颈腰综合征的诊断与治疗进展

钟建斌，张凯伦，赵波捷，吴佳达，沈树锋，胡 勇*

1.宁波市第六医院脊柱外科，宁波 315040

2.宁波大学医学院研究生院，宁波 315211

椎管狭窄在解剖学上表现为椎管容积减少和神经卡压，按病理学分类可分为先天性和特发性［1］。前者常因软骨发育不全导致椎弓根长度及间距过短而发生；后者又称为“获得性”椎管狭窄，通常由椎间盘、小关节和黄韧带退行性变导致。椎管狭窄好发于腰椎，其次为颈椎，但胸椎同样可受累，在某些情况下，所有区域可同时受到影响［2］。颈腰综合征（串联性椎管狭窄症，TSS）是指颈椎、胸椎和腰椎之间2个及以上区域发生椎管狭窄，同时或先后出现椎管内神经、血管受压，并产生相应临床症状［3］。由于TSS常发生上下神经元病变，患者临床症状、体征常与影像学表现不符，易造成漏诊与误诊［4］。目前，国内外关于TSS的诊断标准及治疗策略尚未达成一致。如何提高TSS确诊率，哪些区域椎管狭窄需要优先治疗，以及单纯治疗一个区域的椎管狭窄是否能够缓解临床症状等问题目前仍存在争议。本文对近年来国内外TSS的相关研究进行分析，从发生率、临床表现与诊断、治疗方案等方面作如下综述。

1 发生率

随着人口老龄化及诊断技术的发展，既往被认为发生率较低的TSS，其实在临床工作中并不少见。TSS发生率因流行病学研究方法不同而存在较大差异。目前研究认为，TSS的发生率为0.9% ～ 35.8%［5-8］。

在特定人群的队列研究中，Nagata等［5］纳入931例受试者进行全脊柱MRI检查，基于影像学结果，颈椎椎管狭窄症（CSS）发生率为24.7%，腰椎椎管狭窄症（LSS）发生率为30.2%，TSS发生率为11.0%，先天性椎管狭窄患者TSS的发生率较高。在TSS患者中，有症状的CSS和LSS分别占9.8%和18.6%。Park等［6］对460例LSS患者进行全脊柱MRI检查，其中23.9%的患者存在CSS，24.3%的患者存在胸椎椎管狭窄，12.1%的患者存在颈椎、胸椎和腰椎椎管狭窄症（三重狭窄，TRSS）；该研究认为，老年LSS患者发生CSS的风险较高。Yamada等［7］对565例行手术治疗的LSS患者进行随访研究，其中200例（35.8%）被诊断为TSS。Adamova等［9］的研究纳入了78例LSS患者和78名健康志愿者作为对照，MRI检查发现LSS组中84.6%的患者并发神经根型颈椎病，对照组为57.7%；LSS组中16.7%的患者出现CSS，而对照组仅为1.3%；logistic回归分析结果表明，Oswestry功能障碍指数（ODI）＞ 43%的LSS患者是CSS的独立危险因素。

Lee等［8］测量了440例成人骨骼标本，该研究将椎管狭窄定义为椎管矢状径 ＜12 mm，发现95例（22%）标本至少1个节段发生CSS，74例标本（17%）至少1个节段发生LSS；CSS的阳性预测值为25%，LSS的阳性预测值为32%，TSS发生率为0.9% ～ 5.4%。Bajwa等［10］测量了1 072份成人骨骼标本的胸椎和腰椎椎弓根长度和椎管面积，该研究将椎管狭窄定义为椎管面积比平均值少2个标准差，发现57例标本存在LSS，92例标本存在胸椎椎管狭窄，该研究仅在1.4%的标本中发现了TSS，认为LSS与胸椎椎管狭窄之间不存在相关性。

综上，不同研究方法的研究结果与实际临床中的TSS发生率存在一定差异。利用MRI等影像学检查来评估特定人群的TSS发生率具有局限性，尽管TSS可引起相应的临床症状，但并非所有TSS患者均有典型症状。对于未出现临床症状的患者进行全脊柱MRI检查来判断是否存在TSS，在临床实际工作中缺乏可行性。此外，尸体标本研究虽然可以提供大量的解剖学参数，分析不同区域椎管狭窄之间的相关性，但其仅针对骨结构进行测量，未考虑椎间盘、韧带等软组织病变同样是造成椎管狭窄的重要因素。

