基于重复性事故隐患的研究与思考

王强国，潘乐乐

（青岛地铁集团有限公司运营分公司，山东青岛 266000）

1 研究背景

1.1 行政法规的要求

近年来，中共中央、国务院以及山东省政府高度重视双重预防体系建设工作，多次作出重要指示，先后出台《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》 《国务院安委办关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》 《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查治理管理办法》（交运规[2019]7 号）和《山东省安全生产风险管控办法》（省政府令第331号），要求生产经营单位建立健全双重预防体系工作制度，并将双重预防体系工作纳入年度安全工作计划并组织实施，确保工作得到有效落实。

1.2 公司发展的需要

双重预防体系是公司落实安全生产主体责任的主要抓手，是重点解决当前安全生产方面存在“认不清”“想不到”“管不好”等突出问题的有效途径。严格遵守系统安全管控优先秩序，做好风险管控；坚持重心下移，全过程排查生产事故隐患，通过构建隐患排查治理和闭环管理流程，防范因风险管控不到位变成事故隐患、隐患未及时发现和治理演变成事故。

结合国务院安委会部署全国安全生产专项整治3 年行动和全国安全生产月“落实安全责任、推动安全发展”主题，要求企业强化落实安全生产主体责任，深入排查安全事故隐患，扎实推进问题整改，坚决遏制重特大事故发生。在此目标引领下，各级政府部门坚持关口前移、重心下移，采取“四不两直”的方式开展安全生产执法检查，并在各类考核中实行安全生产“一票否决”。各公司企业也组织召开事故隐患排查治理专题会，要求各部门建立全面隐患排查与专项治理相结合、整改闭环与回头验证相结合、分级检查与重点督办相结合的隐患排查治理体系；要求各部门深入查找安全管理的短板和薄弱环节，剖析重复隐患发生的原因，提高隐患排查治理实效，下大力气解决“隐患重复发生”这个突出问题。

2 重复性隐患产生的原因

重复性隐患的表现形式很多，产生的原因也较为复杂，既有主观原因，也有客观原因；既受人的生理特征影响，又受隐患排查治理不到位和安全培训不深入等因素的影响。

2.1 重复性违章行为源于员工的违章心理

人的行为是内在心理的反映，违章行为源于违章的心理。根据安全行为科学理论，人的安全行为是复杂和动态的，具有多样性、计划性、目的性、可塑性，并受安全意识水平调节，受思维、情感、知识、意志等心理活动的支配。习惯性违章是一种不安全行为，受事故心理支配。

（1）麻痹侥幸心理。麻痹侥幸心理是许多违章人员在作业前的一种普遍心态，有这种心态的人，不是不懂安全操作规程，也不是缺乏安全知识，而是“明知故犯”。在他们看来“违章不一定出事，出事不一定伤人，伤人不一定伤己”。于是在麻痹侥幸心理的驱使下铤而走险，无视警告，不按操作规程办事，一次二次侥幸成功便形成了习惯，长期不纠正直接导致隐患重复发生。例如，员工在噪声作业环境中长时间未佩戴耳塞工作，会渐渐对噪声危害产生麻痹思想，在无人监管的情况下则不再佩戴耳塞，殊不知这种作业方式会产生听力损伤的风险。

（2）懒惰图省事心理。也可称为“节能心理”，它是指违章人员在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能凑合就凑合的一种心理状态。有些员工工作时怕麻烦，图省事，操作时故意简化作业流程，这种“图省事”作业行为在夜间以及高温寒冷天气下较为突出。表面上这种工作方式“省时”“省力”“麻烦少”，但往往因作业流程卡控不到位导致发生安全生产事故事件。例如，在车辆段运用库夜间进行电客车故障处理时，检修人员未按照作业流程进行请点登记，也未在电客车两端悬挂禁动牌进行安全提醒，如果库区停送电人员在未知晓的情况下对该股道进行送电将造成人身伤害和设备损坏的风险。

