黄彬治疗慢性萎缩性胃炎之经验

郭玲珑，洪欣欣，李京伟 ，许艺飞，康建媛，黄彬*

1广州中医药大学第四临床医学院，广东，广州，510000；2深圳市中医院脾胃病科，广东，深圳，518000。

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺体减少，伴或不伴有肠上皮化生（intestinal metaplasia, IM）或异型增生（dyspiasia, DYS）为特征的一种难治性消化系统疾病[1]。临床可表现为腹痛、腹胀、反酸等不适，根据其临床表现，可归属于中医学中“胃脘痛”、“胃痞”、“吐酸病”等范畴。目前公认的胃癌发展模式为Correa提出的：正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌[2]。CAG属于癌前疾病，发展为胃癌的风险比正常人高，故在临床上有必要对CAG进行早期积极干预，力求阻断CAG的发展甚至逆转萎缩。

黄彬，广州中医药大学教授，主任中医师，博士生导师，广东省名中医，深圳市第四批名中医传承指导老师，国家中医药管理局重点专科脾胃科学术带头人，从事中医内科临床工作30余年，重视对经典的钻研与运用，深受东垣“人以胃气为本”、“内伤脾胃，百病由生”等学术思想的影响，在数十年的临证经验中治疗CAG疗效显著，现将黄彬教授的学术思想及用药经验总结如下。

1 脾胃虚弱为CAG的发病基础

《脾胃虚实传变论》曰：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”这表明先天之本不足与后天饮食不节均可导致脾胃虚弱，元气失于充养，从而引起诸多疾病，充分体现了“内伤脾胃，百病由生”的学术思想。现代医家认为脾胃虚弱不仅可导致痰、热、瘀、毒等病理因素的产生，还可因气机不利、津液运行受阻而致百病丛生[3,4]。黄彬教授认为CAG是饮食不节、情志抑郁、先天不足、外邪内侵、劳倦失常等因素导致脾胃不足，元气虚弱，从而邪毒内结，逐渐进展为萎缩、肠化的一种慢性消化系统疾病，脾胃虚弱贯穿于整个发病过程，根据“治病必求于本”的治疗原则，常以健脾和胃作为扶正固本的重要治则，脾胃为后天之本，气血生化之源，亦为气机升降之枢纽，黄教授认为健脾和胃亦是在调和气血、调节气机，脾胃健运才能为水谷精微化生气血提供充足的原料，气血调和，进而上输心肺，下归肝肾，气机通畅，脏腑经络、四肢百骸皆能得到濡养，则正气充足，百病皆去。

2 痰瘀、热毒互结为病机关键

叶天士认为:“胃痛久而屡发,必有痰凝聚瘀”，说明胃病久病入络，久病必瘀，瘀久成毒。黄彬教授认为，CAG是痰瘀、热毒互结而致正常胃黏膜或浅表性胃炎在脾胃虚弱的基础上逐渐形成的，脾胃虚弱，运化无力，气虚无力运化水湿，致气虚湿阻，气血运行不畅，致气虚血瘀，久而形成痰湿、血瘀。黄教授还认为，岭南地区天气炎热，气候潮湿，以其独特的地理环境和气候特点为湿热的形成创造了适宜的条件，而湿易变生他证，通过影响气血运行而形成湿瘀证，从而促进CAG的形成。现代医学也从微循环、氧自由基、血液流变学等方面证实了湿与瘀存在的密切关系[5]。另外，气能行津，津能载气，一方面因湿邪易困阻阳气，津液运行受阻，致痰湿内阻，又因湿邪易困脾土，影响其运化功能，气不化水，水液代谢不利，致水饮内停，久则痰湿水饮凝聚体内；另一方面，热为阳邪，易耗气伤津，火热煎灼血液，血脉凝结为瘀，又因热之极为毒，久而热、瘀、毒互结，形成萎缩甚至肠化，故痰瘀、热毒互结是CAG的病机关键。

