超体质量藏毛窦1例的围手术期护理

2021-12-07吴晓庆华宏妹

护理与康复 2021年8期

吴晓庆，华宏妹

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

藏毛窦是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，其特征是内藏毛发。本病较少见，国外有统计显示发病率为0.026%。从年龄上看，藏毛窦好发于20～30岁的人群，发病者常伴有毛发旺盛、体型肥胖、久坐不动，且男性发病率高于女性，男女发病率之比约4∶1[1]。该病有高误诊率和高复发率，首选皮瓣转移技术，但术后会出现切口裂开、积液和感染等并发症，发生率达18%～20%[1]。因此围手术期护理非常重要。浙江大学医学院附属第二医院大肠外科一病区于2019年4月收治1例藏毛窦患者，经治疗与护理，恢复较好，现将围手术期护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，男，22岁，2019年4月11日因臀部疼痛，反复流脓收治入浙江大学医学院附属第二医院大肠外科。患者1年前无明显诱因下发现左侧臀部结节，偶有红肿热痛、流脓性液体，无臭味。1年来反复发生，周转多院，未能治愈，遂来院治疗。入院检查：浅表软组织彩超检查提示左侧臀部低回声团，考虑炎性病灶。患者体型肥胖，体质量125 kg，体质指数(BMI)为38.16，骶尾椎磁共振增强扫描示左侧臀部臀间裂处皮下长条状异常信号，考虑藏毛窦。骶尾部有1个破溃结节，按压时会溢出脓液，由于反复流脓发炎，破溃处已形成窦道，并直通骶骨筋膜，深度及宽度均有5 cm，需要手术切除病灶。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，于2019年4月15日在全身麻醉下行藏毛窦切除术+筋膜组织瓣成形术，术中以藏毛窦为中心，菱形标记，边长约5 cm，完整切除皮瓣至骶骨筋膜层，采用可吸收线缝合皮下组织，皮内缝皮。患者手术毕，携带静脉镇痛泵、切口皮下引流管及导尿管安全返回病房为特级护理，予患者吸氧、心电监护、禁食，24 h后改一级护理，术后3 d内卧床休息。卧床期间采取俯卧位及侧卧位交替，禁止平卧位，伤口加压包扎2～3 d，遵医嘱予使用注射用头孢美唑钠抗感染，口服地奥司明片消肿。4月16日切口引流管引流液为淡血性，切口引流管24 h总引流量30～60 ml，白细胞19×109/L，C反应蛋白26 mg/L，改流质饮食；4月19日改半流质饮食，逐渐过渡为低脂普食，并拔出导尿管，根据切口恢复情况指导患者下床适当活动。4月16日至19日患者体温波动在36.8～37.3℃。4月20日患者白细胞降至10×109/L，C反应蛋白降至10 mg/L，24 h总引流量最高20 ml，晨体温36.9℃，切口处无异味、无积液、无感染，切口创面红润，新肉芽组织增生，恢复良好，携带切口引流管及地奥司明片和小麦纤维颗粒药物出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1肠道准备

该患者骶尾部病灶大，深度及宽度均有5 cm，病灶处距离肛周又非常近，术后切口较普通患者更难管理，为避免过早排便对手术切口产生张力及清洁不当造成污染，术前1 d晚饭后开始禁食，饭后1 h口服复方聚乙二醇电解质散137.12 g，排便7次后督促患者饮水直至肠道无粪渣，共排便10次。手术当天早晨6点再次予清洁灌肠，直至观察到排出黄色澄清透明液体为止，期间患者表示理解并配合。

2.1.2床上排尿训练

患者术后补液量大，排尿多，且患者体质量较重，肢体灵活度极差，为避免引起患者切口裂开、积液及并发感染，需禁止患者术后早期频繁下床排尿，故术前对患者进行床上排尿训练，指导患者使用尿壶排尿，纠正患者排尿姿势。通过训练后该患者熟练掌握了侧卧位排尿技巧。