（3）冒险无畏心理。在检修作业过程中，有些作业人员不针对现场实际情况采取必要的安全措施，自认技术好，经验丰富，经常这么干也没出过什么大事，盲目冒险操作。例如，检修人员在电客车顶部从事空调检修作业时习惯了不佩戴安全带的作业方式，殊不知这种作业方式存在极大的高处坠落风险。

（4）无知马虎心理。部分新入职员工对安全操作规程不了解，对作业程序不清楚，对现场作业风险知之甚少，过去怎么做的现在还怎么做，别人怎么做的自己也怎么做，认识不到自己的某些习惯性操作就是违章操作。同时在工作中粗枝大叶，马马虎虎，没有养成严谨认真负责的工作态度。例如，一些员工戴手套操作高速旋转的机械设备，殊不知这种作业方式存在手套被旋转部件卷入的安全风险。

2.2 重复性隐患源于排查治理不到位

（1）事故隐患排查浮于表面流于形式。主要体现在：①在开展隐患排查时存在被动应付现象，对一些身边的隐患熟视无睹，导致一些不符合规程的操作行为成为常态；②在检查时过度关注基础台账类隐患，缺乏对现场作业流程、作业行为和设备设施状态的检查指导，导致现场部分安全隐患长期存在；③现场检查深度和广度不足，存在不严格、不细致、不彻底现象，不能将易造成事故以及重复发生的事故隐患及时发现。

（2）事故隐患整改治理不彻底。主要体现在：①针对安全检查发现的事故隐患只进行“点对点”的表面整改，而不是“点对面”的辐射，没有及时触类旁通、举一反三地进行彻底整改，导致同类安全隐患长期存在；②当事故隐患整改涉及多个专业时，由于接口关系不清，责任划分不明，造成各专业相互之间推诿扯皮，最终导致隐患治理不彻底。

2.3 重复性隐患源于安全培训不深入

在日常安全培训中，重复性隐患产生的原因包括：①存在安全培训教育重视不够现象，主要表现在对新员工、转岗和复工人员开展安全培训时，只是简单留存培训签到和试卷，没有严格按照相关要求开展培训；②培训内容针对性不强，缺乏实效性，没有针对不同岗位和对象按需设计；③安全培训方式单一，多数培训采用理论灌输，培训规章从头讲到尾，缺乏互相之间交流和互动；④培训教育课时不够，培训内容不足，特别是新员工班组级安全培训中普遍存在基础薄弱、标准较低等问题。目前大多数安全培训只是“走形”而非“走心”，这为后期员工重复违章作业埋下隐患。

2.4 重复性隐患受客观环境因素影响

在实际工作中，由于外界条件的影响或限制也能诱发职工违章行为。作业人员在使用工器具时，人机界面设计不合理，不能满足安全、高效要求，是引发人员违章操作的一个重要原因。例如，个别企业生产的安全帽，不具备透气功能，在炎热的气候下，员工佩带此类安全帽在露天作业时容易出现中暑现象。同样，作业环境不良、生产组织管理不到位等也是导致重复性隐患多发的主要原因，这里不再详述。

3 重复性隐患的危害

3.1 风险警惕性丧失

现场隐患长期存在，作业人员可能会习以为常、熟视无睹，并对其安全风险彻底丧失警惕性。这种“熟视无睹”的思想意识形成后，无论把各种规章制度讲得再惊天动地，把各种安全标准细化得再详细，作业人员也会充耳不闻。“熟视无睹”现象是安全生产的一大隐患，如不能及时发现和治理，必将酿成大祸。

3.2 员工效仿性增多

部分违章行为不是违章者自己“发明的”，而是从一些老员工身上“学”“传”下来的。当看到一些老员工违章作业既省时省力方便，又没出事故，也会盲目效仿。

3.3 治理成本增加

隐患重复出现，公司就会反复投入大量的人力、物力、财力组织整改，这不但增加了隐患治理的成本，还会造成大量的资源浪费。重复性的隐患大大降低了公司隐患排查治理实效，这些重复性隐患随时都有可能对公司及员工造成伤害。