2 临床表现与诊断

TSS是各类因素导致的椎管内组织遭受刺激或压迫，进而出现一系列临床表现，因不同区域椎管狭窄的严重程度不同，可单独/同时出现上、下运动神经元功能障碍，神经源性跛行和进行性步态障碍等症状［11］。由于TSS的临床表现与肌萎缩性侧索硬化症、甲状腺功能减退、血栓闭塞性脉管炎等疾病具有相似之处，需进行详细的病史询问、全面的体格检查及影像学检查来最大程度避免其漏诊与误诊。

TSS患者主诉症状较多，在询问病史时应注意不同区域症状是否存在重叠掩盖或弱化。如LSS引发的下肢神经症状往往因CSS发生掩盖或钝化。对于存在胸椎椎管狭窄的TSS患者，其临床症状常与LSS相互重合，部分高位胸椎椎管狭窄患者则出现手部敏捷度下降及平衡能力丧失等表现［4］。对于存在认知功能障碍的老年患者，应通过其家属详细询问相关症状进展及严重程度。评估患者排尿、排便等括约肌功能有助于TSS的评估与诊断［12］。在既往史的询问中，须排除吉兰-巴雷综合征、糖尿病、甲状腺功能减退等疾病所引起的周围神经病变对TSS诊断的干扰。

在体格检查中，TSS引起的上、下神经元病变具有相应的临床体征。如CSS常导致上肢腱反射亢进（肱二头肌、桡骨膜、膝腱反射亢进）；病理反射阳性（上肢Hoffman征、Rossolimo征，下肢Babinski征阳性等）；LSS则会导致下肢腱反射减弱或消失、感觉障碍、肌力下降、直腿抬高试验阴性等［1］。但是，同主诉症状一样，TSS患者的临床体征往往也因不同区域狭窄而相互重叠掩盖或弱化。如严重的LSS会减弱上运动神经元损伤的临床体征。Uehara等［13］的研究纳入50例TSS患者，体格检查发现48%的患者出现膝腱反射亢进，28%的患者出现跟腱反射亢进，腱反射亢进患者中仅28%的患者Babinski阳性，该研究认为，LSS会使Babinski阳性率降低。对于存在间歇性跛行的患者，适当的体格检查有助于明确跛行的病因。血管源性跛行具有无法触摸到下肢远端动脉搏动，行走后在站立状态下短暂休息后症状缓解等特征，极少出现下肢无力或肌肉萎缩；TSS引起的神经源性跛行则不影响血管搏动，在躯干屈曲、弯腰时症状改善，易出现下肢无力及肌肉萎缩［14］。

在影像学检查中，X线片虽不能证实椎管狭窄，但其显示的椎弓根长度、两侧椎弓根间距、韧带及关节突情况对于判断是否存在先天性椎管狭窄具有一定帮助。造影后CT检查可更直观地测量椎管前后径和椎管横截面积来判断是否存在椎管狭窄，CT检查显示的骨性结构优于MRI，常用于后纵韧带骨化及黄韧带骨化的诊断及手术方案制订。MRI检查可清晰地显示椎间盘、脊髓、神经根等软组织，常用来评估TSS患者脊髓与神经的压迫程度。1987年，Dagi等［15］根据椎管矢状径长度及硬膜囊形状来制订TSS的影像学诊断标准，该诊断标准虽可说明TSS患者存在脊髓神经受压，但并不能判断椎管狭窄的严重程度。对于椎管狭窄的分级，目前颈椎常采用Kang分级系统［16］评估脊髓形态及信号改变，将CSS分为0 ～ 3级。腰椎则采用Schizas分级系统［17］评估马尾神经束形态，将LSS分为A ～ D级。此外，van Eck等［18］的研究对44名受试者行颈椎和腰椎MRI检查，根据腰椎MRI矢状面形态将LSS分为Ⅰ型（正常）、Ⅱ型（部分狭窄）和Ⅲ型（整体狭窄），并在颈椎MRI中测量Torg-Pavlov比及颈椎椎管宽度，通过Kruskal-Wallis检验发现，腰椎椎管形态为Ⅲ型的受试者颈椎Torg-Pavlov比与Ⅰ型受试者相比，明显更低且颈椎椎管宽度更小，得出腰椎椎管形态与TSS的发生率具有相关性。

