尼曼-匹克病C2型一例报道并文献复习

毛春婷，杨军，时珺，缪红军，李军

尼曼-匹克病（NP）是一组常染色体隐性遗传性溶酶体内脂质贮积病，主要分为A、B、C型，目前研究最多的是NP C 型。NP C 型发病率为 1：100 000～1：150 000[1]，其中仅5%为NP C2型，因此NP C2型非常罕见[2]。现报道南京医科大学附属儿童医院急诊科最近收治1例2岁8个月NP C2型女性患儿，并进行相关文献复习，以提高儿科医生对该疾病的诊治水平，减少漏诊、误诊。

本文价值:

小儿最常见呼吸系统和消化系统疾病，且临床对于以双肺弥散性病变为突出表现，合并肝脾肿大、精神运动发育落后的尼曼-匹克病C2型（NP C2）极易误诊、漏诊。本例患儿出现了迁延不愈的肺部病变、慢性肝脾肿大和语言、认知及运动发育落后等表现，作者本着尽量用一个疾病解释所有症状的原则，总结临床表现的关键词，检索文献寻找相应的疾病，最终考虑为NP C2，并进行基因检测使诊断明确，解释了患儿看似不相关的复杂表现的最终病因，该诊断思路为临床医生提供了好的典范。另外，本例患儿的纤维支气管镜病理活检结果提示“肺泡蛋白沉积症”，但作者并未停留于此诊断，而是追根溯源从NP C2的基因变异和蛋白质翻译异常的角度解释了这一现象，这种“知其然，知其所以然”的科研精神也值得提倡。

1 病例简介

患儿，女，2岁8个月，因“反复咳嗽2年余，加重伴发热、气促半天”入住南京市儿童医院急诊观察室。入院查体:体温38.2 ℃，心率153次/min，呼吸52次/min，体质量6.8 kg。鼻导管吸氧，意识清、精神萎，反应迟钝，不会说话，皮下脂肪菲薄，未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大。呼吸急促，有胸骨上窝吸气性凹陷，面色苍白，口唇微发绀，咽部稍充血，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿啰音和喘鸣音，心音稍钝，心律齐，未闻及病理性杂音，上腹部及左侧胸壁可见两处陈旧性手术瘢痕，腹软，肝肋下约20 mm可及，质中。脾肋下约35 mm可及，质中。全腹未触及包块。四肢肌张力低下，四肢肌力2～3级，共济失调，不能翻身、独坐。双侧巴氏征阴性。

患儿系第一胎第一产（G1P1），足月剖宫产，出生体质量3.0 kg。患儿生后即发现皮肤黄疸，且大便呈淡黄色，出生后第2个月在上海复旦大学附属儿科医院诊断为胆汁淤积，并行手术治疗。

患儿生后不足1个月开始出现反复咳嗽，胸部CT提示双肺弥漫性病变，多次呼吸道感染后出现咳嗽加重，有明显气促、口唇发绀，抗感染、平喘、吸痰等治疗后咳嗽有缓解，曾在南京市儿童医院多次住院治疗，有呼吸窘迫入住儿童重症病房监护室（PICU）史。出院时仍病因不明确，随访2年胸部CT仍提示双肺弥漫性病变。2018年3月于南京市儿童医院胸外科行全麻胸腔镜下左下肺叶楔形切除术，术中探查见“左侧肺叶，色苍白，弹性差，肺表面呈颗粒状”，术后病理结果提示肺泡蛋白沉积症。2018年5月于呼吸科行支气管镜检查见双侧支气管黏膜稍充血，右上、中、下叶支气管开口及左上、下支气管开口见白色黏稠分泌物，予负压吸引后通畅，各叶段支气管开口未见异物及新生物堵塞。2018年5月出院后，居家吸氧、口服阿奇霉素维持治疗。

