丙酸血症患儿行活体肝移植术后的护理经验

2021-12-07沈婷芳

护理与康复 2021年8期

曾妃，沈婷芳，陈晨

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

丙酸血症(propionic acidemia)又称丙酸尿症,是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病[1]。由于丙酰辅酶A羧化酶的缺陷导致支链氨基酸和奇数链脂肪酸代谢障碍,引起脑、心、肝、骨髓等多器官损害,最终致残或致死，我国丙酸血症的患病率为0.6/10 000至0.7/10 000[2]。多数丙酸血症患者在新生儿或婴儿早期起病，临床表现个体差异大，由于临床表现缺乏特异性，临床诊断困难，需通过血液氨基酸及酯酰肉碱谱、尿液有机酸谱及基因分析明确诊断。急性期及稳定期患者需进行个体化治疗,给予左卡尼汀口服、饮食控制、对症治疗[3]。随着医学发展，近年来肝移植成为治疗丙酸血症的一种有效手段[4]。浙江大学医学院附属第二医院于2020年1月11日为1例丙酸血症患儿行活体肝移植手术，经治疗及护理，患儿恢复良好，康复出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿男，1岁8个月，因“发现丙酸血症1年半，反复抽搐半年余”，于2019年12月30日收治入院。患儿1年半前在当地医院住院治疗，血气分析、血生化和免疫学等检验提示代谢性酸中毒、高血氨，尿遗传代谢病筛查提示体内多种羟化酶缺乏及丙酸血症可疑，后经基因分析确诊为丙酸血症，持续口服左卡尼汀及丙酸血症特殊奶粉治疗，血氨有效下降，拒乳、呕吐、嗜睡等临床表现较前好转，但智力及生长发育较同龄人落后，半年前患儿反复出现抽搐，表现为频繁眨眼、双上肢强直，持续约10 s后停止，每天抽搐20余次，抽搐后无意识障碍，无大小便失禁。查脑电图提示：异常脑电图，未见枕区优势节律，醒睡各期间断高度节律，睡眠期有间断性高度失律伴爆发抑制；睡眠期右侧半球出现阵发性低波幅快波节律，睡眠各期双侧针区大量尖慢、棘慢阵法或持续发放。遵医嘱给予托吡酯片口服，12.5 mg/次、2次/d，效果欠佳；后加用左乙拉西坦口服溶液，2 ml/次，每日早晚各1次后患儿抽搐次数控制在10次/d以内。入院时意识清，腹部平软，腹部触诊欠佳，四肢肌张力偏低，肌力粗测正常，腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。患儿血糖偏低，最低值为2.9 mmol/L。血气分析提示代谢性酸中毒，予静脉滴注碳酸氢钠注射液。遗传代谢基因检测提示在受检者PCCA基因发现复合杂合核苷酸变异：c.715_716insG，p.Asp 240GlyfsTer4，母亲杂合；c.978delA，p.Val 327Ter，父亲杂合。先天性代谢缺陷血筛查提示多种羧化酶缺乏症、丙酸血症。

1.2 手术情况

患者入住儿科后完善术前相关检查，排除手术禁忌，通过医院相关人体伦理审批，于2020年1月11日行全身麻醉下儿童活体肝脏移植术。术中血压不稳定(65～118/42～52 mmHg)，使用去甲肾上腺素维持在95～125/55～65 mmHg；术中出血50 ml；术中血气分析提示血红蛋白及血钙水平稳定。手术时长9 h 20 min。

1.3 术后情况及结果

术后为严密监测患儿病情变化转入重症监护室。患儿为术后镇静镇痛状态，体温36.8℃，心率110次/min、血压90/60 mmHg；3.5号气管插管接呼吸机通气，氧浓度40%，同步间歇正压通气，容量控制型模式，呼气末正压5 cmH2O，氧饱和度100%；全身皮肤无花斑、无黄染、无皮疹，腹部切口干燥无渗液，引流管通畅，病理征均阴性。患儿入重症监护室后给予单间保护性隔离，5%葡萄糖氯化钠注射液20 ml/h匀速输入，记录24 h出入量，监测血气分析。遵医嘱给予如下治疗：使用甲强龙参与免疫调节，预防和治疗器官移植后的排异反应，7.5 mg/次，每12 h静脉推注1次；他克莫司1 mg，每12 h经胃管注入1次，监测他克莫司浓度，维持血药浓度为6～8 ng/ml；托吡酯抗癫痫治疗，15 mg/次，2次/d经胃管注入；同时补充白蛋白纠正低蛋白血症，改善切口水肿；进行抗细菌、真菌、病毒等抗感染治疗，美罗培南+万古霉素+卡泊芬净静脉滴注，更昔洛韦微泵静脉推注，55 mg/次，每12 h 1次，复方磺胺甲恶唑片，0.06 g/次，每周一、三、五各使用1次。患儿术后第1天拔除气管插管，给予鼻导管吸氧，呼吸平稳，氧合正常；同时给予布地奈德混悬液1 mg、吸入用异丙托溴铵溶液雾化液250 μg、硫酸沙丁胺醇溶液2.5 mg雾化治疗，2次/d。经过积极治疗，患儿呼吸平稳，移植肝功能正常，血流动力学稳定，术后第5天转往儿科病房继续治疗，于1月23日康复出院。

