黑龙江省消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表常模的构建

信博，赵秋利*，王楠楠，于洋，马得欣，张宇坤

消化系统癌症是一大类临床常见癌症［1］，其新发病例及死亡病例数量均居于所有癌症的前列，我国癌症统计数据显示主要消化系统癌症约占新发病例的40%以上，其防控形势严峻［2］。世界卫生组织（WHO）将癌症定义为一种可防、可控、可治的生活方式疾病，其中约1/3的癌症是可以预防，而且预防是最具成效、较为经济的疾病控制方法［3-4］。2019年印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）指出癌症防治工作是健康中国行动的重要组成部分。消化系统癌症高危人群作为癌症预防的重点人群，如能评估其癌症预防主动行为水平将有利于癌症预防指导和行为干预［5］。本课题组近期编制了消化系统癌症高危人群预防主动行为量表（DSC-PPBS），从癌症风险认知、预防行为动机、预防行为技巧、预防主动行为4个方面对高危人群癌症预防主动行为进行综合测评，经过科学的信效度检验，证明其具有良好的信效度，可作为评估消化系统癌症高危人群癌症预防行为的测评工具。为了更好地为临床和社区医护人员提供效果评价的参考依据，本研究以DSC-PPBS为测评工具构建黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的均数常模、百分位常模和划界常模。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2019年5月—2020年1月，采用方便抽样法，综合考虑城市经济水平及地域空间分布等因素，根据“空间关联度-腹地”法及医院的规模、性质和类型［6］，本研究选取的6家三级甲等医院所在城市为哈尔滨市、大庆市、齐齐哈尔市、牡丹江市、佳木斯市，以消化内科及相关外科、肿瘤科的消化系统癌症高危人群为研究对象；并根据哈尔滨市各区域的经济发展水平和人口数量等因素从南岗区、道里区和松北区的一家二级甲等医院和社区卫生服务中心选取研究对象［7］。按照统计学要求计算样本量，公式如下：其中α=0.05，ρ是预期现患率，δ为允许误差。根据公式估算样本量为708例，考虑15%的丢失率，应调查样本量为833例，本研究共发放量表1 400份。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥40岁；（2）有一定书写和阅读能力；（3）自愿参加并对本研究知情同意；（4）同时满足一项及以上我国消化系统癌症（食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌）相关指南和诊疗标准界定的高危者要求：①有消化系统癌症家族史；②生活在消化系统癌症高发区；③具有消化系统癌前疾病或癌前病变；④消化系统相关感染及炎症；⑤长期饮酒；⑥长期吸烟；⑦肥胖；⑧不良饮食方式（高盐饮食、高脂饮食、高糖饮食等）［8-13］。排除标准：已患癌症患者，合并严重的循环、呼吸、消化、泌尿、造血系统疾病患者及精神疾病患者，无自主行为能力者。

1.3 调查工具

1.3.1 人口学资料调查表 包括年龄、性别、居住地、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、消化系统癌症家族史、吸烟史、饮酒史、消化系统癌症早期筛查情况、消化系统相关疾病情况等。

1.3.2 DSC-PPBS 量表以信息-动机-行为技巧（information-motivation-behavioral skills model，IMB）模型为理论依据，结合半结构化访谈及两轮专家函询编制条目，通过预测试和大样本测试修订条目。量表由24个条目组成，包括4个维度，即癌症风险认知（6个条目）、预防行为动机（5个条目）、预防行为技巧（5个条目）和预防主动行为（8个条目）。量表的内部一致性信度Cronbach'sα系数为0.934，各维度Cronbach'sα系数为 0.834～0.894，重测信度为 0.898，累积方差贡献率为61.686%，验证性因子分析中卡方自由度比值（1.937）、拟合优度指数（0.883）、调整拟合优度指数（0.857）、比较拟合指数（0.940）、增值适配指数（0.940）、非规准适配指数（0.932）、残差均方和平方根（0.055）、渐进残差均方和平方根（0.056）均在可接受范围，模型拟合良好。量表条目采用Likert 5级计分方式，其中条目4、5、6、16、17、18为反向计分。量表总分为24～120分，分数越高表示消化系统癌症高危人群癌症预防主动行为越好。为方便理解和结果呈现更清晰，将原始粗分转换为百分制得分，对量表及其各维度的原始分数均采用百分制得分进行统计分析，转换分=（原始分-理论最低分）/（理论最高分-理论最低分）×100［14］。