实验室检查:血常规:C反应蛋白（CRP）13 mg/L，白细胞计数13.9×109/L，中性粒细胞百分数77.5%，血红蛋白142 g/L，血小板计数234×109/L，降钙素原2.07 μg/L（参考范围＜0.05 μg/L）；生化检查:丙氨酸氨基转移酶8 U/L，天冬氨酸氨基转移酶126 U/L（参考范围0～40 U/L），乳酸脱氢酶607 U/L（参考范围80～285 U/L），肌酸激酶同工酶22 U/L，总蛋白66.6 g/L，白蛋白45.7 g/L，总胆红素2.84 μmol/L，尿素3.44 mmol/L，肌酐15.5 μmol/L；呼吸道九项:肺炎支原体免疫球蛋白M（IgM）（弱阳性），余阴性；淋巴细胞免疫分析:自然杀伤细胞（NK细胞）3.83%（参考范围6%～27%），B淋巴细胞27.76%；体液免疫5项、甲状腺功能7项、自身抗体全套、血液串联质谱、尿气相质谱均未见异常。心电图检查示窦性心动过速。腹部B超示，肝:右叶斜径63 mm，肋下20 mm，形态规则，光点均匀；脾脏:肋间厚24 mm，肋下33 mm，形态规则，脾内光点均匀分布。颅脑1.5 T磁共振成像（MRI）平扫+弥散成像:双侧大脑半球对称，双侧额颞顶叶脑沟增宽加深，脑回形态无异常；胼胝体变薄、信号正常；脑干、小脑形态、信号未见明显异常；垂体信号可见脑萎缩样改变（见图1）。气管及支气管1.5 T MRI平扫+重建:胸廓欠对称，双肺野透亮度欠对称，双肺纹理增多、模糊，双肺示大片状磨玻璃样影及斑片状致密影，肺血管增粗，余肺野透亮度增高；胸腔内未见积液；纵隔内及左腋下可见片状钙化影；提示双肺弥漫性病变；纵隔内钙化影，左腋窝淋巴结钙化（见图2）；气管支气管重建未见明显异常；双肺弥漫性病变（2018-03-20）改变不明显。2018-08-15骨髓穿刺病理报告结果:阅片可见类似NP细胞（见图3）。

图1 患儿颅脑MRI检查结果Figure 1 Results of brain MRI in this case

2018年8月行基因测序发现，受检者NPC2基因有1个纯合突变:c.258delC（缺失胞嘧啶），导致氨基酸改变p.187Ffs*24（移码突变）；次突变为新发突变，在人类基因突变数据库（HGMD）未见报道，受检者之父、母均有chrl4-74951222-74951223位点杂合突变（见图4），提示疾病:NP C2型。

2 文献复习

以“Niemann-Pick disease type C2”为检索词，检索起止时间为建库至2018年9月，检索PubMed，发现10篇NP C2病例报道[3-12]，均为英文报道（有2篇文献报道不同时期同一例患儿，1篇为产前诊断），共有8例患者，其共同的、最突出的临床表现为呼吸窘迫（8/8），其中7例患儿在13个月前因呼吸衰竭死亡；1例患儿于16个月时接受骨髓细胞移植治疗，随访至5岁，其言语障碍方面有改善，但大动作发育落后及肺部病变改善不明显。有4例患儿存在肌张力低下、共济失调、精神发育迟滞及颅脑MRI检查异常，其余4例因死亡时间太早（＜4个月），文章中未明确报道神经系统异常。

图2 患儿气管及支气管MRI检查结果Figure 2 MRI findings of trachea and bronchus in this case

图3 患儿骨髓穿刺病理检查结果（瑞氏-姬姆萨染色，×1 000）Figure 3 Pathological results of bone marrow puncture in this case

图4 患儿及其父母NPC2基因测序结果Figure 4 Sequencing of the gene associated with NPD type C2 in this case and her parents