2 术后护理

2.1 液体管理

患儿术前存在肝硬化和门静脉高压，床边超声提示中等量腹水，因此术后液体管理非常重要。补液的原则是量出为入，根据患儿生理需要量、引流液、汗液等进行补液。医生根据患儿情况制订当日出入量目标。责任护士每小时统计出入量，持续监测中心静脉压(CVP)、尿量等情况。补液晶体液以4∶1液为主，通过输液泵匀速维持，维持CVP为5～6 cmH2O,一旦出现CVP增高伴尿量减少(<20 ml/h)，及时报告医生，根据患儿皮肤弹性、整体容量合理使用利尿剂，并密切关注利尿效果。本例患儿存在智力低下的情况，因此不能用正常幼儿的表现进行评估，责任护士密切关注患儿的精神状态、哭声响亮度等情况。经过精准化液体管理，本例患儿未出现容量负荷过重的情况，腹水逐渐消退。

2.2 抽搐和癫痫的护理

抽搐、癫痫是丙酸血症常见的临床表现。责任护士实行专人护理，关注患儿抽搐的幅度、频次，及时发现癫痫大发作，确保呼吸道通畅。本例患儿术后气管插管期间，遵医嘱给予咪达唑仑镇静，镇静目标RASS评分-1～-2分。镇静期间关注患儿是否出现肌张力增高、肢体抽搐等情况，一旦出现，立即给予咪达唑仑1 mg静脉推注。该患儿在镇静期间未出现大幅度抽搐现象；术后第1天患儿意识转清，拔除气管插管后出现头部阵发性晃动情况，后自行缓解，无肢体抽搐及肌张力增高现象。

2.3 及时关注酸中毒情况

丙酸血症是先天性代谢性疾病，患儿体内由于催化丙酰辅酶A转化为甲基丙二酰辅酶A的丙酰辅酶A羧化酶活性缺乏，进而体内丙酸及其前体丙酰辅酶A、甲基枸橼酸和丙酰甘氨酸等代谢产物异常增高，导致体内血液和组织中酸性物质堆积，极易出现酸中毒。输注碳酸氢钠时通过输液泵严格控制输液速度，通过中心静脉导管(CVC)泵入，确保输入通畅。责任护士严密关注患者呼吸、血乳酸情况，及时发现深大呼吸等酸中毒表现。本患儿入重症监护室后每2 h复查血气分析，血pH值波动于7.15～7.25，遵医嘱输注1.4%浓度碳酸氢钠，总量计算公式为：碱剩余绝对值×0.5×体质量(kg)，首次补半量，30 min后复查血气分析，维持血pH值为7.30～7.35。

2.4 并发症的监测

丙酸血症患者可抑制尿素循环中氨甲酰磷酸合成酶的活性致血氨增高，高血氨有一定的神经毒性，可致脑神经元细胞死亡，因此血氨水平的控制非常重要。术后24 h内每6 h监测血氨1次，患儿未出现高血氨现象，后改为1次/d监测血氨水平。该患儿接受活体肝移植术后，血氨在术后第3天出现下降，由278 μmol/L降至53 μmol/L。肝动脉血栓(HAT)是婴幼儿肝移植最严重的并发症，门静脉血栓形成、流出道狭窄和血栓的比例较成人高[5]，术后肝素抗凝治疗可减少血栓发生。本例患儿术后遵医嘱予静脉微泵持续抗凝治疗：肝素1 500 U加入0.9%氯化钠注射液中稀释至总量50 ml，给药浓度5 U/(kg·h)，维持国际标准化比值(INR)在2.0～2.5之间。每日行肝脏彩色超声检查肝动脉、肝静脉、门静脉血流状况和血管口径变化。此外，肝移植术后需密切关注移植肝功能恢复情况，密切观察患儿的生化指标、胆汁、腹腔引流液、腹部体征及粪便性质等，警惕胆漏的发生。本例患儿重症监护室监护期间未出现肝动脉血栓、胆漏等并发症。

2.5 警惕发生低血糖

该患儿术前存在低血糖情况，术后入重症监护室每小时监测血糖1次，平稳后改为每2 h监测1次，术后6 h内遵医嘱给予10%葡萄糖注射液静脉滴注维持，初始速度5 ml/(kg·h),目标血糖维持在4.0 mmol/L以上，具体用量根据监测结果及时调整。在维持过程中，确保葡萄糖注射液从单独静脉管路输入，防止中断而造成血糖波动。本例患儿未开放饮食前，采用静脉滴注5%葡萄糖注射液维持控制血糖，术后第4天予开放肠内营养，患儿术后未发生低血糖现象。

2.6 药物不良反应的监测和预防

本例患儿采用他克莫司联合甲强龙进行免疫抑制治疗。他克莫司是肝移植术后患者首选的免疫抑制药物，该药可能导致高血压、心悸、心律失常等不良反应，口服给药发生不良反应的可能性比静脉给药小[6]。本例患儿遵医嘱予他克莫司1 mg口服，每12 h 1次，同时每8 h监测血药浓度1次，根据血药浓度谷值调节剂量，避免不良反应发生。甲强龙可引起一系列全身不良反应，其并发症与用药剂量和疗程相关，必须严格按照医嘱给药，当可能减少剂量时，应逐步减量。使用免疫抑制药物会增加患儿感染的易感性，密切关注患儿体温及C反应蛋白、降钙素原、白细胞等检验结果，严格执行单间保护性隔离。本例患儿治疗期间未发生相关药物不良反应，未发生医院感染。