交通事故致肾梗死残疾等级评定1例

王立广

赤峰市医院司法鉴定中心，内蒙古 赤峰 024000

1 案 例

1.1 病史摘要

刘某，女，13 岁，平素身体健康。某年9 月28 日，刘某步行时被小型货车撞击腰骶部。伤后即出现腰背部疼痛、活动受限，被人急送至当地卫生院行X 线检查，示右侧耻骨上、下支骨折，L1、L2椎体右侧横突骨折。伤后13 h 转至某市医院。查体：体温36.2 ℃、脉搏80 次/min、呼吸20 次/min、血压15.3/10.7 kPa（115/80 mmHg），头面部外形正常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，压痛阳性，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，无血管杂音，腰背部大面积皮肤青紫，L1、L2椎体旁压痛阳性，左肾区叩击痛阳性，右足背局部皮肤破溃（5 cm×4 cm）。9月29日腹部CT增强扫描提示：肝右叶挫裂伤，脾挫裂伤，左肾梗死，左肾动脉损伤并血栓形成，腹腔和盆腔少量积液，部分为积血，双侧腹股沟区软组织损伤，左侧腹股沟区不除外少量血肿（图1）。9月29 日，肌酐93 μmol/L（正常参考值48～100 μmol/L）。10 月22 日单光子发射计算机体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）检查提示：（1）血流期，腹主动脉显影后2 s 右肾显影，4～6 s 显影清晰，右肾位置、大小、形态正常；左肾显影模糊。（2）功能期，2 min 右肾实质示踪剂浓聚达高峰，3 min右肾盂显影，6 min 膀胱显影。（3）观察至20 min，右肾实质内示踪剂大部分排出，右肾盂见少量示踪剂滞留；左肾实质仅部分浅淡显影，左肾盂未见明显示踪剂填充，左肾图曲线呈低水平延长线型。（4）肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）为双肾69.3 mL/min［正常参考值90 mL/（min·1.73 m2）］，右肾60.5 mL/min［正常参考值45 mL/（min·1.73 m2）］，左肾8.8 mL/min［正常参考值45 mL/（min·1.73 m2）］。诊疗经过：患者年龄较小，损伤较重，身体耐受性较差，伤后时间较长，经相关科室会诊考虑手术风险较大，与患者家属沟通后决定行保守治疗，给予止血、卧床休息、补液、抗感染对症治疗。出院诊断：创伤性脾破裂，肝挫伤，右足外伤，左肾动脉损伤、血栓形成，左肾梗死，骨盆骨折，腰椎横突骨折，肺挫伤。

图1 伤后次日腹部CT增强扫描结果Fig.1 Enhanced CT scan of abdomen on the next day after injury

次年4 月2 日复查肾功能：尿素氮6.2 mmol/L（正常参考值2.6～7.5 mmol/L），肌酐80 μmol/L（正常参考值48～100 μmol/L），尿酸486 μmol/L（正常参考值155～357 μmol/L），二氧化碳21.0 mmol/L（正常参考值22～29 mmol/L），半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 1.11 mg/L（正常参考值0.59～1.03 mmol/L）。

现办案单位要求对刘某左肾梗死所致残疾等级进行评定。

1.2 法医学检验

1.2.1 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）对被鉴定人进行检验。

1.2.2 体格检查

被鉴定人刘某自诉胸、腰、背部偶有不适。自行步入检查室，神清语利，问答切题，查体合作，血压15.7/11.1 kPa（118/83 mmHg），身高160 cm，体质量75 kg，头颅形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称，腹软，无压痛、反跳痛，L1、L2椎体旁压痛阳性，腰部各方向活动在正常范围内，左肾区叩击痛阳性，骨盆挤压分离试验阳性，双侧髋关节活动对称，右足内侧见一6.0 cm×2.0 cm 条片状皮肤瘢痕，其余部位未见异常。

1.2.3 阅片所见

损伤当年9月29日腹部CT片示：肝轮廓光整，各叶比例正常，肝右叶可见裂隙样低密度影，增强扫描未见明显强化，肝门结构清晰，胆道系统无扩张；脾内可见条片状及裂隙样低密度灶，增强扫描未见明显强化；左肾形态饱满，增强扫描可见大片状不强化区，左肾动脉主干远段及分支血管未见造影剂显影；右肾实质内未见异常密度灶，肾盂、肾盏充盈良好；输尿管未见明显异常；膀胱充盈欠佳，膀胱壁光滑，增强扫描前后未见异常密度灶；子宫、双侧附件未见异常密度灶；肝、脾外缘及盆腔可见少量液体密度影，局部密度较高；双侧腹股沟区皮下脂肪混浊，左侧腹股沟区可见多发片状高密度影。

损伤当年9 月29 日腰椎、骨盆X 线片示：L1、L2椎体右侧横突骨折，右侧耻骨上、下支骨折未遗留骨盆畸形愈合。

次年4 月2 日复查彩色多普勒超声检查示：左肾萎缩，左侧肾动脉、肾静脉未见血流信号。

次年4 月2 日复查SPECT 示：左肾实质仅部分浅淡显影，左肾盂未见明显示踪剂填充，左肾图曲线呈低水平延长线型。GFR 为双肾65.0 mL/min、右肾60.7 mL/min、左肾4.3 mL/min。