2.1.3皮肤准备

该患者极度肥胖，骶尾部皮肤褶皱堆积，臀沟潮湿深大，毛发极浓密，汗液及油脂分泌较普通患者多，故嘱患者术前一晚临睡时使用肥皂水彻底清洗骶尾部皮肤。在送手术前护士严格备皮，动作轻柔避免皮肤破损，使皮肤清洁且无油脂毛发，降低切口感染风险。

2.1.4心理护理

患者入院时焦虑不安，对疾病治疗失去信心。入院后科室护理组长耐心向患者讲解疾病相关知识，并请心理科医生对患者进行疏导，向患者讲解既往藏毛窦患者治疗的多个成功案例。经过以上措施，患者焦虑不安的情绪得到有效缓解，重新树立了治疗信心，主动要求参与到医护诊疗过程中。

2.2 术后护理

2.2.1卧位与活动

藏毛窦术后过早下床及不正确的活动方式会引起切口裂开和出血，因此制定具体的卧床与活动计划非常重要。术毕，返回病房，使用气垫床防止局部组织长时间受压，禁止患者平卧位，嘱患者24 h内尽量采取俯卧位，72 h内需卧床，卧床时侧卧位与俯卧位交替更换，防止出现压力性损伤，术后3 d可根据自己耐受力下床适当活动。指导并协助患者床上翻身，由俯卧位翻身至侧卧位时，以躯干为纵轴，放松腰臀部，借助双臂推床的力量，使躯干顺势侧卧，可用靠枕支撑背部及下肢，使躯干部肌肉放松，防止无耐力使体位难以支撑[2]。指导患者切勿做引起手术切口张力加大的动作，如更换姿势用力过猛、幅度过大等动作。经过耐心指导及监督，患者未出现因不当张力引起切口裂开及渗血等情况，皮肤完整性良好，未出现院内压力性损伤。

2.2.2伤口加压包扎及换药

患者体形过于肥胖，切口较深，易发生脂肪液化[3]。考虑到压迫切口可以降低切口积液的风险，手术结束返回病房后予患者切口处沙袋压迫，并用腹带加压包扎固定2～3 d，以有效降低切口表面张力，减轻疼痛和肿胀，预防切口渗血、积液。使用过程中严密观察沙袋压迫部位的血液循环情况，每2 h松开腹带1次，同时解除沙袋压迫，促进血液循环。在会阴部将腹带剪一小口，露出阴囊，防止过度挤压会阴，同时不影响排尿。此外，术后密切观察切口，换药过程中及时查看切口有无异味及敷料颜色变化，及是否有切口脂肪液化导致积液并发感染的现象。当患者术后第4天开始排便后，协助患者清洗肛周皮肤后再给予换药，并适当使用银离子藻酸盐敷料，以控制感染及促进切口愈合[4]。患者术后第5天切口肉芽组织逐渐增生，基底渗液逐渐减少，创面无腐肉覆盖，创面红润，未出现脂肪液化、积液滞留现象。

2.2.3引流管护理

研究证实，持续低负压吸引有利于急慢性切口愈合[5]。术后第1天开始采用低负压吸引，每班交接患者切口负压瓶负压状态，确保负压瓶持续低负压及引流通畅。当引流瓶负压消失、引流液浑浊有异味时，及时查看患者切口皮下积液情况，并立即报告医生，给予患者及时清创，留取引流液培养，更换负压瓶，重建负压。同时，采用灭菌透气薄膜固定引流管，并且每班交接查看贴膜有无翘边并及时更换，当患者侧卧时，及时查看患者引流管位置有无改变，避免患者侧卧位时用力不当引起引流管张力过大而造成意外拔管。通过引流管护理，患者引流液通畅，未出现意外拔管。

2.2.4控制饮食及排便时间

术后过早排便容易污染切口，造成感染，且不当的排便姿势加大了切口裂开的风险。术后嘱患者禁食不禁饮，1 d后改清流质，以口服肠内营养粉及静脉输液供给机体营养，术后第3天开始进食半流质饮食，并逐渐过渡为低脂普食。进食普食后予口服缓泻剂聚乙二醇4000散，多食富含纤维素的水果，如香蕉等；嘱患者排便时间尽量控制在10 min内，避免时间过长切口持续处于张力状态；术中留置导尿管，直至无严格体位及活动要求后拔除。本例患者术后第3天拔除导尿管，住院期间无切口裂开及感染发生。

