完全腹腔镜低位直肠癌根治术经肛拖出双吻合器消化道重建近期效果观察

贾世东

河南兰考县中心医院普外科 兰考 475300

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，随着腹腔镜技术的普及开展，腔镜下全直肠系膜切除术（totalmesorectal excision，TME）因具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低，以及远期生存率与传统开腹手术相当等优势，已广泛用于直肠癌根治术［1］。但对于中低位直肠癌患者，完全腹腔镜下重建消化道的难度较高，而且吻合口并发症较多［2］。基于此，2017-10—2019-10间，我院对32例低位直肠癌患者实施完全腹腔镜低位直肠癌根治术，并经肛拖出行双吻合器消化道重建，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料应用回顾性研究方法，收集2017-10—2019-10间于我院行完全腹腔镜根治术并行经肛拖出双吻合器消化道重建手术的32例低位直肠癌患者的临床资料。均依据病史、临床表现、直肠指诊、CT、MRI，以及结肠镜病理检查确诊［3］。男18例，女14例；年龄（56.73±3.91）岁。体质量指数（22.23±3.25）kg／m2。肿瘤下缘距肛缘（4.25±0.75）cm。术后病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉，患者取头低足高截石位。按常规5孔法循中间路径施术［4-5］：（1）切开骶骨岬水平处右侧乙状结肠根部的后腹膜，向上沿左侧Toldt间隙分别游离出肠系膜下动、静脉后结扎、切断。切开左侧后腹膜，游离乙状结肠及其系膜。（2）依据TME原则向下充分游离直肠及其系膜至盆底。（3）于肿瘤近端10 cm切断乙状结肠肠管，远端缝闭，近侧断端放置抵钉座。（4）会阴组医师由肛门置入卵圆钳至乙状结肠断端，腹腔镜组医师将乙状结肠断端贯穿缝扎在卵圆钳末端的孔中，会阴组医师将标本经肛门内翻拖出。直视下距肿瘤远端至少2.0 cm用7号线间断缝闭直肠肠腔后离断肠管。移去标本，远端切缘快速冰冻检查为阴性后，将缝线稍加牵引，应用切割吻合器紧贴缝线下闭合直肠断端后还纳。在腹腔镜组医师的协助下，应用吻合器完成消化道重建。经腹（或会阴）放置引流管于吻合口旁。

1.3 观察指标（1）术中情况和术后临床指标：手术时间、术中出血量，以及术后肛门排气时间、并发症发生率和住院时间。（2）随访情况：随访12个月期间的复发情况和患者的排便情况。

2 结果

2.1 术中情况和术后临床指标32例手术均顺利完成。手术时间（190.26±60.45）min，术中出血量（120.48±58.46）mL，术后肛门排气时间（30.24±16.28）h。术后发生并发症5例（15.63%），其中吻合口漏2例、切口脂肪液化2例、切口感染1例，均经对症处理后痊愈。住院时间（10.22±4.47）d。

2.2 随访情况随访12个月期间无复发病例。4例患者诉便频（4～6次／d）及控便功能较差，其余28例均感觉良好。

3 讨论

低位直肠癌是肿瘤下缘距肛缘5 cm以内的直肠癌，在我国的发病率占直肠癌的60% ～70%，手术是直肠癌的主要治愈方法［6］。随着腹腔镜技术水平的不断提升和腹腔镜吻合器械的更新，腹腔镜下TME直肠癌根治术因具有可为术者提供放大清晰的术野、更利于手术操作的空间、可精准进行淋巴结清扫和病灶切除，以及与开腹手术相同的疗效等优势，已成为治疗直肠癌的首选术式［8］。但诸多研究结果称，对于低位，尤其是超低位直肠癌，全腹腔镜消化道重建手术不但难度大，易形成吻合口漏、狭窄、出血等并发症，而且远端切缘阳性率较高［9-11］，故经肛门拖出式完全腔镜直肠癌根治术吻合器或手工吻合行消化道重建已用于低位直肠癌的治疗。

本研究在完成完全腹腔镜低位直肠癌根治术后，经肛拖出应用双吻合器完成消化道重建。结果显示：32例手术均顺利完成。手术时间（190.26±60.45）min，术中出血量（120.48±58.46）mL，术后肛门排气时间（30.24±16.28）h。术后发生并发症5例（15.63%），其中吻合口漏2例、切口脂肪液化2例、切口感染1例，均经对症处理后痊愈。住院时间（10.22±4.47）d。随访12个月期间无复发病例。除4例患者诉便频及控便功能较差外，其余28例均感觉良好。与有关研究的结果相符［12］。充分表明了该术式的安全性和良好的近期效果。其原因在于：（1）标本由肛门拖出后，术者可直视下确认肿瘤下缘距肛缘的距离，加之消化道重建无需较大的空间，故有利于放置切割吻合器进行消化道重建，并保证远端切缘阴性。（2）标本拖出后，直视下先以手工缝闭直肠肠腔，然后切断直肠送检。断端切缘阴性后，在缝线牵引下放置切割吻合器再次闭合直肠断端，完成消化道重建。可提升保肛率和吻合口质量，并避免切缘肿瘤残留。（3）经直肠取出整体标本，无腹壁辅助切口，更符合微创和美容理念。（4）以一个腔外切割吻合器替代价格昂贵的2～3个腔镜切割闭合器，可极大降低手术费用。然而本术式亦存在不足：（1）对于骨盆狭小、肥胖的男性患者，以及肿瘤较大或浸润范围较广的患者，腹腔镜手术完成后，标本很难经肛门拖出或拖出的长度不满意，导致无法完成消化道重建，或消化道重建不满意而增加术后吻合口并发症的发生风险。故应严格掌握手术指征。（2）经腹腔镜在腹腔内放置抵钉座有一定难度，因此对术者腹腔镜操作水平及其助手的熟练配合程度均有较高的要求；而且需将肠腔开放，有引发腹腔感染的风险。故应做好保护工作。

综上所述，完全腹腔镜低位直肠癌根治术经肛拖出双吻合器消化道重建，近期效果好，是安全可行的术式。但需严格掌握手术指征、不断提升术者腹腔镜操作水平及其助手的熟练配合程度，以及规范进行手术操作。一旦因种种原因难以完成该术式时，应采取辅助切口完成消化道重建，以保证手术效果。本研究样本量尚小，随访时间较短，其结果尚需大样本、前瞻性、长期随访的循证医学证据证实。