1.4 黑龙江省DSC-PPBS常模的构建 常模引自心理测量学，是由标准化样本测试结果计算出的一种供比较的标准量，即经过统计学处理而建立起来的评价参照系统，是解释量表分数的基础，受试对象正常与否的判断及所在等级的划分有赖于该参考标准的建立［14-15］。本研究根据不同性别、年龄的量表得分差异分析结果建立了DSC-PPBS的均数常模、百分位常模、划界常模。

1.4.1 均数常模 均数常模是常模的普通形式，一般临床量表多采用此种形式，可以直观判断被试者得分是否处于参考范围［16］。本研究根据年龄和性别的DSCPPBS得分差异，分别建立均数常模。

1.4.2 百分位常模 百分位常模易于计算和理解，通常包括百分等级、百分位数、四分位数和十分位数，其中百分等级常模应用最为广泛，其描述的是在常模团体中低于该分数的人数百分比，表示个体在标准化样本中的相对地位，百分等级越高相对位置就越高［17-18］。本研究通过百分等级建立百分位常模，将DSC-PPBS得分按年龄和性别分组，建立百分位常模。

1.4.3 划界常模 由于均数常模和百分位常模没有界限的划分，无法判定消化系统癌症高危人群预防主动行为水平的等级，因此需要划界常模对量表评定结果进行划界和等级划分［19］。本研究样本数量大，可以近似服从正态分布［20］，采用正态分布法制定划界值来划分黑龙江省消化系统癌症高危人群预防主动行为水平的分级，以量表总分为基础，以0.5个s为间距，计算上下2个s（x ±2s）以内的不同界值，根据不同的界值组成6个不同的划界常模方案。

1.5 质量控制 正式调查前对调查员培训，讲解调查的注意事项和要求。采用面对面的形式调查。调查前，首先征得测试对象的口头知情同意；调查过程中，严格把控量表的填写质量，由参与者自行填写或由调查人员宣读题目、选项或解释并客观记录其选择，调查员如发现量表有遗漏则要求补填，核对无误后当场回收量表；调查结束后，对量表进行逻辑筛选，将量表漏答项目在1项及以上、答案明显呈现规律性作答的无效量表予以剔除。回收后的量表由双人录入，保证数据的准确性。本研究已经获得哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会的伦理审查（KY2019-193）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计分析，计数资料以相对数表示；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；采用Spearman秩相关进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 测试对象一般资料 共获得有效常模样本1 236例，有效回收率为88.29%，其中哈尔滨市377例（30.50%），大庆市229例（18.83%），齐齐哈尔市206例（16.67%），佳木斯市199例（16.10%），牡丹江市225例（18.20%）。测试对象平均年龄（55.0±9.9）岁； 男 613例（49.60%）， 女 623例（54.40%）；少数民族94例（7.61%）；家庭月收入≤2 000元229例（18.53%），2 001～5 000元 366例（29.61%），5 001～10 000 元 416 例（33.66%），≥ 10 001 元 225 例（18.20%）；初中及以下学历529例（42.80%），高中274例（22.17%），中专及大专275例（22.25%），本科及以上158例（12.78%）；有饮酒史397例（32.12%），有吸烟史345例（27.91%）；有消化系统癌症家族史402例（32.52%），有消化系统癌症高风险疾病786例（63.59%），参加过消化系统癌症相关早期筛查641例（51.86%）。

2.2 DSC-PPBS得分情况 黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分为（62.64±16.18）分，癌症风险认知维度得分为（64.26±21.66）分，预防行为动机维度得分为（64.15±20.28）分，预防行为技巧维度得分为（56.74±20.24）分，预防主动行为维度得分为（64.18±18.01）分。

2.3 均数常模 本研究按性别、年龄分组建立黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的均数常模。结果显示，不同性别、年龄组黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）；黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的均数常模结果见表2。

表1 不同性别、年龄组黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分（ ±s，分）Table 1 Comparison of DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang by gender and age

表1 不同性别、年龄组黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分（ ±s，分）Table 1 Comparison of DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang by gender and age