2.2.5疼痛护理

由于该患者肥胖，活动不灵活，单位组织面积内承受的压力更大，加之患者切口部位的特殊性及面积较广，导致术后发生疼痛的可能性较普通患者大。针对这一特点，通过与麻醉师沟通，全方位术前麻醉评估后，患者手术结束后予携带静脉镇痛泵返回病房，并遵医嘱静脉注射帕瑞昔布钠，每12 h 1次，患者疼痛控制在2分。术后第2天予撤除镇痛泵，疼痛评分为4分，当天加用洛芬待因缓释片口服，每次2片，每24 h 2次。患者术后第2天至出院当天疼痛评分控制在3分以下。

2.2.6控制血糖

手术切口作为一种急性创伤，会激发机体应激反应，引发胰岛素拮抗作用增强、胰岛素分泌减少，导致血糖升高。研究建议将创伤后血糖控制在6.67～8.33 mmol/L[6]。本例患者特殊的超体质量体质，为发生胰岛素抵抗高风险患者，又经历了手术刺激，更易导致血糖波动范围较大。研究表明控制血糖波动范围的稳定可有效降低脂肪液化发生的可能[7]。故术后禁食期间每6 h测1次血糖，进食后测三餐后2 h及睡前血糖。术后2天患者血糖波动在6.5～8.2 mmol/L，患者术后第3天开始进食半流质，因自行进食过多，并于餐后加食小蛋糕，导致餐后血糖升至15.0 mmol/L，立即报告医生，予生物合成人胰岛素注射液4 U皮下注射，30 min后复测随机血糖，降至8.0 mmol/L。再次强化患者饮食宣教，告知患者血糖控制的必要性，患者表示理解并配合，之后血糖控制在7.5～8.0 mmol/L，未再发生血糖过高的情况。

2.2.7预防静脉血栓形成

肥胖是静脉血栓栓塞性疾病的独立危险因素之一，肥胖患者内源性凝血系统的活化、纤溶活性的降低、血小板功能的改变及血液流变学异常导致血液高凝状态，从而加重血栓的形成与进展。研究表明，肥胖患者术后发生下肢深静脉血栓的概率远高于非肥胖患者，应结合患者实际情况实施合理的干预措施[8]。因术中要求患者采取俯卧位，术后卧床72 h，尽量减少双下肢体主动与被动活动，体位与活动的限制增加了静脉血栓的风险，患者术后Caprini静脉血栓风险评估高达4分。充分向患者解释静脉血栓形成的相关知识，指导患者多饮水，卧床期间予下肢气压泵治疗，直至下床活动为止；术后第2天遵医嘱予依诺肝素钠注射液0.4 ml皮下注射，每晚1次；定时监测患者血氧饱和度，每班观察肢体血液循环情况。通过落实上述措施，该患者住院期间血氧饱和度95%以上，下肢无肿胀疼痛，出院前肢体彩超提示无异常，未出现静脉血栓栓塞。

2.3 健康宣教及出院指导

藏毛窦复发率较高，且患者带管带药出院，做好健康宣教和出院指导非常重要。出院前护士教会患者切口自我护理的方法，嘱出院后不要剧烈活动，如过度弯腰、久站久坐等，避免增加切口张力，导致切口裂开。若切口敷料出现渗液应及时至门诊就诊换药。教会患者观察负压瓶的有效负压状态及引流液的量，引流液性质改变及时来院就诊，24 h引流液<10 ml时报告医生拔除引流管；教会患者服药的方法、量和频率，提高服药依从性。由于藏毛窦与臀沟毛发及肥胖密切相关，故指导患者保持骶尾部皮肤清洁干燥，切口完全愈合后定期剔除骶尾部毛发，避免局部感染，防止复发，并合理饮食，控制体质量，切口恢复前每周复查。