1例罕见RhD--血型分析及临床输血策略探讨

隋委伽，孙亚军，黄海涛，王亚杰，杜春红

天津医科大学总医院输血科，天津 300000

Rh血型系统是当前除ABO血型系统外具有较强的免疫原性，且最复杂、最具有多态性的血型系统[1]。Rh基因座有两个基因，即RHD和RHCE。Rh血型表型的多态性由RHD和RHCE基因突变所致，这两种基因在染色体上相对排列，因此易出现顺势基因重排，产生新的Rh抗原[2]。变异型的Rh基因表达变异的Rh抗原，随着DNA测序技术的发展，已发现上百种RHD和40多种RHCE基因的变异型，例如弱D、缺陷D或极弱D，以及Rh抗原缺失表型(Rhnull、Rhmod)等[3-4]。RhD--血型为Rh血型系统中十分罕见的变异型，其红细胞上D抗原正常或过量表达，但C、c、E、e抗原表达均缺失。本文报道了1例RhD--血型、血清中有不规则抗体产生且有输血需求的病例。

1 资料与方法

1.1病例资料 患者女性，年龄12岁，主诉尿失禁2年，加重伴腰痛1年，3个月前于外院检查为L5～S3椎管内肿瘤，行椎管内肿瘤切除术，术前首次血型鉴定结果正常，为O、RhD+，无不规则抗体，由于术中出血，输入配合性异体悬浮红细胞4单位，未见输血不良反应，当再次配血时，发现该患者血清与任一血型红细胞反应均凝集，于是进一步鉴定患者血型，确认为罕见RhD--血型。出院后患者仍有尿失禁症状，遂再次于本院门诊就诊，行骶尾椎CT平扫加增强扫描，发现L4～S4椎管内仍见团块状异常信号，其内可见积气、积液及积血，收入神经外科治疗。入院后常规血型鉴定结果为O、RhD+，但自身对照孔阳性，不规则抗体筛查强阳性，行C、c、E、e抗原检测结果均为阴性，通过与临床医生及家属进行沟通，发现该患者既往已明确为RhD--血型。该患者父母、弟弟均为正常Rh表型，且无明显证据表明其家族内有近亲婚育史。由于该患者L4～S4椎管内占位性病变，本院神外科拟于全身麻醉下行椎管内肿瘤切除术，鉴于患者为特殊血型且术中可能有出血风险，暂时未有配合性的血液资源，经输血科会诊，认为该患者符合自体采血要求，可于术前采集自体血液用于术中回输。于2021年1月27日进行自体采血200 mL，采血前血常规结果：血红蛋白(Hb)120 g/L，红细胞计数(RBC)4.38×1012/L，血细胞比容(Hct) 35.6%，血小板计数(PLT) 224×109/L,白细胞计数(WBC) 4.51×109/L,平均红细胞体积(MCV)81.3 fL，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)27.5 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)337 g/L，肝肾功能正常。采血后患者无任何不良反应。于2021年2月3日进行手术，手术顺利，术中出血约200 mL，输入自体血200 mL，异体血浆400 mL，术后心率90次/分，血压128/67 mm Hg，呼吸17次/分，血氧饱和度98%，予以止痛、止血、抑酸护胃、预防感染、营养神经等对症治疗，密切观察患者病情变化。于2021年2月4日复查血常规：Hb 111 g/L，RBC 4.02×1012/L，Hct 32.2%，PLT 234×109/L,WBC 9.96×109/L,MCV 80.1 fL，MCH 27.6 pg，MCHC 345 g/L，肝肾功能等均无异常。术后24 h入量为4 160 mL，出量为4 330 mL，伤口引流量为80 mL，查体结果显示神经系统基本反射均正常，继续予以对症治疗，密切观察。患者术后恢复可，于2021年2月20日拆线。2021年2月22日出院，嘱患者出院后1周神经外科门诊随诊，3个月后复查腰骶磁共振成像，如有病情变化，随时就诊。

1.2仪器与试剂 AUTOVUE全自动血型分析仪、ABO/Rh正反定型微柱凝胶检测卡和抗人球蛋白检测卡购自美国Ortho-Clinical Diagnostics公司；ID-Incubator37SⅠ孵育器、ID-Centrifuge12S Ⅱ离心机购自美国BioRad公司。IgM型单克隆抗-A、抗-B血清、不规则抗体筛查试剂盒均购自长春博徳生物技术有限公司；IgM型抗-D、抗-C、抗-c、抗-E、抗-e，IgG型抗-D血清购自上海血液生物医药有限公司；自制5人份5%反定型A、B、O红细胞悬液。

1.3检测方法

1.3.1血型鉴定 采集患者肘静脉血5 mL于乙二胺四乙酸二钾抗凝管中，标本离心待用，ABO/Rh血型鉴定参照AUTOVUE全自动血型分析仪说明书操作；盐水试管法复检ABO/Rh血型参照盐水试管法标准操作规程；C、c、E、e抗原检测参照试剂盒说明书操作。

1.3.2不规则抗体筛查和直接抗人球蛋白试验 参照试剂盒/检测卡说明书操作。

1.3.35人份5%反定型A、B、O红细胞悬液配制 选取A、B、O 3种血型标本各5份，用生理盐水分别洗涤红细胞3～5次，离心后取A、B、O压积红细胞，用生理盐水配制成5%的反定型A、B、O红细胞悬液备用。

1.4检测结果

1.4.1ABO和Rh血型鉴定 ABO/Rh正反定型微柱凝胶检测卡血型鉴定结果：正定型O型，反定型O型，自身对照(+)，RhD(++++)。盐水试管法：正定型O型，反定型O型，自身对照(-)，O型红细胞(-)。Rh抗原分型：抗-C(-)，抗-c(-)，抗-E(-)，抗-e(-)。盐水试管法：IgG型抗-D(++++)。