以“尼曼匹克病”为主题词，再次检索中文数据库（中国知网、万方数据库），检索起止时间为建库至2018年9月，筛选条件为年龄＜18岁，最终纳入31篇病例报道，共65例患儿。患儿中男42例，女23例，男∶女为1.83∶1；发病年龄2 d～17岁。基因诊断为NP C1型28例、A型1例，临床诊断为A型4例、B型2例、C型1例、E型1例，其余28例骨髓病理检测到NP细胞，结合临床表现诊断，未分型。63例（95.4%）患儿存在肝/脾肿大，52例（80.0%）存在营养不良，53例（81.5%）存在精神运动发育落后，55例（84.6%）存在肌张力低下，28例（43.1%）存在婴儿期严重黄疸病史，4例（6.2%）存在癫痫、猝倒，2例（3.1%）存在眼球垂直运动障碍，2例（3.1%）存在眼底樱桃红斑，2例（3.1%）存在肾病表现。19例（29.2%）患儿有反复肺部感染病史，其中28例未分型患儿中有6例[13-16]以反复严重的肺部感染为主要临床表现，肺部影像学检查提示肺间质病变、双肺弥散性病变、肺部粟粒样病变。这6例患儿发病年龄小（2 d～3岁），其中3例分别于2 d、40 d和10个月因呼吸衰竭死亡，尸检显示肺、肝、脑部见NP泡沫细胞，其中10月龄患儿肺部散在0.5～1.5 cm脂质黄斑。这6例患儿的临床表现与国外报道的NPC2型患儿非常类似，但遗憾的是这些病例未进行基因测序。

3 讨论

NP是1914年首先由德国医生Niemann报告，1922年Pick详细描述了病理检查所见，故而得名[1]。1961年Crocker将NP分为4型：A型为急性婴儿型，患儿重度肝脾肿大伴神经系统异常；B型为青少年-成人型，仅内脏器官受累；C型和D型临床特征相似，婴儿至成年人均有发病，临床表现多样，包括一系列神经精神症状，肝、脾和肺部病变，现D型已不再是独立的疾病。国内曾有学者提出将发病年龄晚（大多数为成年期）、无神经系统表现者归为E型[17]。A型和B型NP的发病机制是编码溶酶体酸性神经鞘磷脂酶基因突变，致多器官细胞溶酶体内进行性神经鞘磷脂和其他脂质贮积[17]。目前病例报道最多、研究最深入的是C型。

NP C型患儿的临床表现多种多样，不同发病年龄有不同临床表现。发病年龄为0～2个月的NP C型患儿临床表现主要以肝病为主，胆汁淤积性黄疸、肝脾轻度肿大。8%～9%的NP C型患儿有急性进行性肝衰竭，这部分患儿一般在6月龄前死亡[18]。2月龄～2岁发病的患儿有生长迟缓、精神运动发育迟滞、肌张力低下等神经系统表现，部分患儿有肺部疾病表现[18]。许多疾病如特发性肝炎、胆管闭锁、Wolman病、Gaucher病Ⅲ型等均存在婴儿期长时间黄疸、肝脾肿大等临床表现，应注意与NP C型鉴别，鉴别要点在于以上疾病基本不伴随早发的发育迟滞。2～6岁发病的NP C型患儿临床表现主要为运动机能损伤，如笨拙、步态紊乱、精细运动障碍、垂直核上凝视麻痹（VSGP）、言语延迟等。6～15岁NP C型青少年发病的临床表现常为认知损害、学习困难、运动协调障碍等。＞15岁NP C型发病者临床表现常为认知损害，并趋向于呈现精神疾病的神经系统表现。因此，NP C型临床误诊率高，但是如果VSGP特征被识别，可减小误诊率[19]。

