阑尾肿瘤误诊为急诊阑尾炎行急诊阑尾切除术36例原因分析

孟松峰 朱运海

商丘市第一人民医院胃肠肝胆外科 商丘 476000

急性阑尾炎是最多见的急腹症，发病率为7% ～12%［1］。阑尾淋巴滤泡增生、阑尾肠石导致的阑尾管腔阻塞是最常见的病因；阑尾切除术是急性阑尾炎的标准治疗手段［2-3］。阑尾肿瘤的发病率较低，约为胃肠道肿瘤的0.4%，其中具有急性阑尾炎表现的仅占1%［4-5］。2015-07—2020-06间，我院共对2 031例急诊阑尾炎患者行急诊阑尾切除术，其中36例病理学检查结果为阑尾肿瘤。现对36例患者的临床及病理资料进行回顾性分析，以总结以阑尾炎为主要表现的阑尾肿瘤的诊治体会。

1 材料与方法

1.1 一般资料本组患者均依据病史、临床表现、实验室检查、超声检查，以及术中冰冻切片和（或）术后常规病理学检查结果确诊。男14例，女22例；年龄39～84岁。发病至就诊时间9 h～2 a。转移性右下腹痛12例，慢性腹痛反复急性发作21例，腹泻2例，腹胀1例，发热19例。右下腹Mc-Burney点压痛及反跳痛21例，Morris点8例，Lenz点7例。14例白细胞计数＞15×109／L。癌胚抗原CEA升高10例。术前阑尾超声检查，阑尾直径≥13 mm 23例。

1.2 方法均在全麻下实施腹腔镜手术。

2 结果

2.1 术中所见及手术方式阑尾坏疽、穿孔12例，阑尾周围脓肿15例，单纯阑尾炎9例。阑尾与周围组织（盲肠、回肠、大网膜）粘连严重者28例。17例行右半结肠切除术，5例二次手术行右半结肠切除术，单纯阑尾切除术9例，2例术中见多发转移灶行阑尾部分切除活检，回盲部切除3例。

2.2 术中冰冻切片和（或）术后常规病理检查结果阑尾黏液腺瘤21例（囊腺瘤2例），黏液腺癌8例，纤维母细胞瘤2例，胃癌伴阑尾系膜转移1例（患者2月前于外院行外伤脾切除术，未发现胃癌）。神经内分泌肿瘤4例。6例行术中冰冻切片检查，5例（83%）与术后常规病理符合。1例（17%）诊断为黏液腺瘤，常规病理报告为黏液腺癌。

3 讨论

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，而阑尾肿瘤引起的急性阑尾炎则较为少见。阑尾肿瘤缺乏特异性临床表现，发生率较低，文献报道为切除阑尾标本的0.2%，其中80% ～90%为阑尾神经内分泌瘤，其次为腺癌、腺瘤等［2，9］。本研究数据与其不符，可能是纳入研究的对象不同所致。阑尾肿瘤引起阑尾炎的临床症状、体征，以及实验室检查结果与急（慢）性阑尾炎相似，这是阑尾肿瘤误诊的常见原因。

阑尾肿瘤发病原因不明，恶性程度与病理分型相关。本研究中黏液腺瘤21例、黏液腺癌8例。阑尾黏液性肿瘤属于功能性分泌性肿瘤，分为良性囊性瘤、高级别黏液腺癌、低度恶性黏液腺肿瘤。当阑尾出口被肿物堵塞，且阑尾持续分泌黏液，可至管腔持续扩张，阑尾直径甚至可达5 cm［4-5］。患者常表现为右下腹肿物，腹部超声、CT检查可见囊性肿块。手术切除是有效的治疗手段，但病理分型不同，手术切除范围也不一样。良性囊性瘤、低度恶性黏液腺肿瘤，阑尾切除术可达到治愈目的。但低度恶性的低级别黏液腺肿瘤破裂后可在腹膜、腹腔脏器、网膜等器官组织种植形成假黏液瘤，甚至癌变，故有恶性生物学行为，术后可多次复发及手术，造成腹腔脏器粘连、慢性消耗，最终导致患者死亡。当阑尾黏液腺癌局限于阑尾时，可单纯行阑尾切除术。当累及盲肠或阑尾系膜，或有肠系膜淋巴结转移时，则行回盲部或右半结肠切除术。本研究中29例黏液腺肿瘤患者，并发穿孔8例（27%），高于急性阑尾炎阑尾切除术中发现的阑尾穿孔率（20%）［7-8］。其中1例病变局限于阑尾尖端，术中冰冻切片报告为黏液腺瘤而行单纯阑尾切除术，术后病理报告阑尾黏液腺癌。我们认为如果术前检查发现阑尾直径较为粗大，应警惕阑尾黏液腺肿瘤的可能，术中操作应仔细游离，避免黏液溢出，可行术中冰冻切片检查，以指导手术方式选择。

阑尾神经内分泌肿瘤属于阑尾上皮性肿瘤，分为高分化和低分化神经内分泌肿瘤，是最常见的阑尾原发肿瘤。本研究仅有4例，与有关文献不符［10］，可能与我们仅纳入行急诊阑尾切除的患者相关。高分化阑尾神经内分泌肿瘤生长缓慢，可无任何症状，晚期患者可出现类癌综合征。当肿瘤堵塞阑尾出口时可出现阑尾炎表现。低分化神经内分泌肿瘤包括小细胞癌和大细胞癌，非常罕见。本研究4例患者均无类癌表现，各有2例表现为急、慢性阑尾炎。超声检查均显示阑尾增粗，但直径＜10 mm。术中探查与单纯阑尾炎鉴别困难，故仅行阑尾切除术，术后病理报告为高分化阑尾神经内分泌瘤。

炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成伴大量浆细胞、淋巴细胞浸润的一种间叶性肿瘤，常发生于肺部，罕见发生于阑尾。文献报道IMT最常见的临床表现为局部单个包块，也可出现多发结节，可累积多个器官［7-8］。本研究中，2例阑尾炎性肌纤维母细胞瘤患者均出现腹痛、发热、乏力、消瘦症状，血常规提示白细胞升高，并无特异临床表现。

通过以上分析，我们体会到阑尾肿瘤误诊为急诊阑尾炎行急诊阑尾切除术的原因主要有：（1）阑尾肿瘤所致阑尾炎的发病率较低，常见的临床表现为急慢性腹痛，少数患者可见右下腹肿块；而且所导致的阑尾炎无特殊临床表现，故常误诊为阑尾周围炎（脓肿）而未进一步检查。（2）阑尾肿瘤患者可出现白细胞、癌胚抗原升高，以及阑尾穿孔、坏疽、与周围组织粘连等，这些表现也见于非肿瘤性阑尾炎患者，故使鉴别诊断更加困难。

我们统计患者年龄及阑尾直径时发现，阑尾肿瘤患者平均年龄64.9岁，阑尾平均直径为13 mm，均大于非肿瘤所致阑尾炎患者的年龄（38岁）和阑尾直径（8 mm）［2，6，9］。由于本研究没有纳入非肿瘤性阑尾炎患者的相关数据，故不能分析年龄及阑尾直径诊断阑尾肿瘤的敏感性、特异性。

综上所述，阑尾肿瘤所致阑尾炎的发病率低，术前诊断困难。对于年龄＞64岁、影像学检查提示阑尾直径＞13 mm的患者，应考虑阑尾肿瘤的可能。术中应行冰冻切片检查，以防误诊和选择手术方式。