4 重复性隐患防范对策

4.1 坚持以人为本，协同联动换位思考

（1）坚持以人为本，持续关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，逐步引导员工养成良好工作习惯。主要措施包括：①管理岗应密切关注班组成员的身心健康，保证每个人都以充沛的体力和振作的精神投入工作，倘若发现健康状况不良、疲倦或带着烦恼和心事上岗的员工，应予以教育、帮助或调换临时性工作，必要时可暂停其工作；②要注重抓“小”防“大”，要善于从细微之处发现问题，把工作做在前面，要通过抓小事找准薄弱环节，找出规章制度方面的漏洞，找到事故案件的苗头，及时堵塞消除隐患，确保安全工作万无一失；③要切实把安全制度建设和落实当成一件大事来抓，通过落实安全制度来规范人的行为、约束人的思想，达到克服思想惰性、强化安全意识的目的。

（2）坚持协同联动，持续推进管业务必须管安全原则，落实全员安全生产责任制。在日常工作中一提到安全工作，一些人总认为那是领导和安全员的事，与自己无关或关系不大。这是一种错误认识，形成这种认识的根源在于没有认识到安全工作的重要性，存在这种思想的员工主观上产生麻痹思想，对生产安全心不在焉，能应付则应付、能走“捷径”则走“捷径”，这为事故发生埋下了隐患。实际上，安全管理仅仅依靠领导和安全员是远远不够的，生产作业现场人多、设备多、危险源多，不可能派专人“关照”每位员工，需要各专业部门的协调联动、密切配合、共同坚守安全红线和底线，同事相互之间的一句善意提醒，就有可能规避一起人身伤害。

（3）坚持换位思考，安全管理不能“以考代管”，要做到严、细、松相结合。所谓严，就是要严格检查当黑脸包公，对事故责任者严肃处理，不能和稀泥和当老好人，做到处理一个教育一片，突出和强化安全管理的权威性。同时还要讲究原则，有依有据，决不能避重就轻。所谓细，就是要注重从细节入手，不忽视生产现场每一个细微环节，不放过规章制度每一个细小的漏洞，不留下作业场所任何一个死角。要带着“显微镜”深入一线检查隐患，运用“放大镜”及时进行隐患整改。所谓松，不是疏于管理和得过且过，而是要人性化管理，通过安全教育和培训使员工彻底认识到违章作业带来人身伤害，让员工在思想意识上切身感受安全管理的严肃性、必要性和重要性。

4.2 完善隐患排查体系，提高隐患治理实效

为完善安全检查体系，从根本上消除事故隐患，组织推进安全检查“六化”建设（图1），即优化检查计划、细化检查标准、固化检查记录、强化检查通报、深化检查整改、量化检查考核。

图1 安全检查“六化”建设

（1）优化检查计划。每月28 日之前制定安全检查计划，根据“同类合并、严控总量”原则，对车辆段、停车场、车站、工班等全部场所开展全覆盖式安全检查。在检查形式上增加视频抽查、对抗检查、夜间检查、“回头看”复查等形式，每种类型检查频次为每月每条线路1 次；在检查内容上增加“委外、施工、后勤、设备”等检查项目，包含特种设备和特殊作业；在检查场所上要按照“网格化”清单要求，每月检查应覆盖所有生产运作部门，针对薄弱环节要提高检查频次。

（2）细化检查标准。编制安全“网格化”检查标准，形成纵坐标为疫情防控、双控体系、安全培训、特种设备、有限空间等12 个基础模块120 个排查项点，横坐标覆盖202 个场所（涵盖委外驻点24 个）的“网格化”安全检查清单。每月检查时，检查人员根据检查清单内容进行动态补充、完善、细化，确保检查标准清晰、可执行。

（3）固化检查记录。检查人员应留好检查照片和影音资料，将发现的问题及时记录在《安全检查/隐患排查记录表》内，检查问题要描述清楚、切中要害，整改日期要合理，整改措施要全面具体且有针对性；检查后1 个工作日内输出《一般隐患排查登记表》（电子版），同时检查人员应及时跟进问题整改情况，并将检查记录闭环销号后归档。

