急救小组全程质量控制下风险管理对CRRT 患儿风险事件发生率的影响

余若维

莆田学院附属医院 儿科（旧院区）福建莆田 351100

连续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是将全身血液引入人工滤器中，依靠滤器半透膜两侧跨膜压力实现溶质交换进而完成血液代谢产物清除的治疗方式，属连续性支持疗法，可在不影响机体血流动力学稳定的前提下对血浆溶质进行持续清除，还可调节机体免疫，提供营养支持，是对危重症疾病极为有效的肾脏支持手段[1]。由于CRRT 具有清除血浆大分子溶质的功能，且不引起血压急剧改变，使得其在儿童急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）或全身多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）等疾病治疗中具有极好适用性，成为儿童危重疾病中不可或缺的治疗方式，也是儿童重症监护室内最常用生命支持手段。由于CRRT 时间较长，过程中须持续关注管道凝血患儿体征等，且部分护士存在认识不足、操作不熟练等问题，使得护理风险明显提高，加之儿童机体功能仍不完善，且治疗配合度不高，在治疗期间易发生凝血、脱管等情况[2]。对此，本文成立急救小组并对CRRT 护理过程进行全程质量控制，以探讨其对CRRT 患儿风险事件发生率的影响，并取得满意成果，现讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2017 年1 月～2021 年1 月期间收治并行CRRT 治疗的50 例重症患儿纳入研究。将其分为对照组及观察组，两组均25 例。对照组男14 例，女11 例；年龄2～13 岁，平均年龄为（7.41±2.19）岁；CRRT 治疗原因：AKI 12 例，重症胰腺炎4 例，慢性肾衰竭2 例，MODS 3 例，感染性休克4 例；观察组男13 例，女12 例；年龄4～12 岁，平均年龄为（8.24±2.57）岁；CRRT 治疗原因：AKI 10 例，重症胰腺炎5 例，慢性肾衰竭3 例，MODS 3 例，感染性休克4 例。两组患儿基础病情资料对比无统计学意义（P ＞0.05），存在可比性。

纳入标准：①存在急性肾损伤或危重非肾脏损伤等疾病，具有CRRT 指征且拟进行治疗者[3]；②年龄不足14 周岁者；③家属知情并签字同意配合干预者。排除标准：①伴有严重精神或认知异常者；②机体存在恶性肿瘤者；③凝血或免疫功能不全者。

1.2 方法

两组均进行CRRT 治疗，对照组给予CRRT 常规护理，包括置换速度及超滤量等参数设定、生命体征监护、营养支持、防治感染等措施。观察组则成立急救小组，实行全程质量控制下风险管理干预：（1）急救小组成立：建立由护士长、主治医师及护士组成的急救小组，准备血透仪、呼吸机、监护仪等常规急救设备，入组后由护士长明确各成员责任，并制定相应急救流程规范以使护士对不同患儿进行合理干预，主治医师负责对护士进行CRRT 相关理论及方案指导，保持医护密切沟通。（2）风险管理方案制定与实施：具体包括：①及时与患儿及家属沟通，做好安抚工作，消除其紧张、焦虑等不良情绪，引导其配合治疗及护理。②治疗中严格参照规范进行仪器操作，对每日置换量进行合理配置，以确保在既定时间内完成超滤，同时对仪器报警及其他意外情况作出及时反应，并依据规范程序妥善处置。③密切观察患儿体征变化，每隔30min 对患儿呼吸、心率、血压等指标进行测量，若有异常情况需及时通知主治医师协调处理。④监测患儿凝血指标有无异常，定时检查患儿皮肤、黏膜等是否存在出血倾向及管道是否凝血；及时调整患儿体位，确保管路通畅，避免压管或管道脱落；保持室内消毒洁净及空气流通，操作中严格注意无菌规范，若患儿存在感染等情况应提前进行隔离防护。（3）全程质量控制：加强护理流程管理及质量监控，由护士长不定时查房并进行监督管理，对过程中存在问题及时指出并提出改进意见，同时每周组织组内成员进行总结讨论，分析既往存在问题并探讨改进措施。

