必要的肠内、外营养支持，可以改善患者的营养状况，降低患者术中的应激反应，促进患者快速康复［25］。

3.5 早期预防静脉血栓栓塞症（VTE） VTE是髋部骨折术后的严重并发症，影响关节功能恢复，甚至威胁生命，应该早期积极预防。专家总结可有效降低VTE发生的预防措施有：围手术期适度补液、术后抬高患肢，尽早康复锻炼；使用足底静脉泵、梯度压力弹力袜，以及间歇充气加压装置；选择性使用低分子肝素、普通肝素、Xa因子抑制剂及维生素K拮抗剂抗凝药物等［26］。另外，多科协作对患者进行血栓规范化筛查、风险评估，并通过建立血栓规范化管理病房，成立血栓管理小组，根据评估结果对患者进行有效预防管理，也可有效降低VTE的发生［27］。

3.6 其他术后预防恶心、呕吐：垫高枕头40°～50°、脚抬高30°，使用莫沙比利药物［29］。参照《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期疼痛与睡眠管理专家共识》中围术期患者失眠用药原则［30］，积极治疗失眠。术后液体管理：在维持患者正常生命体征的前提下，严格控制补液量和速度［31］。预防压疮和呼吸、泌尿等系统感染等长期卧床并发症。

4 展望

护理学科作为ERAS体系的三要素之一，在临床的应用范围也逐渐扩大。然而，针对老年髋部骨折患者应用加速康复理念的研究还比较少，护理学科更是缺少相应的指南和共识。由于老年髋部骨折的治疗理念是尽快手术，ERAS护理在术前实施的各项措施非常有限，而且术前禁饮食的时间也难以把控，所以ERAS护理在术前能够实施并达到的效果难以测定。另外术中保温是手术中应该遵循的原则，没有体现ERAS护理的优越性和特殊性，是否能够达到快速康复仍存在争议。而髋部骨折患者手术造成的创伤可能会带来更大程度的应激反应，并将持续于功能锻炼的全过程。因此，髋部骨折的ERAS护理，应当更加注重术后的康复。目前关于ERAS护理在髋部骨折术后研究较多的是镇痛、康复锻炼、营养支持和静脉血栓栓塞症（VTE）的预防，但仍缺少多中心对照的研究证明。关于管道是否置入、置入后拔出时间，以及术后进食时间、下床时间也都没有明确规定，只是些建议和提倡。虽然有关于多科协作对患者进行风险因素评估的个体化研究，但也只是个别因素，没有形成系统综合评估体系，而且对于评估工具的选择缺乏信效度支持。另外，患者的心理护理、健康教育应该贯穿于整个围术期，有必要选择心理咨询师，完善健康教育形式。基于以上原因，针对老年髋部骨折术后建立ERAS护理评价体系和方案，对权衡各ERAS护理措施在髋部骨折术后的作用和优势有着重要作用。