超声引导甲氨蝶呤妊娠囊注射联合宫腔镜下剖宫产瘢痕部位妊娠物清除术的效果分析

刘楠

河南西平县人民医院妇产科 西平 463900

剖宫产瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产的远期妊娠危重并发症之一，系指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，其定义仅限于早孕期［1-2］。内生型胚囊有前置胎盘和胎盘植入的风险，外生型胚囊则可发展为凶险性前置胎盘，故一旦确诊应终止妊娠［3］。本研究应用超声引导甲氨蝶呤（MTX）妊娠囊注射联合宫腔镜下CSP妊娠物清除术48例患者，术中出血量少，术后β-HCG恢复正常快，取得了满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我科2018-08—2020-08间应用超声引导甲氨蝶呤（MTX）妊娠囊注射联合宫腔镜下CSP妊娠物清除术48例患者的临床资料。年龄（30.12±1.13）岁。停经时间（46.24±0.76）d，并伴有阴道不规则流血。血β-HCG 值（31 547.36±4 687.65）U／L。阴道超声图像显示子宫峡部前壁有妊娠囊，符合CSP的诊断标准［4］。排除严重意识障碍、语言障碍、认知障碍、凝血功能障碍、心肝肾等脏器功能不全，以及对本研究用药禁忌者。患者均签署知情同意书。

1.2 方法［5-6］

1.2.1 仪器、穿刺针及药物 MINDRAY DC-8 PRO及GE彩色多普勒超声仪，探头频率3～5 MHz。双腔取卵针。MTX（浙江大为药业有限公司生产，国药准字：H20153288）。双极电切刀。

1.2.2 MTX妊娠囊注射 排空膀胱，取膀胱截石位。将探头用安全套包裹后涂以耦合剂置入阴道，观察妊娠囊的部位、形状等。在超声引导下将双腔取卵针穿刺进入妊娠囊抽取囊液。并将MTX 50 mg和少许生理盐水注入妊娠囊内。术后严密监测孕妇的血常规、肝肾功能和血β-HCG水平。注射后第3天，若血β-HCG水平降低达50%、超声复查妊娠囊明显减小，可实施CSP妊娠物清除术。

1.2.3 CSP妊娠物清除术 硬外麻醉，扩张宫颈至10号。放置宫腔镜观察妊娠囊的部位、形状等。在超声监测下，应用双极电切刀清除CSP妊娠物。宫腔镜仔细观察，若手术创面无活动性出血，子宫壁完整、宫腔线清晰，注入几丁糖1mL，以防宫腔粘连。退出宫腔镜，术后使用抗菌药物3 d预防感染。

1.3 观察项目及效果评价（1）CSP妊娠物清除术中出血量、住院时间、血β-HCG恢复正常时间。（2）出院后随访45 d，评价治疗效果［7］：临床症状基本显著改善，治疗结束2周内血β-HCG水平恢复正常，为显效。临床症状明显好转，治疗结束2～4周内血β-HCG水平恢复正常，为有效。临床症状无改善，末次随访血β-HCG水平无变化，为无效。总有效率为显效率和有效率之和。

2 结果

本组CSP妊娠物清除术中出血量为（26.23±19.28）mL，住院时间为（13.34±3.25）d。出院后随访45 d，血β-HCG恢复正常时间为（23.66±8.42）d。末次随访，48例患者中显效23例、有效22例，总有效率为93.75%（45／48）。

3 讨论

由于我国选择剖宫产分娩产妇数量逐年增多，加之二孩政策的开放，CSP的发生率也呈逐年增加趋势［8］。目前CSP的发病机制尚不明确，多认为与剖宫产后子宫内膜愈合缺陷有着极为明显的关联性，而剖宫产后若患者多次进行人流将导致子宫内膜缺陷加重［9］。

除有子宫下段剖宫产史外，CSP的早期表现与正常妊娠孕妇相同，无明显临床症状。随着孕囊的发育，孕妇则出现阴道不规则流血而就诊。经阴道超声检查因具有无创、无辐射、可反复进行床边检查、操作便捷，以及可为CSP的诊治提供可靠依据，已成为目前临床诊断CSP的首选。CSP阴道超声的图像特点为［10］：（1）宫腔及宫颈管内无妊娠囊。（2）位于子宫峡部前壁的妊娠囊内可见原始心管搏动。（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱间的肌层变薄。（4）彩超显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

针对CSP的治疗方案较多，MTX是首选的药物，MTX属于常用的抗细胞代谢药，对嘌呤合成酶、叶酸还原酶等有着极佳的抑制作用，还能够对DNA、RNA、蛋白质合成，以及胚胎滋养细胞分裂起到有效的干扰、杀死胚胎滋养细胞和促进绒毛变性并坏死作用，最终达到杀死胚胎的目的［11］。由于CSP患者体内的血β-HCG水平降低缓慢，妊娠囊需经过较长时间才可吸收，故单纯应用MTX治疗CSP并不能达到理想效果。因此有诸多研究推荐在MTX降低血β-HCG水平后实施手术治疗，以提升治疗效果和促进孕妇康复［12］。基于此，本研究对CSP孕妇行超声引导MTX妊娠囊注射联合宫腔镜下CSP妊娠物清除术治疗。经回顾性分析，结果显示，48例CSP妊娠物清除术中出血量为（26.23±19.28）mL，住院时间为（13.34±3.25）d。出院后随访45 d，血β-HCG恢复正常时间为（23.66±8.42）d。末次随访，48例孕妇中显效23例、有效22例，总有效率为93.75%（45／48）。与有关研究的结果一致［13］，充分表明了该治疗方案是有效、可行的。

综上所述，由于大多数CSP预后凶险，一旦确诊应终止妊娠。超声导引MTX妊娠囊注射联合宫腔镜下CSP妊娠物清除术，术中出血量少，术后β-HCG恢复正常快，有效率高，是一种治疗CSP的有效手段。但应依据孕妇的年龄、超声分型，以及对生育的要求个体化予以选择。