其他的诊断性检查包括电生理检查、下肢血管造影等。若临床症状及影像学表现不能确定是否有神经病变，电生理检查可明确诊断。Jannelli等［19］对8例TSS患者进行体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）和肌电图检查，发现大部分TSS患者存在异常，该研究认为，在术前应对所有的TSS患者进行电生理检查。对于不能确定是否存在血管源性跛行的患者，下肢血管造影可帮助诊断。当临床症状、体征及影像学三者相符时才可诊断为TSS。但由于TSS临床表现复杂，目前临床上尚未提出统一的诊断标准。尽管大多数研究［8，13］认为，全脊柱MRI检查是诊断TSS的重要手段，但在日常诊疗中，因费用及医疗资源等因素限制而缺乏可行性。

3 治疗方案

TSS治疗可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗对于轻症患者具有较好的临床疗效，包括急性期休息、口服药物控制疼痛、进行利于躯干稳定的功能锻炼及硬膜囊外注射激素等方式。通过非手术治疗来缓解患者症状，以更好地参加康复功能锻炼来维持肌肉力量、心血管功能及骨骼质量，有益于延缓TSS的病程［4］。TSS手术治疗的目的在于解除脊髓、神经根及血管组织压迫，重建椎体稳定性，恢复脊髓、神经根及血管组织功能来改善临床症状。手术指征［3，20-21］：TSS临床症状、体征和影像学检查相一致；经过2 ～ 3个月规范非手术治疗症状无明显改善；脊髓型颈椎病短期内恶化；进行性加重的神经功能损伤；二便功能障碍。目前TSS手术方案主要分为同期手术、分期手术和单部位手术，不同手术方案的适用范围及临床疗效不尽相同。

3.1 同期手术

当TSS累及区域均出现严重的椎管狭窄症状，且与影像学一致时，从解除压迫及改善症状的角度考虑，可选择同期手术一次性解决TSS患者大部分问题［22］。Singrakhia等［23］的研究对82例TSS患者行同期手术，术后日本骨科学会（JOA）评分、Nurick分级和ODI均较术前明显改善，术后未发生明显并发症。该研究认为，同期手术有助于缓解TSS患者脊髓压迫症状、避免重复麻醉风险、缩短手术时间、避免重复住院、降低住院费用，并可实现快速康复。Krishnan等［24］的研究纳入行同期手术的53例TSS患者，术后JOA评分和ODI均较术前明显改善。但该研究同时提出，对于超过60岁的老年TSS患者，因其手术耐受能力差、术后并发症多而不推荐同期手术。刘学鹏等［20］对15例TSS患者行同期手术，认为同期手术具有改善TSS患者生活质量、降低住院费用、缩短住院时间及减轻心理负担等优势。Hu等［12］的研究则认为，TSS患者手术时应考虑狭窄的类型，同期手术适用于相邻区域狭窄的患者，其他患者应考虑分期手术。笔者认为，同期手术虽有特定优势，但可能只适用于年轻、健壮且身体耐受能力较高的患者。此外，同期手术与患者的个人意愿、身体状况、生活质量的期望度及家庭收入水平密切相关，也对医疗条件提出了更高的要求。因此，同期手术可能并非适合大部分TSS患者。

3.2 分期手术

分期手术似乎是治疗TSS合理且安全的方案，当狭窄症状最严重的责任区域通过初次减压手术后，再对另一狭窄区域进行根治性手术来彻底解除临床症状［2，25］。当症状难以分清主次时，如何优先选择减压区域是临床工作中值得关注的问题。Li等［26］根据TSS患者的首发症状、体格检查及影像学表现来确定分期手术的优先顺序。该研究回顾性分析了222例在15年内优先接受颈椎或腰椎减压的患者，术后LSS手术翻修率（23%）远低于CSS的手术翻修率（58%）；进而认为TSS需优先行颈椎减压手术。Luo等［11］的研究同样提出优先行颈椎减压术可显著降低二期腰椎减压手术的需要。相反，若一期先行腰椎减压手术，与CSS相关的临床症状会在短期内急剧恶化。因此，TSS患者先治疗CSS更为合适。Felbaum等［27］的研究同样得出优先行颈椎减压可显著降低二期腰椎减压手术的需要。而表现LSS症状的患者，优先行颈椎减压较先行腰椎减压可获得更好的临床疗效。此外，张涛等［28］也认为优先行颈椎减压能明显改善患者相关功能障碍和LSS症状，避免一期手术引起的不必要手术创伤。同大部分研究观点相似，笔者认为，当TSS症状难分主次时，TSS分期手术中需优先行颈椎减压手术；若在分期手术中先行腰椎减压手术，术前应仔细评估CSS的严重程度，因为部分TSS患者不表现出CSS症状，但延误CSS治疗所引起的后果往往是灾难性的。