1.3 评价指标

1.3.1 护理风险事件发生情况

对比干预2w 内护理风险事件发生情况，护理风险事件包括感染、护理记录不全、脱管、报警处理不及时等。

1.3.2 非计划性下机情况

对比干预2w 内非计划性下机情况，包括跨膜压过高、动/静脉压过高及滤器凝血。非计划性下机参考相关标准进行判定[4]：对未完成既定透析目标或未至既定时间即中断治疗例次评定为非计划性下机，其指征为：跨膜压超过250mmHg、滤器凝血导致血泵停止工作、因其他原因导致机器报警无法排除。

1.3.3 滤器损耗情况

对比干预2w 内两组滤器损耗情况，记录指标包括单个滤器使用时间、1d 内使用滤器量及日均透析费用。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 统计软件对记录数据进行分析处理，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 护理风险事件发生情况对比 见表1

表1 护理风险事件发生情况对比[例（%）]

2.2 非计划性下机情况对比 见表2

表2 非计划性下机情况对比[例次（%）]

2.3 滤器损耗情况对比 见表3

表3 滤器损耗情况对比（）

表3 滤器损耗情况对比（）

注：与对照组相比，★P ＜0.05。

3 讨论

CRRT 过程中除关注患儿体征外，还需时刻注意管道有无凝血、机器警报原因及处理等，关注要点较为繁琐，操作复杂[5]，既往CRRT 患儿多由血液科、儿科等非专业护士进行护理干预，对仪器操作不够熟练，且对CRRT 认识不够广泛，造成护理风险时间频发[6]，而据研究表明，加强CRRT 风险管理可有效降低风险事件发生率[7]。本研究结果显示，干预2w 内观察组护理风险事件总发生率明显低于对照组，提示采用急救小组全程质量控制下风险管理模式可有效提高护理质量，进而防止风险事件发生。分析其原因，通过组建CRRT 急救小组，并实行严格筛选准入及培训机制，使得入组护士均对CRRT相关理论具有充分认识，熟悉CRRT 过程操作要点及关注事项，进而保证护士对管道维护、接口消毒等工作更加游刃有余，并提高静脉穿刺成功率，防止感染等情况发生[8]。此外，本研究急救小组还实行全程质量管理模式，由护士长不定时对护理工作进行抽查，使护士在CRRT 过程中时刻保持高度负责及细致护理态度，进而减少工作疏漏，从而使监测不及时、记录不全等事件发生率显著降低。

据观察，CRRT 治疗中常因滤器凝血、跨膜压过高等因素导致患儿治疗中止，即非计划性下机，一方面可明显患儿透析效果，另一方面也增加治疗费用[9]，加重患儿家庭负担。本研究显示，观察组非计划性下机情况及滤器损耗情况均明显优于对照组，提示急救小组全程质量控制下风险管理模式可有效减少非计划性下机时间发生，延长滤器使用时间，究其原因，观察组在施行风险管理模式后，由急救小组制定CRRT 护理规范流程，并由组长对置管等过程进行全程监督指导，从而避免因穿刺血管不当、管路受压等原因引起机器报警，同时通过保持医护密切沟通，使得抗凝药物剂量及使用更加合理规范，避免因抗凝不充分导致滤器或管路凝血[10]，并通过及时安抚患儿情绪，消除其紧张及应激心理，减少因患儿躁动所致拔管及下机[11]。此外，入组护士均在干预前经过严格考核及培训，可极大避免因不熟练引起操作失误，且通过应急预案制定及培训管理，可保证护士针对CRRT 过程中各种意外情况均可作出有效应对，进而降低非计划性下机事件发生[12]，延长滤器使用时间，降低治疗费用。