3 验方总结

黄彬教授在数十年的临床工作中根据CAG的发病特点总结出经验方消萎化肠方，其方药组成为：黄芪15g、党参15g、白术15g、茯苓15g、海螵蛸10g、醋三棱10g、蒲公英15g、醋延胡索10g、醋莪术10g、半枝莲15g、甘草5g，方中以黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，顾护中焦，三棱、莪术活血消癥，行气止痛，醋制可引药入肝经，加强其活血止痛的作用，半枝莲、蒲公英清热解毒祛湿，延胡索活血行气止痛，海螵蛸护胃止痛，甘草调和诸药。全方合用，共奏补益脾胃、活血化瘀、清热解毒之效。经现代基础研究证实，四君子汤可抑制肿瘤细胞的侵袭与增长，不仅对胃癌细胞SGC-7901的非侧群细胞有抑制作用，还对致瘤作用更强的侧群细胞有诱导其凋亡的能力[6-8]；现代药理研究表明，三棱、莪术均具有消炎镇痛、抗肿瘤的作用，三棱可能与其含有的黄酮类、皂苷类、苯丙素类等成分有关[9]，而莪术可能是通过逆行内源性大麻素信号通路实现的[10]；延胡索可能通过其中的延胡索碱、延胡索乙素、黄连碱抑制肿瘤细胞生长及其相关因子的表达而发挥抗肿瘤作用[11]；蒲公英中含有黄酮类、植物淄醇类、香豆素类等化学成分，具有抗炎、抗菌、抗肿瘤、增加免疫力、调节胃肠功能等作用[12]；半枝莲主要化学成分黄酮、多糖可通过抑制肿瘤细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡而发挥抗肿瘤作用[13]；海螵蛸可通过增加胃黏膜中一氧化氮（NO）含量、促进血清中前列腺素2（PGE2）合成、提高超氧化物歧化酶（SOD）活力以及降低丙二醛（MDA）含量等机制保护胃黏膜[14]。诸药合用，扶正、祛邪兼顾，标本兼治。

4 别脉遣方

东垣在治疗脾胃病的多年临床经验中总结出“五证五药”作为脾胃病的常规治法，而黄彬教授在此基础上根据临床常见脾胃病脉象的不同选用经典时方，形成验方与时方合用的用药模式，并在多年临床经验中总结出“四脉四方”，结合消萎化肠方治疗CAG疗效确切，如脉沉提示脾虚湿胜，常伴有倦怠嗜卧、四肢沉重、大便泄泻等症状，予加用平胃散；脉弦提示肝郁脾虚，常伴有情绪不畅、胁肋胀痛等症状，予加用四逆散；脉细提示血虚不润，常伴有面色苍白、口唇干燥等症状，予加用四物汤；脉弱提示脾胃虚弱，在经验方中予四君子汤加量。根据不同的脉象选用不同时方，则辨证更加精确，疗效更加显著。

5 识症用药

“识证用药”为东垣治病四个环节中的第三步，黄彬教授深受其学术思想的影响，在临床诊治中将东垣的“识证”转变为“识症”，临床根据不同的兼症灵活用药。黄教授在临证中选方用药具有浓郁的个人特色，如腹部胀满不适，矢气少，常加用枳实、厚朴、紫苏梗等理气除胀；腹部疼痛常加用延胡索、郁金、丹参等活血止痛；易口腔溃疡常加用黄连、知母、牛膝清热生津；大便不畅予蒲公英加量，并加用建曲，黄教授认为建曲有调节肠道菌群的作用，凡大便不佳者均可用之，与西药中的益生菌有异曲同工之妙；大便稀溏，臭秽难闻，肛门灼热者予白花蛇舌草、茵陈、葛根清热解毒，利湿止泻；胃纳不佳，加用焦三仙健脾和胃；眠差，予茯苓改茯神，加用首乌藤、合欢皮养心安神，临床疗效颇佳[15]。根据不同的症状对症加减不同的药物是处方用药的最后一步，不可忽视。

