基于文献计量的国内患者安全研究现状与热点分析

欧阳露，冯磊

患者安全是一个全球性的公共卫生问题，确保患者安全已成为全球医疗卫生领域共同关注的问题。国内学者在过去几十年间在此领域展开了广泛的理论和实证研究，形成了一系列的专著和期刊文献，研究成果十分丰富。在理论研究层面，概述了患者安全运动的起源、国内患者安全运动开展至今20年的现状与问题，并从多个角度阐述患者安全的对策；研究了患者安全的特定医疗含义，探讨了患者安全相关理念和制度在现代医疗风险治理中的独特价值［1-3］。实证研究层面，综合运用层次分析法、有序图法、Delphi法建立护理安全指标体系，选取用药安全管理指数、患者安全管理指数等33项二级指标建立医院护理安全质量综合评价体系［4-5］。但通过检索发现，目前尚缺少专门描述我国患者安全研究现状的文献，因此对患者安全领域相关文献进行系统梳理显得极为必要。本研究运用文献计量学方法，借助CiteSpace可视化分析软件，以共现、聚类、突现的新视角对近十年国内患者安全相关文献进行分析，为相关科研工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以中国知网、万方数据知识服务平台、维普网3个数据库为数据来源，检索策略：关键词为“患者安全”或“病人安全”，中国知网检索入口为“主题”，万方数据知识服务平台和维普网检索入口为“全部字段”，检索时间均为2010-01-01至2019-11-08，以Refworks纯文本格式保存文献信息记录作为数据集，每条记录包括题目、作者、关键词、摘要等信息。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）与患者安全主题相关文献；（2）语言为中文；（3）类型为期刊论文。排除标准：（1）重复报道文献；（2）会议通知、作者未知、作者为记者、作者单位未知文献；（3）通过浏览文题、摘要，阅读全文，与本研究主题不符、内容不相关的文献。

1.3 文献筛选、资料提取及质量评价 采用EndNote X7软件进行文献去重，再由2名研究者严格按照文献纳入与排除标准进行文献资料提取，如遇提取结果有争议的文献经共同讨论并查阅原始文献后确定。

1.4 统计学方法 采用 Excel 2013软件录入数据，采用文献计量学方法分析纳入文献的发文年代、发文作者。借助CiteSpace 5.5.R2软件的可视化功能分析关键词共现、突现词、聚类图谱。CiteSpace 5.5.R2软件是科学知识图谱可视化软件，是运用共现和聚类的方法对文献进行可视化分析的JAVA应用程序［6］，其节点中心性是量化该节点在网络中地位的重要性，中心性越高，表示网络中越多的联系需要通过该节点，因此该节点在网络中常发挥桥梁的作用，能够对其他节点的交流产生一定的控制能力［7］。文献的关键词是文献内容中重要信息的体现，是该文献内容中出现频次相对较高的核心词汇的代表，是反映文献内容的重要标签之一。研究文献关键词的聚类网络可总结近年的研究热点［8］。在关键词聚类网络中，依据网络结构和聚类的清晰度计算模块值（Q）、平均轮廓值（S），Q＞0.300代表划分的结构合理，S＞0.500代表聚类合理［6］。研究文献的突变词可预测该领域的研究前沿，某一主题下一段时间内的突变词是该领域热点突然增长的标志，是该主题未来发展趋势的重要量度［9］。其内嵌突变词算法思想主要源于2003年KLEINBERG提出的“突变侦测算法”，突变的大小用突变值表示，突变值越大，与该突变词相关的主题发展趋势越明显［10］。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到2 223篇文献，根据纳排标准，最终纳入目标文献887篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献年代分布 2010—2019年我国患者安全文献数量总体上呈递增趋势。2010—2012年发文量增速较缓（46篇增至56篇），环比增长率为21.74%；2012—2014年发文量急剧增加（56篇增至97篇），环比增长率为73.21%，该阶段发文量呈“井喷式”增长；2014—2019年发文量处于稳步增长阶段（97篇增至114篇），环比增长率为17.53%。总体来看，2012年之前我国患者安全研究数量增长缓慢，2012年之后进入快速增长阶段（见图2）。