注：DSC-PPBS=消化系统癌症高危人群预防主动行为量表；与40～45岁组比较，aP＜0.05；与 46～65岁组比较，bP＜0.05

分组 例数 癌症风险认知 预防行为动机 预防行为技巧 预防主动行为性别男 613 59.61±22.87 60.96±20.69 52.80±20.78 59.08±18.20女 623 68.83±19.35 67.28±19.37 60.61±18.93 69.21±16.35 t值 7.642 5.542 6.905 10.285 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001年龄（岁）40～45 293 62.39±22.16 58.98±18.43 49.42±19.11 55.31±17.83 46～65 737 66.61±21.35a 64.32±20.33a 59.93±20.03a 65.27±17.17a≥ 66 206 58.50±20.77ab 70.87±20.62ab 66.46±18.36ab 72.91±15.83ab F值 12.983 21.589 46.042 67.630 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 百分位常模 本研究制定性别和年龄的DSC-PPBS百分位常模，将DSC-PPBS得分按5%为间隔，得到量表得分在5%～95%的分布情况（见表3）。2.5 划界常模 研究设想，拟将黑龙江省消化系统癌症高危人群的癌症预防主动行为划分为5个等级，分别为预防行为差、预防行为较差、预防行为一般、预防行为良好、预防行为优秀。根据表4和表5，将DSCPPBS得分按照以下6种划界方案形成新的分组变量，以划界常模的分布与量表总分分布的相关性为常模的选择标准。

表2 黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的均数常模（ ±s，分）Table 2 Mean norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

表2 黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的均数常模（ ±s，分）Table 2 Mean norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

性别 维度及总分 40～45岁 46～65岁 ≥66岁男 癌症风险认知 59.48±23.78 61.31±22.25 53.77±22.55预防行为动机 57.16±18.84 61.21±20.81 67.21±22.17预防行为技巧 46.66±19.61 53.15±20.55 63.05±19.68预防主动行为 51.32 ±17.35 60.81±17.63 67.43±16.57 DSC-PPBS总分 53.60±17.00 59.42±16.22 63.06±17.78女 癌症风险认知 66.88±18.61 71.15±19.45 62.53±18.26预防行为动机 61.78±17.49 66.99±19.55 74.01±18.73预防行为技巧 53.70±17.55 60.19±19.01 69.37±16.69预防主动行为 61.49±16.84 69.10±15.81 77.59±13.58 DSC-PPBS总分 61.27±14.38 67.31±13.59 71.37±14.60

表3 黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的百分位常模（分）Table 3 Percentile norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

表4 黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的划界情况（分）Table 4 Threshold status of DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

计算各常模方案与量表总分的Spearman秩相关系数，相关系数rs越大，表示该方案与量表总分的相关性越高［21］。划界常模分布与量表总分分布的关系越密切，划界方案越合理。结果显示，方案1至方案6的相关系数依次为0.948、0.958、0.967、0.843、0.845、0.582，差异有统计学意义（P＜0.01），其中方案3的相关系数最高，即方案3为最佳的DSC-PPBS划界常模方案。据此，DSC-PPBS将以方案3为划界常模方案，即［0，46.46）划分为“预防行为差”，［46.46，54.55）划分为“预防行为较差”，［54.55，70.73）划分为“预防行为一般”，［70.73，78.82）划分为“预防行为良好”，［78.82，100］划分为“预防行为优秀”。根据划界方案3制定黑龙江省不同性别消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的划界常模（见表6）。

表5 黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的划界常模方案Table 5 Norm plans of demarcation in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

3 讨论

3.1 构建常模的意义 随着社会人口逐渐老龄化及生活方式、环境的改变，癌症已经成为人类的主要疾病负担之一，对社会经济和居民生命健康构成了严重威胁［22］。其中，消化系统癌症是全球癌症相关死亡的主要原因，具有高发病率和高死亡率风险［23］。因此，采用一个信效度良好的消化系统癌症预防测评量表对高危人群预防能力进行评估尤为重要。然而，使用量表直接测评获得的分数如果没有参照标准，很难反映一个群体的实际情况［24］。因此，本研究制定常模的目的是为今后运用DSC-PPBS的研究者提供便利，为黑龙江省消化系统癌症高危人群预防主动行为的测试分数提供参考依据。

3.2 DSC-PPBS信效度分析 DSC-PPBS严格遵照量表开发流程进行条目编制。量表信效度较好，内部一致性信度Cronbach'sα系数（0.934）和重测信度（0.898）均大于0.80；探索性因子分析中累积方差贡献率为61.686%，验证性因子分析各值均在可接受范围，模型拟合良好［15］，所测得的数据相对科学、可靠，可作为建立常模的测评工具。