1.2.4 专家意见

患者肾功能检测及SPECT 检查提示肾功能轻度下降，右肾功能正常，左肾已经符合切除指征，必要时可手术切除无功能左肾。

1.3 鉴定意见

被鉴定人刘某因交通事故受伤，致左肾动脉损伤、左肾梗死、左肾萎缩后遗左肾近无功能可以视为左肾切除，综合评定为七级残疾。

2 讨论

肾梗死指肾动脉或其主要分支因血栓形成或栓子阻塞引起闭塞，导致整个肾或部分肾实质缺血坏死，本病常继发于心血管疾病、炎症、外伤、肿瘤之后，主要危险因素有[1]：（1）其他器官的血管内栓子脱落阻塞肾动脉，如心源性血栓栓塞。（2）各种原因所致肾血栓形成阻塞肾动脉。（3）外力作用致肾突然加速或减速，使肾蒂血管损伤，肾血供破坏致肾实质缺血坏死，引起外伤性肾梗死，多合并其他部位严重损伤。左肾梗死的发生率较高，主要与左肾动脉和腹主动脉呈锐角的解剖因素有关，本例即为此种情形。（4）不明原因的特发性肾梗死。此外，严重肾损伤时采取栓塞的方式治疗，造成肾缺乏血供也可导致肾组织全部或者部分梗死[2]。

外伤性肾梗死在临床上较为少见，临床表现缺乏特异性，常被其他部位损伤症状所掩盖，主要表现为突发的腰背部或上腹部持续性疼痛，伴有血尿、低热、恶心、呕吐等，故临床上易引起误诊、漏诊而延误治疗。肾彩色多普勒超声检查、CT 增强扫描与血管成像、血管造影、放射性核素扫描等可用于肾梗死的诊断，影像学特点如下：（1）肾彩色多普勒超声检查敏感度低，但可以鉴别其他疾病。（2）肾血管造影是确诊肾梗死的金标准，但因其为有创性检查，从而限制了其临床应用。（3）肾CT 增强扫描影像学表现较为典型，是早期诊断的可靠检查方法[3]。（4）放射性核素扫描由于各种原因尚未在临床上广泛应用。肾蒂血管损伤时常需要手术治疗，应根据伤情行取出血栓、吻合或修补断裂或破裂的血管等术式以重建肾的血液循环，此类手术应争取在伤后12 h 以内完成，若延迟至18 h以后，手术修复已无意义[4]。

司法鉴定实践中，能够提供关键性支持的是放射性核素方法进行功能-形态学检查、测定GFR，既可以了解两侧肾功能水平，又可以了解伤侧肾组织结构破坏情况。常用的SPECT检查项目包括肾动态显像、肾图和GFR 测定[5]。肾动态显像是泌尿系统核素检查的基础，包括肾血流灌注显像和肾实质功能动态显像两部分，既可显示双肾位置、大小及功能性肾组织形态，也能对单个肾的血流、功能及上尿路通畅性进行定性评价和定量测定。SPECT能同时反映左、右肾功能，当出现肾衰竭时，双肾图表现为低水平延长线型或无功能递减型。放射性核素测定GFR 具有操作简便、敏感性高、准确性和重复性好等特点，能早期发现肾小球功能的异常变化，其图像判定标准[6]为：0级，肾实质放射性摄取较好，GFR≥40 mL/min；1 级，肾实质放射性摄取轻度减少，GFR为30～40 mL/min；2级，肾实质放射性摄取中度减少，GFR 为20～30 mL/min；3 级，肾实质放射性摄取显著减少，GFR 为10～20 mL/min；4 级，肾实质无明显显影，GFR<10 mL/min。根据临床评估，4级表示肾无功能。

本例肾梗死符合外伤性肾梗死的特征，具体依据如下：（1）外伤史明确，伴有腰椎及骨盆骨折、肺挫伤、肝挫伤、脾破裂等多发伤，损伤与肾动脉血栓形成在解剖位置上存在吻合性。（2）符合外伤性肾动脉血栓形成的特点，入院时行腹部CT扫描见左肾形态饱满，增强扫描可见大片状不强化区，左肾动脉主干远段及分支血管未见造影剂显影，提示肾动脉主干远端血栓形成，损伤与肾动脉血栓形成在时间上有密切的关联性。（3）通过既往病史、诊疗过程及后期随访，可以排除被鉴定人伤前患有与栓子脱落、血栓形成等危险因素相关的自身疾病。（4）外伤性肾梗死在临床上少见，临床表现缺乏特异性，且伤后手术治疗窗口期较短，经对整个诊疗过程进行详细研判，认为救治医院诊断明确。因此，可以判定被鉴定人左肾动脉损伤并血栓形成、左肾梗死与本次外力存在直接因果关系。

本例外伤性左肾梗死后出现左肾萎缩符合外伤后肾动脉闭塞引起肾缺血梗死后所致的病理转归规律。通过测定血肌酐水平的方法评价其肾功能轻度下降，说明被鉴定人左肾梗死后右肾发挥了一定的代偿功能。通过复查核素肾动态显像、肾图和GFR，提示其右肾血流灌注及滤过功能正常，左肾显影模糊，左肾实质对示踪剂摄取极差，左肾盂未见明显示踪剂填充，左肾图曲线呈低水平延长线型，左肾GFR 为4.3mL/min，临床专家会诊意见为肾功能轻度下降，右肾功能正常，左肾无功能，已经符合左肾切除指征。综上所述，分析认为被鉴定人本次交通事故损伤导致左肾动脉损伤、左肾梗死、左肾萎缩后遗左肾近无功能可以视为左肾切除，根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1 条之规定，依据附录A.7 七级残疾的划分依据，比照第5.7.4 2）条之规定，综合评定为七级残疾。