3.3 同期手术或分期手术选择

同期手术与分期手术的最终目的均是缓解TSS患者的临床症状，提高其生活质量，选择同期手术还是分期手术受多种影响因素。目前的研究［29-31］认为，TSS患者的年龄、症状严重程度、对长时间手术及麻醉药物的耐受能力、是否合并糖尿病等合并症及微创技术的有效应用是决定行同期手术还是分期手术的主要因素。Eskander等［32］回顾性分析了43例行同期/分期手术治疗的TSS患者资料，发现超过68岁的患者行同期手术，发生术后并发症的风险明显增加，得出年龄超过68岁、术中出血量超过400 mL、手术时间超过150 min应考虑行分期手术的结论。在同期手术或分期手术中，合理运用内窥镜技术、CT三维导航技术及显微镜技术等对椎管进行有效减压，可减少对椎体周围组织的损伤，进而降低并发症发生率［33-34］。此外，2种手术方式术后临床疗效同样是临床医师需要关注的问题。研究［11，31-32］表明，同期手术和分期手术均可有效改善TSS的临床症状。雷涛等［35］的研究纳入127例TSS患者，其中86例一期行颈椎手术，28例一期行腰椎手术，13例行同期手术，结果显示，同期或分期手术治疗TSS均能获得满意的临床疗效，同期手术不增加手术时间、出血量，可减少住院时间，但并发症稍高，提示同期手术须严格掌握适应证。

3.4 单部位手术

部分学者提出单部位手术治疗TSS，即仅对出现主要症状的狭窄区域行手术治疗，对次要狭窄区域行非手术治疗。Alvin等［36］的研究纳入了84例TSS患者，发现单独颈椎减压能显著改善TSS患者的颈部神经压迫症状，但不能改善其腰部症状；单独行腰椎减压则不能改善腰部神经压迫症状和患者生活质量。但也有研究持不同观点，Pennington等［37］对803例TSS患者的随访研究显示，19.6%患者仅行腰椎减压手术，14.1%患者行颈椎和腰椎减压手术，66.4%患者行非手术治疗，所有患者治疗后均获得良好临床疗效，认为单独行腰椎减压手术可改善TSS患者临床症状且不会对生活质量产生不利影响。笔者认为，应根据不同区域的狭窄程度及临床症状来评估单部位手术的可行性。在单部位手术中行颈椎减压似乎是安全的，这也是分期手术的主要治疗方案；单独行腰椎减压可能仅适用于仅表现LSS症状且脊髓压迫症状较轻的TSS患者，但选择此方案治疗TSS的临床疗效需进一步研究。

4 结语和展望

由于TSS患者不同区域狭窄症状与体征相互重叠掩盖，临床上漏诊及误诊率较高。对于出现椎管狭窄症状的患者应考虑是否存在TSS，详细的病史询问、全面的体格检查及影像学评估是确诊TSS的必要条件。TSS患者的治疗方案应根据患者的临床症状及狭窄程度综合制订。在手术治疗中，行同期手术应严格把握手术适应证，充分考虑患者的年龄、症状严重程度、对手术的耐受能力、医疗技术水平等因素。分期手术是目前治疗TSS的经典方案，在临床症状难分主次时，应优先解除引起脊髓压迫的CSS或胸椎椎管狭窄，这将提高分期手术的安全性及有效性，通过观察术后LSS的症状变化可减少不必要的二期手术。单部位手术的临床疗效目前研究较少，仍需进一步行大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究评估其疗效及安全性。此外，随着脊柱微创技术的不断发展，如何通过微创手术来精细化治疗TSS也许是将来的研究热点。