2.3 纳入文献作者分布 统计文献作者可以确定核心作者，以便进行跟踪研究。根据普赖斯定律［11］，核心作者群发文阈值为Mp=0.749×（Npmax为最高产作者发文数）。经统计，最高产作者肖明朝发文26篇，Mp约为3.82篇，根据上限取整的原则，核心作者群发文阈值为4，经筛选后得到核心作者33人，核心作者发文量为295篇，占全部期刊文献总量的33.26%。由于篇幅有限，本文只列出发文量前10的高产作者（见表1）。

2.4 纳入文献关键词的共现分析 将887篇文献关键词的频次排序，并进行同义关键词合并，共提取出20个出现频次≥10次且与我国患者安全相关的关键词（见表2），其中“患者安全”“安全管理”“护理”“护理管理”“护理安全”出现频次较高。运用CiteSpace 5.5.R2软件对纳入文献的关键词进行共现知识图谱分析（见图3），其中患者安全、安全管理、护理、护理安全、患者安全文化等关键词节点较大，代表该关键词受关注度较高。

2.5 突现词分析 探测2010—2019年各时间阶段的突现词发现，2010—2012年“护理”“安全管理”突现，2011—2012年“患者”突现，2013—2015年“风险管理”突现，2015—2016年“医务人员”突现，2017—2018年“患者参与”突现（见表3）。

2.6 聚类图谱分析 将2010—2019年患者安全期刊文献的关键词采用对数似然比（LLR）提取各个聚类的主题进行分析，结果显示，聚类平均模块值Q=0.461 2＞0.300，S=0.510 6＞0.500（见表 4），表明聚类图效果良好。患者安全领域期刊文献的关键词被聚成7类，从 7个聚类中抽取部分标签词（见图4）。

3 讨论

整体把握各高低频次的关键词，发现国内患者安全研究的新颖度不高，研究选题平庸化。共现图谱中，“质性研究”位于图谱边缘且中心性较低，提示该领域为薄弱领域。对887篇目标文献进行人工核验，发现使用定量研究的文章多是研究某些影响因素。国内患者安全研究大多集中在综述型研究、影响因素分析研究及部分效果评价研究。从整体研究设计来看，理论或思辨方法与现象学方法较少，实证研究是主流方法。从干预与非干预研究、纵向与横向研究两个维度对实证研究的患者安全文献进一步分析，数据显示，横向研究和非干预研究占实证研究的90%以上，这表明学界对纵向设计和干预研究的关注度严重不足，这既有研究便捷性的因素，也在某种程度上制约着研究的整体水平。

3.1 患者安全研究领域文献特征分析 本研究结果显示，我国患者安全研究文献数量逐年升高，呈平稳增长趋势。从作者分布来看，患者安全研究的核心作者群已经初步形成，但核心作者发文量仅占全部期刊文献总量的33.26%，远低于普赖斯提出的核心作者要撰写某领域全部论文的50%的指标［12］，反映出国内患者安全研究群体在高水平研究成果积累方面的不足，一定程度上也折射出研究者对患者安全领域关注的偶然性，这种非持续性不利于研究的深入。统计发文量前10的核心作者所在单位，包括重庆医科大学（58篇）、华中科技大学同济医学院（22篇）、中南大学湘雅三医院（13篇）、四川大学华西医院（5篇）。发文量前10的核心作者大部分来自重庆地区（占比21.35%），其次是华中地区（占比11.86%），这可能与当地医疗条件密切相关。

根据关键词共现图谱分析，安全管理、护理、患者安全文化节点较大，表明出现的频次较高，安全管理、护理、老年患者节点中心性较高，提示该关键词关注度较高，但缺乏对患者安全结果评价的关注。另外，热点关键词从一定程度上反映出国内患者安全理论研究仍局限于传统责任导向的思路。

在聚类图谱分析方面，图谱中出现的7个聚类分别是护理安全、医疗安全、老年患者、护士、内镜、重症监护病房、跌倒。结合各聚类标签词可以看出，患者安全领域研究内容分化明显，研究的问题越来越深入越来越细化。

突变词结果显示，患者参与是近年来突现较明显的关键词，这与2017年“患者参与患者安全”被纳入患者安全目标的国家政策有关［13］，今后患者安全的研究可以从患者参与患者安全方向进行深入研究，从而指导实践。