3.3 黑龙江省消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表常模分析

3.3.1 均数常模结果分析 均数常模是临床各量表使用较为广泛的一种常模形式，用以描述黑龙江省消化系统癌症高危人群预防主动行为能力的平均水平。由表1～2结果可知，男性高危人群DSC-PPBS各维度得分均低于女性；消化系统癌症高危人群三个年龄组比较结果为40～45岁（低）年龄组DSC-PPBS得分均最低，其次为45～65岁（中）年龄组，≥66岁（高）年龄组得分最高。这与乔良等［25］研究一致，即男性、中青年高危人群的预防主动行为能力较薄弱。由于消化系统癌症在40岁之后发病率明显提升［8-13］，因此需要特别加强男性、中青年等重点人群的癌症预防教育及预防行为指导。

表6 黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分的划界常模（分）Table 6 Threshold norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

此外，消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分及预防行为动机维度、预防行为技巧维度、预防主动行为维度的得分均随年龄的增长而增加，但癌症风险认知维度却出现≥66岁年龄组得分最低的情况，这与佟爽等［26］研究结果一致，即随着年龄的增长，人群总体的癌症预防能力逐渐提高，但高年龄组的癌症防治知识知晓率却较低，这提示需要根据高年龄组人群的特点制定适宜的预防指导措施提高其预防知识水平，进而提高其癌症预防主动行为能力。

3.3.2 百分位常模结果分析 虽然均数常模便于了解消化系统癌症高危人群癌症预防主动行为的整体水平，但无法得知个体在整体人群的相对位置。因此，本研究建立从5分位至95分位的DSC-PPBS百分位常模，以便清晰地知道个体在整体消化系统癌症高危人群所处的位置，个体的DSC-PPBS得分越高，其在百分位常模中所处的位置越高，即消化系统癌症高危人群的预防主动行为越好。

3.3.3 划界常模结果分析 划界常模结果将有助于了解高危人群所处的具体等级，给后续研究提供参照和比较标准，具有参考和规范作用。划界常模常用方法包括百分位法、正态分布法、受试者工作特征曲线（ROC曲线）法，由于癌症预防主动行为无确定的诊断界点，数据符合近似正态性分布，故采用正态分布法制定划界值［27］。划界常模确定了消化系统癌症高危人群预防主动行为能力的水平分级，以（ x ±0.5s）和（±s）为界点，划分为预防行为差、预防行为较差、预防行为一般、预防行为良好、预防行为优秀5个等级。黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS划界常模依次为［0，46.46）、［46.46，54.55）、［54.55，70.73）、［70.73，78.82）、［78.82，100］。由表3和表6可知，方案3的划界数值与百分位常模的15（44.61）、30（54.45）、70（71.59）、85（80.19）百分位相近，进一步证明划界方案较好。

鉴于正态分布资料确定参考值范围时，正态分布法和百分位法结果相似，查标准正态分布（单侧检验）表可知，第16、31、69、84百分位对应的Z值为-0.995、-0.496、0.496、0.995，接近方案3的划界标准，即Z值分别为±1、±0.5。因此，本研究结果与理论相契合，划界方案合理。

3.4 本研究局限性 由于研究受时间、人力、物力的限制，本研究仅选取黑龙江省的消化系统癌症高危人群为研究对象，但我国幅员辽阔，各个地区间存在饮食习惯、生活方式、文化信仰等方面的差异，未来研究需要在其他地区进行测试与检验，进一步完善常模。此外，常模的使用需要注意时效性，应定期补充和修改，以适应消化系统癌症高危人群的预防主动行为变化、癌症预防健康的普及和早期筛查技术水平的发展。

综上所述，本研究制定的黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS得分常模可以对高危人群的癌症预防行为进行评价，提供判断其预防主动行为水平的参考标准。同时，结合预防主动行为等级不同的高危人群的特征和可接受程度制定有针对性的癌症预防干预策略尤为重要，特别要重视男性、中青年等人口学特征的高危人群的癌症预防教育普及和行为指导，以期全面提升消化系统癌症高危人群的癌症预防主动行为水平。

作者贡献：信博负责试验设计与实施、资料收集整理、统计学处理、论文撰写、成文并对文章负责；王楠楠、于洋、马得欣、张宇坤负责试验实施、评估、资料收集；赵秋利负责质量控制及审校。

本文无利益冲突。