（4）强化检查通报。安全检查后编制安全检查通报，通报要深入分析突出问题的内在原因，找出是管理制度缺陷还是人员自身问题，是现场作业不规范还是监管缺失，是培训有差距还是绩效考核不严，对症施策才能从根本上解决问题。

（5）深化检查整改。一般隐患按照“三定”“四不推”原则和重大隐患按照“六落实”要求进行整改（图2）。每月对安全检查问题进行分类汇总，并通过“雷达图”形式对重复、突出隐患重点进行分析；同时针对分析情况再次优化下月安全检查计划，确保安全检查计划有依据、有重点、全覆盖。

图2 事故隐患整改原则

（6）量化检查考核。安全检查主要以指导、帮扶、纠正为主，安全绩效考核项点务必核实清楚、有依有据。各检查人员针对检查过程中发现的弄虚作假行为、现场违章作业行为、重复性隐患问题、多次强调仍不整改的问题要按上限考核，同时也要坚决杜绝安全绩效考核简单、粗暴、一刀切现象，在规章制度外的隐患第一次进行提醒和指导，实质性问题以及多次重复问题严格落实管理追因并追究管理责任。

4.3 强化班组安全管理，筑牢重复性隐患防线

班组是消除重复性隐患的主要阵地。据统计，绝大多数的安全事故都发生在一线班组，而事故的直接原因均是违章指挥、违章作业或安全隐患没有被及时发现和消除。因此，防止人的不安全行为和消除物的不安全状态必须从一线班组开始抓起。

（1）完善班组三类人员的安全教育培训。三类人员是指工班长、特种作业人员和新入职员工。工班长既是指挥组织生产的一把手，又是带领执行规章制度、保障安全生产的直接落实者，工班长敢于抓习惯性违章，就能带动一批人，管好一个班。特种作业人员处在关键岗位，随时有危及自身和他人安全的可能。新入职员工安全意识较差、好奇心较强，很容易发生违规行为。因此，抓好以上三类人员的培训可显著降低事故隐患。

（2）强化班组人员管理，建立互联互保机制。班组内至少2 人结成互联互保对子，以能力互补和性格互补为原则，并落实“四个互相”，做到隐患早发现、早治理。能力互补是指如师傅与徒弟、技术水平高的与技术水平低的、经验丰富的和无经验等组合搭配；性格互补是指如粗心人与细心人、胆大人与胆小人、鲁莽人与谨慎人等组合搭配。通过互联互保机制可实现：①互相进行安全提醒，发现对方有不安全行为或可能发生意外情况时，要立即提醒纠正，工作中要保持互相呼唤应答；②互相进行安全照顾，工作中要根据工作任务合理分工，互相关爱；③互相进行安全监督，工作中要互相检查，严格执行安全标准，严格执行作业流程，严守工作纪律；④相互进行安全保证，保证对方生产作业安全，不发生任何人身伤害事故。

（3）开展班组危险作业卡控，推进安全“两反复”管理。由于安全制度、规程中的要求大多篇幅大、理论性强，员工很难理解和掌握，各班组应结合作业关键项点和安全禁令（图3），把管理制度、操作规程的核心内容用口语化、清单化等形式进行提炼和归纳，员工容易掌握且不易忘记。同时通过班前会、交接班会形式进行反复提醒，反复强调，达到在作业执行中不走样。

图3 检修作业十大安全禁令

5 结束语

安全隐患、习惯性违章等重复性隐患不是一日一时形成的，也不是一朝一夕就能杜绝的。为降低重复性隐患发生概率，各部门要夯实安全管理工作基础，落实安全管理者第一责任，培养员工良好的作业习惯；各车间要优化的隐患排查治理体系，现场管理要踏踏实实，严格落实各项安全管理要求，隐患排查要步步深入不走形式，隐患治理要深入分析内部原因，充分吸取事故事件教训；各安全管理人员检查工作时要扑下身子，让每一个隐患得到认真整改，让安全工作标准、规范；全体员工要善于触类旁通、举一反三，消除各项工作中存在的同类事故隐患，把导致事故的“根子”彻底拔掉。