NP C型是一种独特的、胞内、外源性胆固醇和多种脂质转运异常性疾病，主要由NP C1或NP C2基因突变所致，NP C1或NP C2两种蛋白质功能障碍，未酯化的胆固醇在细胞中逐渐累积，导致细胞死亡和器官损伤[18，20]。95%的NP C型病例是内涵体膜蛋白NP C1基因突变所致的NPC1型。NP C1基因位于染色体18q11-12，约47 kDa。NP C1蛋白能感知胞吞进入细胞的胆固醇，于胆固醇升高时进入或存留于次级内涵体、溶酶体膜，结合并转运胆固醇。5%的NP C2型病例源于NP C2基因突变。NP C2基因位于染色体14q24.3，编码151个氨基酸组成的可溶性糖蛋白，分子量小（16 kDa），主要存在于次级内涵体／溶酶体，由甘露糖-6-磷酸途径分泌和再捕获，在各种组织均有表达。NP C2基因编码的NPC2蛋白具有由3个二硫键稳定的Ig样折叠；疏水核的疏松填充区域，形成相邻的小空腔，成为胆固醇的结合位点。NP C2蛋白具有高度可塑性，其表面有几个强烈的带正电区域，这些区域可以与带负电的膜磷脂发生良好的相互作用[21]。因此，NP C2蛋白以1∶1的化学计量比直接结合胆固醇，通过蛋白质-膜相互作用的机制在次级内涵体/溶酶体蛋白质的多层紧密贴合的膜之间快速运输胆固醇，将胞内胆固醇转运至胞外，并在调节胞内胆固醇稳态中发挥重要作用。当胞内胆固醇稳态的调节机制障碍，胆固醇持续积聚，溶酶体／次级内涵体不断增大，就形成典型的菲律宾染色阳性的泡沫状NP细胞。

NP C1型通常以肝脾肿大和严重的进行性神经功能障碍为临床特征，而累及肺部者并不多见，但NP C2型患儿通常在婴儿期出现呼吸窘迫，合并肺泡蛋白沉积症。RAMIREZ等[22]报道NP C1基因敲除小鼠的肺重量、胆固醇和磷脂（PL）水平以及胆固醇合成速率均升高，肺三酰甘油水平降低，肺泡中载脂巨噬细胞增加；在NP C2基因敲除小鼠的肺中，类似的代谢和组织学改变比NP C1基因敲除小鼠更加明显。NP C2外显子4移码突变c.408_409delAA使血清和肺灌洗液中的NP C2蛋白水平降低，肺泡巨噬细胞的蛋白表达也显著减少，但富含胆固醇的功能性非活性表面活性剂（约28 kDa的异常大蛋白）合成增加，临床表现为肺泡蛋白沉积症、婴儿肺发育不良、呼吸窘迫，影像学结果显示双肺弥散性病变[23]。因此，不管是病例特点，还是动物实验均提示早期出现呼吸窘迫和肺泡蛋白沉积症是NP C2型突出的临床特征。

一旦临床怀疑NP C型，可通过生物化学检测和分子遗传学分析进行确诊。近年来，几种血浆代谢物胆甾醇-3β，5α，6β-三醇溶血磷脂鞘磷脂异构体和胆汁酸代谢物已成为PN C型特异性生物诊断标志物。但基因检查仍被认为是确诊NP的一线实验室检查结果。从本例患儿和文献复习资料来看，骨髓穿刺发现泡沫状尼曼匹克细胞是简便快捷而准确的辅助诊断方法。PN C型的颅脑影像学检查是非特异性的，但最常见的报告是小脑、海马和皮质下灰质体积减少，白质区可见细微异常。本例患儿的颅脑MRI示脑萎缩改变。过去PN C型无有效的治疗方法，但随着米格卢斯塔特（miglustat）的研发成功，目前建议一旦确诊PNC，即予米格卢斯塔特治疗[24]。米格卢斯塔特是唯一的底物减少疗法，也是欧洲药品管理局批准的治疗神经系统疾病的改良药物，且已被证明在临床可终止或减缓NP C型的病情进展[24]。另外，鞘内注射或静脉注射2-羟丙基-β-环糊精和口服阿莫洛莫的安全性和有效性的临床试验还在进行中。虽然NP存在胆固醇转运紊乱，但降低胆固醇的药物尚未被证明在改变NP病情方面有效。

综上所述，本例患儿系NP C2型，临床非常罕见，目前为我国首例报道。呼吸窘迫是NP C2型最突出的临床表现，对于不明原因的反复呼吸道感染合并精神运动发育落后、肝脾肿大者，应警惕NP的存在。

作者贡献:毛春婷负责文章的构思与设计、病例资料收集和论文撰写；杨军、时珺、缪红军负责修改论文；李军进行文章的质量控制及审校，并对文章负责。

本文无利益冲突。