1.4.2不规则抗体筛查及直接抗人球蛋白试验 抗人球蛋白检测卡鉴定结果：不规则抗体筛查(++++)，自身对照(+)，直接抗人球蛋白试验(+)。盐水试管法：不规则抗体筛查(-)，自身对照(-)。

2 讨 论

在输血医学中，人类红细胞血型系统具有十分重要的意义，截至2017年，已经发现并经证实的红细胞血型抗原可归于36个血型系统，共有45个基因，346个抗原，1 802个等位基因。Rh抗原有55个，临床上具有重要意义的是D、E、C、e、c抗原[5]。Rh抗原基因位于1号染色体短臂1P34.3～1P36.1上，包括两个基因RHD和RHCE，每个基因都由10个外显子组成，外显子1～7编码50～60个氨基酸，外显子8～10编码最后58个氨基酸。RHD和RHCE基因编码区有96%以上同源且紧密连锁，因此二者之间极易出现基因重组、基因杂交等，产生变异的Rh抗原。目前应用分子生物学技术发现多种Rh血型变异体[3-4]，其中RhD--血型属于稀有的Rh血型变异体，其特点是红细胞膜上C、c、E、e抗原的完全缺失和D抗原的过量或正常表达，在盐水介质中与IgG型抗-D血清能产生强凝集反应[6-8]。关于产生RhD--血型的分子生物学机制目前尚不清楚，考虑可能与以下两种情况有关：一是由于RHCE基因完整但无表达活性；二是RHCE基因部分缺失或突变。RhD--血型虽然十分罕见，但却具有十分重要的临床意义，该血型个体极易经输血或妊娠免疫产生高效价的针对C/c、E/e位点的特殊抗体，即抗-Hro(抗-Rh17)联合抗体，这类抗体除了不与RhD--、Rhnull及Rhmod细胞反应外，与其他一般献血者血细胞均能出现强凝集反应，从而导致严重的溶血性疾病[9]。

本例患者因首次血型鉴定时未发现是RhD--血型，导致其输入交叉配血相合但血型不符的悬浮红细胞而产生不规则抗体，使该患者今后输血更加困难。该患者在本院进行血型鉴定时，AUTOVUE全自动血型分析仪显示ABO血型正反定型相符，RhD(++++)但自身对照(+)，盐水试管法血型复检时自身对照(-)，其血清在盐水介质中与抗体筛查谱细胞无反应，在抗人球蛋白介质中与抗体筛查谱细胞均呈强阳性反应，且自身对照及直接抗人球蛋白试验均为阳性结果，提示患者血清中可能有IgG型的不规则抗体或伴自身抗体。患者红细胞Rh抗原分型结果均为阴性，提示该患者无C、c、E、e抗原。其红细胞与IgG型抗-D在盐水介质中呈强阳性凝集(++++)，表明该患者红细胞表面D抗原非正常表达，通过与临床沟通得知该患者既往已鉴定为RhD--血型，且已输注了RhD+，C、c、E、e表型正常的异体悬浮红细胞4单位，因此该患者体内可能产生了高效价的针对C/c、E/e位点的不规则抗体。由于该患者拟行全身麻醉下椎管内肿瘤切除术，术前需要备血，且暂时未找到相配合的血液资源，但鉴于患者身体状况良好，无其他并发症，符合自体采血要求，术中用血量预估较少，于是在术前1周采集患者自体血液200 mL备用，最终术中回输200 mL自体血及400 mL异体血浆，手术过程顺利，未发生输血不良反应。术后患者无其他严重并发症出现，生命体征平稳，血常规结果正常，暂不需要输注悬浮红细胞及其他血液成分，术后严密观察病情，予以止痛、止血、抑酸护胃、预防感染、营养神经等对症治疗，患者恢复良好，顺利出院。

RhD--血型在不同人群中的出现频率不同。由于孕妇为RhD--缺失型而导致的胎儿或新生儿溶血病，目前少有成功治愈的报道。鉴于目前大部分医院孕妇产前或其他患者进行血型鉴定时，常规只进行D抗原检测，而只有当D抗原阴性时才进行C、c、E、e抗原检测，因此导致很多Rh变异血型被漏检。当该部分漏检患者作为受血者时，极易被当成正常RhD+血型者进行输血，从而导致高效价不规则抗体的产生，尤其对有生育需求的女性，将导致其无法生育。有研究报道了1例RhD--血型患者由于血型鉴定错误输注了RhD+，C、c、E、e表型正常的悬浮红细胞4单位而产生了抗-C、抗-c、抗-E、抗-e，高频抗-Hro及抗-Jka、抗-Lea抗体，该患者后续输血治疗中只能选择自体血液储存回输的方式[10]。此外，RhD--血型患者作为献血者时，其血液理论上不会对受血者产生危害，但会造成血液资源的浪费。当这类罕见血型的患者需要输血时，应首先联系各地血液中心或国际血液机构，寻找同血型的血液资源；其次进行家族谱系调查，在近亲间寻找同型血液，同时近亲血液输注前应当进行辐照处理，避免输血相关性移植物抗宿主反应的发生；最后，如果这类患者需要手术，且符合自体采血要求，可进行自体备血，以保证输血安全。

综上所述，RhD--血型等其他Rh变异血型虽然罕见，但临床意义重大，一旦漏检或误检将可能导致患者后续输血困难或其他严重的溶血反应，甚至引起死亡。因此有条件的医院及血液中心在进行常规ABO/Rh血型鉴定时，可尽量开展C、c、E、e抗原检测及基因测序等，同时应加强与临床的沟通，保证输血安全。