3.2 患者安全领域研究热点评析 结合共现知识图谱与关键词聚类分析，聚类#0、聚类#1、聚类#2的中心值较大，分别为0.796、0.942与0.793，因此可将我国患者安全的研究热点归纳为以下3点：患者安全与医疗安全、护理安全、老年患者安全。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

图2 2010—2019年患者安全发文量分布Figure 2 The publication year distribution of studies about patient safety from 2010 to 2019

表1 患者安全发文量前10的核心作者分布Table 1 Distribution of top 10 prolific core authors for studies about patient safety by work unit

3.2.1 患者安全与医疗安全 聚类#1的标题是医疗安全，包含的聚类子簇有“医疗质量、初级卫生保健、实施现状”。近年来，在医疗机构安全管理的理论研究与实践领域，医疗安全与患者安全均是最热门的核心内容，二者分别代表安全管理文化中两个不同的观念，但二者在定义和内容上存在较强的相似性和交叉性。系统梳理文献发现，国内学者对医疗安全与患者安全的研究主要突出在立法规制和安全文化两个方面：（1）立法规制。学界有关医疗安全立法研究的必要性几乎已经达成共识，但在如何提升权利保障的实效性、系统性方面，如何细致而明确地规定患者安全制度研究力度不够。有关医疗安全的法律法规的研究中，患者安全相关制度仅作为医疗安全相关法律法规被提及，说明有关患者安全专门政策法规的构建尚未引起学界重视。（2）安全文化。我国患者安全文化研究开始较晚，但近几年发展较为迅速。目前，我国的患者安全文化研究数量上仅次于美国，患者安全文化测评工具研究日趋成熟［14］。但通过循证分析发现，我国患者安全文化研究在地域上主要集中于北京、上海、广州和东部沿海区域，超过50%的省市尚未开展此类研究，且84%的研究对象为护理人员；在深度上，我国96%的文献均为横断面调查和现状调查，角度较为单一，缺少干预研究和对照研究［15］。研究表明，“对错误的非惩罚性反应”这一维度在所有文献里都为待改进领域［16］，表明目前患者安全文化的研究并未取得重大突破。

表2 患者安全高频关键词（前20位）Table 2 High-frequency keywords in studies about patient safety（top 20）

图3 患者安全领域关键词共现知识图谱Figure 3 Keywords co-occurrence knowledge map in studies about patient safety

表3 2010—2019年患者安全突现词表Table 3 Burst terms in research field of patient safety（2010—2019）

3.2.2 护理安全 聚类#0的标题是护理安全，其包含的聚类子簇有“护理质量、不良事件、护理管理”。研究表明，护士作为临床变革的一线提供者和主要参与者，有独特的机会来促进和维持良好的患者安全结局，其在促进安全用药、药品不良反应、促进患者参与患者安全等方面具有重要作用［17］。国内已有多篇文献对护理安全进行了研究，主要是探寻护理不良事件的多发类型及各类影响因素，结果显示，最常发生的护理不良事件包括：患者身份识别差错、给药差错、预防跌倒、压疮、非计划性拔管等护理安全事件［18-20］，其中提高患者身份识别的准确性，提高用药安全，防范与减少患者跌倒、压疮事件等意外伤害也是2019版《患者安全目标》的内容［21］。目前，国内护理安全文献在组织制度构建、完善临床事件分析、评估标准、护理经验与技术相互转化等方面的研究各具特色，部分研究理论成果应用于实践中已经取得了较好的效果，如跌倒、压疮相关风险评估量表、预防压疮用具的研制等取得了令人满意的效果。关键词聚类标签结果显示，我国在护理安全效果的指标体系方面尚未进行深入探讨，未来的研究方向应在借鉴国外相关经验的同时，结合国内实际情况，着力于护理安全效果评价与指标体系方面的研究。

图4 患者安全领域关键词聚类知识图谱Figure 4 Clustering map of keywords in research field of patient safety

