动脉优先入路法腹腔镜辅助右半结肠癌D3 根治术的方法与疗效分析

张超超

河南驻马店市中医院外三科 驻马店 463000

目前随着微创外科理念的逐渐深入和腹腔镜手术水平的提高，腹腔镜手术因具有创伤小、手术时间短，以及患者术后疼痛轻、并发症少和术后恢复快等优势，已广泛用于右半结肠癌根治术［1］。其中右半结肠癌D3根治术的核心是要求裸化肠系膜上动脉（superiormesenteric artery，SMA）右侧壁并清扫其右侧区域淋巴结［2-3］。本研究通过对2018-05—2020-03间在我院行动脉优先入路法腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术的37例患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨该术式的方法与疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018-05—2020-03间在我院行动脉优先入路法腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术的37例患者的临床资料。均依据病史、临床表现，以及结肠镜病理学检查确诊，并符合腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的指征［4］。男21例，16例。年龄32～72（中位48）岁，体质量指数18.6～31.8（中位24）kg／m2。回盲部肿瘤13例，升结肠肿瘤24例。Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。低分化腺癌5例，中分化腺癌23例，高分化腺癌4例，黏液腺癌5例。本研究获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法［5］（1）体位与Trocar放置：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，两下肢分开（术中可酌情调整头高足低15°、左倾10°体位）。常规建立人工气腹，保持气腹压力12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。脐下3 cm放置12 mm Trocar（观察孔），放入腹腔镜探查并确认可行根治性手术后，采用4操作孔施术（左腋前线脐水平上2 cm放置12 mm Trocar为术者主操作孔，反Mc-Burney点放置12 mm Trocar为术者辅助操作孔，Mc-Burney点和右腋前线肋缘下3 cm各放置5 mm Trocar作为助手操作孔）。术者、助手、扶镜手分别立于患者左侧、右侧、两下肢间。（2）淋巴结清扫：切开盲肠和升结肠系膜与空肠系膜交界处的系膜前叶，打开结肠系膜后间隙。沿SMA向下切开脏层腹膜，显露SMA远端及回结肠动脉起始部。沿SMA向上切开脏层腹膜至SMA根部后裸化SMA右侧壁、右结肠动脉、结肠中动脉右侧分支。在右结肠动脉、结肠中动脉右侧分支根部结扎后切断。对No 213、No 223淋巴结进行清扫。打开肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）血管鞘，裸化SMV主干、胃结干。裸化回结肠血管、结肠中静脉，并分别于根部结扎、切断。清扫No 203、No 223、No 213号淋巴结。（3）游离右半结肠及其系膜：沿SMV右侧壁将右结肠系膜后叶切开，分离扩大胰头十二指肠前间隙。仔细分离出胃结干及其分支，结扎切断右结肠静脉。游离出横结肠系膜右侧及整个右半结肠系膜。在胃大弯血管弓外离断右侧2／3胃结肠韧带、横结肠系膜前叶，游离结肠肝曲。将回肠系膜、后腹膜、右结肠系膜间的“膜桥”打开。在Toldt筋膜间隙内游离右半结肠及其系膜。（4）整体标本切除及消化道重建：延长观察孔切口，放置切口保护套。将充分游离的整体标本取出，在腹腔外将15 cm的末端回肠、盲肠、升结肠、右侧1／3横结肠，以及系膜和大网膜整体切除，完成末端回肠与横结肠的吻合后送还腹腔。缝合缩小观察孔切口，重建气腹，确认手术创面无出血后，生理盐水冲洗腹腔，置入引流管，缝闭切口。

2 结果

37例患者腹腔镜手术均获成功，无1例中转开腹。手术时间为145～246（中位185）min，术中出血量为80～150（中位110）mL，淋巴结清扫数为12～35（中位22）枚。术后肛门恢复排气时间为32～69（中位45）h，腹腔引流量为150～280（中位210）mL，住院时间为5～14（中位8）d。随访6个月期间，有2例患者出现大便次数增多，4～6次／d，发生率为5.41%，未予特殊处理，大便次数逐渐减少，至末次随访时，大便次数均减少至1～2次／d。均未发生吻合口漏及狭窄等并发症。

3 讨论

自从全系膜切除术（completed mesocolic excision，CME）成为治疗结肠癌的标准术式以来，右半结肠癌根治术的质量和患者的5 a生存率均获得了极大的提升［1］。而右半结肠癌D3根治术要求裸化SMA并清扫其右侧区域淋巴结的理念和标准与CME是一致的。尤其是随着微创理念的深入、腹腔镜器械和技术的发展，腹腔镜亦广泛用于右半结肠癌D3根治术。但右半结肠癌D3根治术中淋巴结清扫内侧界应该在SMA、SMV，或位于两者之间，尚未达成共识。由于以SMV为淋巴结清扫内侧界具有较高的安全性，操作亦较为便捷；而且右半结肠的淋巴引流很少跨越SMV引流向左侧，因此无论SMA与SMV毗邻关系如何，均无须裸化SMA；加之裸化SMA有乳糜漏和损伤肠系膜部分自主神经引发腹泻的风险［6-8］，故目前多数学者仍将SMV作为淋巴结清扫的内侧界［9-10］。

但基于：（1）将SMV作为淋巴结清扫的内侧界不符合结肠淋巴引流的规律，亦不符合结直肠淋巴结清扫的原则。（2）右半结肠手术要点为完整肠系膜切除，因此为保证筋膜完整光滑，淋巴清扫范围通常需达到肠系膜上动脉中线处。以SMA为淋巴结清扫的内侧界的动脉优先入路法，不易损伤跨越SMV前方的血管［11-12］；可有效提高淋巴结清扫范围和根治手术的效果，有利于使结肠癌患者获得最大受益［13-15］。我们在本研究中采用动脉优先入路法实施腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术。经回顾性分析，结果显示，37例患者均成功完成腹腔镜手术，无1例中转开腹。手术时间为145～246（中位185）min，术中出血量为80～150（中位110）mL。淋巴结清扫数为12～35（中位22）枚。术后肛门恢复排气时间为32～69（中位45）h，住院时间为5～14（中位8）d，腹腔引流量为150～280（中位210）mL。随访6个月期间仅有2例（5.41%）患者大便次数为4～6次／d，未予特殊处理，大便次数逐渐减少，至末次随访时，大便次数均减少至1～2次／d。均未发生吻合口漏及狭窄等并发症。充分表明采用动脉优先入路法实施腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术，是安全可行的。

综上所述，动脉优先入路法腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术，是安全可行的术式，但需按照CME的原则规范实施手术；亦需要继续开展大样本、多中心的前瞻性研究和长期随访，进一步对该结论予以验证。