6 药后调护

经云:“五谷为养，五果为助者也，”《肺之脾胃虚论》曰：“若胃气少觉强壮，少食果，以助谷药之力。”《内经》和《脾胃论》均强调了药后调护的重要性，药后以五谷养胃、五果助药是公认的调护原则，黄教授对此颇为认同，五谷本质上是植物的种子，蕴含植物的“生机”或“阳气”，多性平、味甘、色黄，谷气皆入胃，散精于脾，脾气散精，输布五脏，五谷是人体最基本的营养物质来源，可同时补益元阳之气和后天之脾胃；水果中含有丰富的维生素，部分水果可增加胃粘膜血流量，减轻黏膜炎症，且食用适当水果可降低消化道癌症的发病风险[16]，故以五谷为主食，五果为副食可调节人体阴阳平衡。他还认为平素的饮食护理更为重要，生冷、辛辣、浓茶应慎用，因“胃喜暖而恶湿寒”，进食生冷易伤及胃阳，久之导致虚寒内生；而进食辛辣易伤及胃阴，久之导致虚热上扰；饮用浓茶易伤及胃气，久之导致气虚湿阻，这与《伤寒论》中保胃阳、护胃阴、顾胃气的思想不谋而合。

7 医案举隅

患者，女，40岁，因“上腹部疼痛间作2年”于2018年3月13日就诊于我院，深圳市第二人民医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理提示：（胃窦）粘膜慢性炎，炎细胞轻度，萎缩（中度），肠化（轻度），HP（-），（胃体）粘膜慢性炎，炎细胞轻中度，萎缩（-），肠化（-），HP（-），（胃角）粘膜慢性炎，炎细胞轻度，萎缩（轻度），肠化（-），HP（-）。现症见：上腹部疼痛不适，以胀痛为主，呈阵发性，进食后易腹胀，时有反酸，晨起口干。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。中医诊断：胃脘痛病，证属脾胃虚弱，瘀毒互结；西医诊断：慢性萎缩性胃炎；治则：益气健脾，化瘀解毒。处方：

半月后再诊，临床症状明显缓解，遂持续就诊于门诊部，黄教授均以消萎化肠方为基础加减，服药1年后，2019年6月4日深圳市第二人民医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理提示：（胃窦）粘膜慢性炎，炎细胞轻度，萎缩（轻度），肠化（-），HP（-），（胃体）粘膜慢性炎，炎细胞轻度，萎缩（-），肠化（-），HP（-），（胃角）粘膜慢性炎，炎细胞轻度，萎缩（-），肠化（-），HP（-）。患者无特殊不适，嘱其暂停服药，每年复查胃镜。

按：缘患者平素脾胃虚弱，脾不运化则气机不畅，胃络失和，不通则痛，故患者胃脘痛疼痛不适，脾失健运，故进食后易腹胀。导师以消萎化肠方为基础方加减，加以麦冬，既能入胃以养胃液，亦能入脾以助脾散精；久病则郁，辅以柴胡、郁金、佛手疏肝行气，助脾运化。全方标本兼顾，扶正祛邪，共奏益气健脾、化瘀散结之功。

8 小结

CAG是多种因素导致正常胃黏膜逐步发展为胃癌的一个重要阶段，该病病机复杂，迁延难愈，作为癌前病变的一个关键节点，如何阻断CAG的发展已成为当下研究的一个热点，与对症治疗的西药相比，中医药的辨证论治发挥了独特优势。黄彬教授在多年临床工作中对CAG有着深刻的见解，“正气存内，邪不可干，”他认为脾胃虚弱是发病之本，治病必求于本，故四君子汤为基础用药，且要根据患者的病情变化逐渐加量，胃病久病入络，久病必瘀，气机不畅，则痰瘀、热毒互结，逐渐发为萎缩、肠化，甚至异型增生，针对萎缩与肠化，黄教授喜用三棱、莪术、海螵蛸、蒲公英、半枝莲等化瘀解毒，经多年临床观察疗效确切。黄教授治疗本病时，常以经验方消萎化肠方作为基础方，根据脉象加经典时方，再对症进行药物加减，形成了“健脾扶正+化瘀解毒+对症用药”的用药思路和“验方+时方+识症”的用药模式。本病虚实夹杂，以虚为本，用药应标本兼顾，攻补兼施，黄教授在多年临证中总结出的消萎化肠方疗效显著，值得进一步研究与推广。