3.2.3 老年患者安全 聚类#2的标题是老年患者，这一热点包含的聚类子簇有“老年住院患者、危险因素、医疗差错”。从高频关键词与关键词共现来看，2010—2019年，国内老年患者安全领域聚焦于老年患者跌倒、坠床、用药错误等以患者为中心的问题，以提高其住院老年患者护理质量为目标。这与田义华等［22］的研究结果接近。近年来对老年患者安全问题及其影响因素的研究已经不少，但集中于总结一些影响老年患者安全的危险因素如医源性因素、环境因素、管理因素，然后制定管理制度与干预措施［23-25］，从老年患者自身来研究安全问题还较少。通过文献计量发现，除研究群体集中在老年人以外，涉及的患者类型主要是住院患者，有少部分门诊患者，研究涉及较多的科室是呼吸内科［26］。从研究类型来看，干预效果评估研究类的文献质量不高，研究内容缺乏系统性和连续性，样本量较少，尚待改进。

4 小结

患者安全是一个关键性的政策问题，在现代医疗风险治理中，患者安全的理念和相关制度逐渐引起重视。中国医院协会最早在2007年提出患者安全目标，是参考美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出的患者安全目标。中国医院协会于2019年5月公布了最新版的《患者安全目标（2019版）》，具体包括:正确识别患者身份、确保用药与用血安全、强化围术期安全管理、预防和减少健康保健相关感染、加强医务人员之间的有效沟通、防范与减少意外伤害、提升管路安全、鼓励患者及其家属参与患者安全、加强医学装备安全与警报管理、加强电子病历系统安全管理10项内容［21］。新版患者安全目标与之前相比，增加了提升管路安全、加强电子病历信息系统安全管理，患者安全目标日益成熟。但目前国内患者安全价值理念和话语体系的构建较弱，在日常话语和理论研究中，存在患者安全概念内涵与外延不清晰的问题，许多研究将患者安全等同于医疗安全或是二者不做区分进行研究，这种偏颇在某种程度上会导致对患者安全系统建设的疏漏。笔者的研究表明，目前国内患者安全研究对患者安全在医疗风险治理中的核心内涵尤其是区别于传统的医疗安全的核心内涵关注度不够，也未能从更广义的社会风险治理意义上看待患者安全，目前难以与国际“以患者为中心”的患者安全研究接轨［27］。此外，从本研究聚类中心度排序来看，风险管理所在聚类中心度最低（为0.658），这提示在理论研究中，国内对于患者安全风险预警监测体系方面的研究热度不高。相较于美国、英国、澳大利亚、加拿大等国家在患者安全医疗风险管理研究方面取得的诸多成就，国内在此领域的研究还在探索阶段［28］。综上，当前国内患者安全研究与国际患者安全研究前沿仍存在一定差距，研究水平仍待提升。未来应注意拓展研究视野，推进研究方法多元化，实现定量分析与定性研究相补充，横向调查与纵向研究相衔接，现状探讨与干预研究相结合，从多维度进行患者安全研究。

本文运用了知识图谱分析的方法，虽然可以全面、直观地揭示患者安全领域的研究现状与热点，但其中可能存在一些局限，如“标引者效应”或阈值设定等，这可能对分析结果产生微弱的影响，虽不会影响研究得出的基本结论，但值得在后续研究中进一步改进。另外，由于本文重点讨论国内患者安全的研究现状与热点，因此将检索的数据库局限在了中文数据库，这也是本文不足之处，虽然这可能会导致遗漏个别或少部分文献，但从整体上不会影响本文研究结果和最终结论的科学性，后续会继续研究国外文献，形成国内外比较。

作者贡献：冯磊进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；欧阳露、冯磊进行文章的可行性分析、文章的修订；欧阳露进行文献、资料收集、整理，撰写论文。

本文无利益冲突。

本文链接：

本文系统跨库检索2010-01-01至2019-11-08国内发表的患者安全相关文献，发现国内患者安全研究的文献呈现出以下几个特点：（1）我国患者安全研究文献数量逐年升高，有着平稳增长的趋势；（2）国内患者安全理论研究仍局限于传统责任导向的思路；（3）患者安全领域研究的内容分化明显，研究的问题越来越深入也越来越细化；（4）我国患者安全的研究热点归纳为患者安全与医疗安全、护理安全、老年患者安全三点。